胆道疾病(一) 第一讲 主讲教师：杜开南

胆石症与胆管炎 [解剖生理概要] [病因和病理] [临床表现] [诊断] [治疗]

一、目的要求 1.熟悉胆石症、胆管炎的临床表现; 掌握其诊断要点； 2.了解胆石症、胆道炎症的病因、病理。 二、重点与难点 重点：胆道感染和胆石病的诊断。 难点：胆道感染和胆石病的治疗。

[解剖生理概要] 肝胆 、胃 、十二指肠解剖图

胆 道 系 统 肝内胆道 肝外胆道 奥狄氏括约肌 胆小管 胆管 左、右肝管 肝总管 胆总管 胆囊管 胰 管 十二指肠乳头

[解剖生理概要] 胆道、十二指肠和胰腺前面观

[病因和病理] (一)病因 1.胆汁淤滞：是形成结石的基础。 2.胆汁成分改变：动物食物或饮食结构发生改变。胆固醇↑或胆盐、卵磷脂↓ 3.胆道感染： 胆汁中胆红素为葡萄糖醛酸胆红素，即结合胆红素 。 大肠杆菌分泌葡萄糖醛酸酶使胆红素游离与钙结合沉淀。

[病因和病理] (二)结石类型 1.胆固醇结石 2.胆色素结石 3.混合性结石 (三)分类 1.胆总管结石 11% 1.胆总管结石 11% 2.肝内胆管结石 36.2%， 3.胆囊结石 52.8%

(四)病理 梗阻 结石 感染 胆胰同源 引起胆道、肝脏、胰腺等感染。

[临床表现] 不同部位的结石，其表现相差较大。 典型表现：夏柯氏(Charcot)三联征。 (一)胆总管结石 症状 1.腹痛：约80%的病人有右上腹或剑突性阵发性疼痛，向右肩背部放射。 2.寒战、高热。 3.黄疸 约1/2的病人出现。 4.体征：右上腹压痛。 典型表现：夏柯氏(Charcot)三联征。

(二)肝内胆管结石 临床表现不典型。 1.右上腹隐痛或胀痛向背部放射。 2.发热 3.右上腹压痛，肝肿大，肝区扣击痛。

(三)胆囊结石 1.隐性结石 多数病人无症状。 2.类似“胃病”或脂源性消化不良 3.急性胆囊炎 以急性腹痛就诊。

胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，多在体检、手术或尸检或时偶然发现，故实际发病率较临床为高。

既往有无类似病史 [诊断] (一)病史 (二)辅助检查 1.B超 首选 2.X线检查 3.CT 4.磁共振(MRCP)

76岁老汉有60年结石病史 摘出千块胆结wps

[治疗] 以手术治疗为主 (一)非手术治疗 1.半坐卧位; 2.禁饮禁食； 3.输液； 4.抗生素； 5.病情观察； 6.中医治疗。 (二)手术治疗

胆囊炎 [解剖生理概要] [病因和病理] [临床表现] [诊断] [治疗]

[病因和病理] 病因:1.胆汁淤滞； 2.细菌感染。 病理:1.单纯性胆囊炎 2.化脓性胆囊炎 3.坏疽性胆囊炎 4.胆囊穿孔 胆汁性腹膜炎 (一)急性胆囊炎 病因:1.胆汁淤滞； 2.细菌感染。 病理:1.单纯性胆囊炎 2.化脓性胆囊炎 3.坏疽性胆囊炎 4.胆囊穿孔 胆汁性腹膜炎

[病因和病理] (二)慢性胆囊炎 病因: 1.由急性胆囊炎治疗不及时、治疗不彻底或治疗不当转变而来； 2.结石。 病理: 1.胆囊积液或积脓 结石嵌顿 2.胆囊壁增厚 3.胆囊壁萎缩 [病因和病理]

[临床表现] 4F征: 女性Female； 40岁Forty； 肥胖Fat； 多次妊娠 Fetation (一)急性胆囊炎 多在进食油腻饮食后于夜间发病。 4F征: 女性Female； 40岁Forty； 肥胖Fat； 多次妊娠 Fetation

1.腹痛:右上腹持续性疼痛伴阵发性加重，向右肩背部放射。常伴恶心、呕吐。 2.畏战、发热 3.黄疸 少见。 不同部位的结石，其表现相差较大。 [临床表现] (一)急性胆囊炎 症状: 1.腹痛:右上腹持续性疼痛伴阵发性加重，向右肩背部放射。常伴恶心、呕吐。 2.畏战、发热 3.黄疸 少见。 体征:右上腹明显压痛、反跳痛、肌紧张，墨非氏征阳性，可扪及肿大的胆囊。

墨非氏征                                           

(二)慢性胆囊炎 1.隐性胆囊炎 多数病人无症状。 2.类似“胃病”或脂源性消化不良 3.胆囊炎急性发作 以急性腹痛就诊。

[诊断] (一)病史 (二)辅助检查 1.B超 首选 2.CT 3.磁共振(MRCP)

[治疗] 以手术治疗为主 (一)非手术治疗 (二)手术治疗 1.半坐卧位; 2.禁饮禁食,必要是胃肠减压; 3.输液； 4.抗生素； [治疗] 以手术治疗为主 (一)非手术治疗 1.半坐卧位; 2.禁饮禁食,必要是胃肠减压; 3.输液； 4.抗生素； 5.解痉止痛; 6.病情观察； 7.中医治疗。 (二)手术治疗 1.胆囊切除术 2.胆囊造瘘

思考题 1.胆道结石和胆道感染如何诊断？ 2.简述急性胆囊炎的非手术治疗？ 预习： 急性化脓梗阻性胆管炎 胰腺炎

第二讲 胆道疾病(二) 主讲教师：张建平

急性梗阻性化脓性胆管炎 (AOSC) [解剖生理概要] [病因和病理] [临床表现] [诊断] [治疗]

一、目的要求 1.熟悉急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。 2.熟悉胰腺炎病因、病理、临床表现，诊断和治疗 二、重点与难点 重点：急性梗阻性化脓性胆管炎和急性胰腺炎诊断。 难点：急性梗阻性化脓性胆管炎和急性胰腺炎的治疗。

[概况] 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是 急性胆管炎发展至完全性梗阻并化脓性 细菌感染,为急性胆管炎的严重阶段,又 称为急性重症胆管炎(ACST)。

[病因和病理] (一)病因 1.胆道梗阻 在我国常见的原因依次是结石、寄生虫感染(蛔虫、中华分支睾吸虫)、纤维性狭窄。 2.胆道感染 胆管高压 (二)病理 胆道梗阻 细菌及其毒素即可反流入血 感染性休克 多器官功能衰竭等一系列严重并发症。

1.胆管结石（76%～88.5%）， 2.胆道蛔虫（22.6%～26.6%）和 3.胆管狭窄（8.7%～11.0%）。 4.胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎， 胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。

[临床表现] (一)症状 典型表现 雷 诺 氏 (Reynolds) 五联征 1.腹痛 2.寒战、高热 3.黄疸 4.精神症状 5.血压下降

[临床表现] (二)体征 右上腹压痛，可扪及肝脏、有压痛或扣击痛。 (三)实验室检查 1.血常规 2.肝功能

[诊断] [治疗] (一)病史 胆道疾病史,结合临床表现 (二)辅助检查 1.B超 首选 2.X线检查 3.CT 4.磁共振(MRCP) (一)病史 胆道疾病史,结合临床表现 (二)辅助检查 1.B超 首选 2.X线检查 3.CT 4.磁共振(MRCP) [治疗] 及早手术切开减压

急性胰腺炎 [解剖生理概要] [概况] [病因和病理] [临床表现] [诊断] [治疗]

[解剖生理概要]

[概况] 按病情轻重可分为： 急性胰腺炎是胰酶对胰腺和周围组织自身消化 所引起的急性炎症。 轻症急性胰腺炎（MAP）：预后较好 重症急性胰腺炎（SAP）：病死率高 关键：有无器官功能障碍或局部并发症

[病因和病理] 胆道结石、胆囊炎、胆管炎、 胆道蛔虫症等。 (一)病因 1.胆道疾患：胆汁反流，激活胰酶发生自身消化。 2.暴饮暴食：酒精刺激引起奥狄氏栝约肌痉挛；胰酶大量分泌。 3.其它 如精神因素，创伤，感染等。 (二)病理 1.急性水肿性胰腺炎 2.急性出血坏死性胰腺炎

[临床表现] (一)症状 1.腹痛：上腹部呈束带状，持续性剧烈疼痛，向左、右肩背部放射；多有诱因。 2.腹胀：出现早而严重。 3.恶心、呕吐：发作早、呕吐剧烈而频繁。吐后疼痛不缓解。 4.休克：多见于重型。

(二)体征 体征一般较轻，与临床表现不符合。 [临床表现] (二)体征 体征一般较轻，与临床表现不符合。 1.水肿性：上、中腹部轻压痛。 2.出血坏死性： 明显压痛、反跳痛、肌紧张； 移动性浊音、肠鸣音减弱或消失； 腰背部皮肤可有青紫色斑（Grey-Turner 征）脐周皮肤青紫色斑Cullen征）

左腰部Grey Turner征 脐周皮肤Cullen征

（Grey Turner征）

[诊断] (一)病史 (二)实验室检查 血清淀粉酶：＞500U/dl 尿淀粉酶：＞300U/dl 血清钙：＜2.0mmol/L 预示病情严重 血糖：可能提示胰岛破坏 与病变严重度不成正比

(三)影像学检查 1.B超 为首选检查，常可显示胰腺弥漫性 肿大和胰周液体积聚。并有助于判断有无胆 道疾病。 2.CT 助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度。 (四)腹腔穿刺 适用于有腹膜炎体征而诊断困难者

[治疗] 以非手术治疗为主 (一)非手术治疗 1.半坐卧位; 2.禁饮禁食； 3.胃肠减压； 4.输液:纠正体液失衡和微循环障碍; 营养支持 [治疗] 以非手术治疗为主 (一)非手术治疗 1.半坐卧位; 2.禁饮禁食； 3.胃肠减压； 4.输液:纠正体液失衡和微循环障碍; 营养支持 5.抑制胰液分泌 5F-尿嘧啶 甲氰米胍 654-2 6.抗生素:防治感染 7.镇痛解痉; 8.病情观察；

(二)手术治疗 剖腹探查、病灶清除、腹腔冲洗引流术。 处理胆道病变 胆道紧急减压引流 清除坏死组织及渗出液 掌握手术指征 胆源性胰腺炎以手术治疗为主;非胆源性胰腺炎必要时可考虑手术。 剖腹探查、病灶清除、腹腔冲洗引流术。 处理胆道病变 胆道紧急减压引流 清除坏死组织及渗出液

临床病例 男，30岁，酗酒后突起上腹剧痛，伴恶心、呕吐，腹胀。体查：皮肤巩膜无黄染，上腹有中度压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱。血清淀粉酶1000ü(Somogyi法)，腹透见横结肠痉挛，邻近的结肠胀气。该病人下列哪个疾病的可能性大？ A. 胃肠穿孔 B. 胆囊炎 C. 急性胰腺炎 D. 冠心病心肌梗塞 E. 肠梗阻

男，29岁，平素健康，今晨家人发现患 者死于床上。急救医生检查发现患者腰部有灰紫色斑，脐周皮肤青紫。该患者最可能的死因为： A.心肌梗塞 B.心律失常 C.脑溢血 D.急性坏死型胰腺炎 E.腹主动脉瘤破裂

女，43岁，肥胖，1月前体检B超发现胆囊多发性结石，2天前餐后4小时突然上腹部阵发性疼痛， 1天前开始转为持续性疼痛，伴恶心呕吐发热，血淀粉酶800ü（Somogyi法）， CT显示胆总管下段有一0.8×0.6cm结石，胰腺弥漫增大，其轮廓及与周围边界模糊不清。该病人最关键的处理是： A. 外科手术 B. 肾上腺糖皮质激素 C. 阿托品 D. 内镜下Oddi括约肌切开术 E. 腹膜透析

病历摘要： 女性，46岁，反复发作右上腹痛6年。 于6年前开始，自觉无任何诱因地出现右上腹隐痛，常因进食油腻饮食而加重，疼痛向右肩背部放射。当地医院嘱服消炎利胆片，症状略有缓解。食欲尚可，二便未见异常。 既往：体检发现胆囊结石4年。 查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg,自动体位,浅表淋巴结未触及，皮肤粘膜无黄染。心肺检查未见异常。腹部平坦，软，Murphy征(+)，肝脾肋下未触及。 B超提示：胆囊壁增厚欠光滑，腔内有多发小强光团。

[答题要点] [鉴别诊断] 慢性胆囊炎、胆囊结石 [诊断依据] (1)中年女性，反复发作右上腹痛6年，与进食油腻饮食有关。 [诊断] 慢性胆囊炎、胆囊结石 [诊断依据] (1)中年女性，反复发作右上腹痛6年，与进食油腻饮食有关。 (2)Murphy征(+)。 (3)B超提示：胆囊壁增厚欠光滑，腔内有多发小结石。 [鉴别诊断] (1)胆管结石。 (2)胆囊癌。 (3)胆囊息肉。 (4)消化性溃疡

[进一步检查] 1.血清转氨酶、胆红素测定。 2.影像学检查：CT、MRCP或口服胆囊造影。 [治疗原则] 1.保守治疗，严密观察病情变化。 2.胆囊切除术（开腹切除或经腹腔镜切除）。

病历摘要 女性，42岁，阵发性右上腹痛3天。 3天前，庆祝生日晚宴后，出现右上腹部疼痛，阵发性加剧，疼痛向右肩背部放射。继而出现发热，伴恶心、呕吐胃内容物。无呕血、黑便。发病以来，二便正常。 既往体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。 查体：T38.6℃，P112次/分，R24次/分，BP110/70mmHg,急性面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺检查未见异常，腹稍胀，未见胃肠型和蠕动波。右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张，Murphy征(+)。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。 实验室检查； Hb126g/L,WBCl5.6×109/L. B超提示：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。肝胰脾肾未见异常。

[答题要点] [鉴别诊断] (1)胆管结石、胆管炎。 (2)急性胰腺炎。 (3)消化性溃疡 [诊断] 局限性腹膜炎 急性胆囊炎 胆囊结石 [诊断依据] (1)中年女性，进食油腻饮食后发病。 (2)右上腹部疼痛，阵发性加剧，疼痛向右肩背部放射。 Murphy征(+)。 (3)右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张，Murphy征(+)。 (4)胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。

[进一步检查] 1.血淀粉酶检查。 2.重复胆囊B超。 3. 必要时腹部CT。 [治疗原则] 1.非手术治疗：禁食、胃肠减压、抗炎、对症治疗。 2.开腹探查，行胆囊切除术。

ALT是谷丙转氨酶. 是谷草转氨酶. 病历摘要： 女性，46岁。3天前右上腹持续性疼痛，阵发性加 剧，伴寒颤、高热、恶心、呕吐。既往身体健康。 体格检查：T39℃，P120次/分，R20次/分，BP 80/60mmHg。神志不清，谵妄，双瞳孔等圆等大，光反 射敏感。双肺正常，心率120次/min，律齐。腹部无隆 起，剑突偏左腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，肝右 肋下3cm。 辅助检查： 1.血常规WBC16×109/L，N86%。 2.肝功能 ALT、AST均正常，TBI56umol/L，DBI41 umol/L。 3.B型超声示肝内外胆管均扩张，胆总管下段因肠胀气而显示不清。 ALT是谷丙转氨酶. 是谷草转氨酶.

1.具有Reynold五联征，即右上腹疼痛、寒颤高热、黄疸、休克和精神神经症状，其中前三者称Charcot三联征。 【诊断】 急性梗阻性化脓性胆管炎 【诊断依据】 1.具有Reynold五联征，即右上腹疼痛、寒颤高热、黄疸、休克和精神神经症状，其中前三者称Charcot三联征。 2.B型超声示肝内外胆管均扩张。

【进一步检查】 1.血、尿淀粉酶 2.血生化 3.立位腹部平片 4.腹部CT

【鉴别诊断】 1.急性胆囊炎 2.膈下脓肿 3.肝脓肿 4.急性胰腺炎 5.消化性溃疡穿孔

【处理】 1.治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。常用手术方法是切开胆总管探查并放置T型管引流。 2.手术前短期内积极准备，包括补充血容量，纠正代谢性酸中毒，预防急性肾功能不全的发生，使用肾上腺皮质激素、有效足量的抗生素及给予全身支持治疗等.

思考题： 1.AOSC如何诊断？ 2.简述急性胰腺炎的非手术治疗？ 预习： 泌尿系损伤 尿路结石