凶险型前置胎盘的诊治策略 四川大学华西第二医院 刘兴会

内容概要 凶险型前置胎盘的流行病学 凶险型前置胎盘的诊断要点 凶险型前置胎盘的处理决策

凶险型前置胎盘 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。 前置胎盘伴胎盘植入≈凶险型前置胎盘 * Chattopadhyay SK, et al. Placenta previa and accreta after previous cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993, 52:151-156.

前置胎盘伴胎盘植入示意图 胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透是一组不同程度的胎盘附着异常，由于胎盘种植部位缺乏足够的蜕膜，不能形成穿过蜕膜的生理性剥离层，导致胎盘小叶粘连于蜕膜底部甚至子宫肌层。 胎盘粘连：胎盘绒毛与子宫内膜致密附着。 胎盘植入：胎盘绒毛侵入子宫肌层。 胎盘穿透：绒毛侵入过深，达到子宫浆膜层。

胎盘植入的产后诊断 病理检查

一、流行病学 凶险型前置胎盘发生率？？？ 胎盘植入ACOG估计发生率为1:2500 （2002年） 美国最新报道：胎盘植入的发生率从上世纪八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的约3/1000次分娩。 American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 266.Placenta accreta[J]. Obstet Gynecol, 2002, 99:169–70. Publications Committee SfM-FM, Belfort MA. Placenta accreta. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2010, 203:430-439.

二、前置胎盘伴植入的产前诊断 （一）病史： 剖宫产或子宫手术史 前置胎盘表现 前置胎盘伴植入

（二）辅助检查： 生物物理方法：影像学诊断（重点） 生物化学方法

1、前置胎盘伴植入的影像学诊断 1 黑白超声 2 彩色多普勒超声 3 三维彩色 多普勒超声 4 磁共振成像 (MRI)

胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清 胎盘内异常静脉血流

子宫下段轮廓凸出 提示前置胎盘及胎盘植入 可清楚地显示子宫胎盘的关系 评价子宫后壁前置胎盘优于超声 能区分轻微的胎盘滞留与粘连 反映植入性胎盘子宫外侵犯情况

影像学诊断时机（RCOG）： 孕20周时常规超声筛查明确胎盘位置 经阴道超声检查是安全的，准确性更高 孕20周时胎盘位置不正常应进行影像学随访 对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象 RCOG Guideline No. 27（2005） Placenta praevia and placenta praevia accrete: diagnosis and management. [EB/OL] http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta2005.pdf,2005-10.

前置胎盘伴植入的影像学诊断建议 推荐联合运用黑白超声结合彩色多普勒超声用于常规诊断； 尚无确切证据表明MRI优于超声检查，并且MRI检查费用昂贵、大多数医院无此设备，因此其临床应用受到了较大限制。

2、胎盘植入的辅助检查 甲胎蛋白-AFP： 优点：简便无创 缺点：特异性差 1993年Kupferminc等复习了44名施行了围生期子宫切除的患者资料，发现有45%（9/20）胎盘植入患者血清AFP值升高超过两倍MoM值。 Kupferminc MJ, et al. Placenta accreta is associated with elevated maternal serum alpha-fetoprotein. Obstet Gynecol,1993, 82(2):266-269.

最新进展： 孕妇外周中游离胎儿DNA、胎盘mRNA、基因芯片。 优点：诊断率高 缺点：成本较高

三、前置胎盘伴植入的处理决策 优化转诊流程——在什么医院治疗？ 合理期待治疗——在什么时候终止妊娠？ 重视围术期处理——围术期怎么办？ 产后出血抢救——怎样发挥多科协作及团队精神？

（一）优化转诊流程 前置胎盘伴植入处理颇为棘手 在期待过程中及时将患者成功转至 综合实力强、具备高素质医疗团队 高水平NICU的医疗中心

（二）合理期待治疗 使用宫缩抑制剂抑制宫缩 糖皮质激素促进胎肺成熟 酌情使用抗生素预防感染 改善患者营养状况、尽力纠正贫血 关注胎儿生长发育状况 终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）

（三）重视围术期处理—医患沟通 择期剖宫产优于急诊剖宫产 “不打无准备的仗” 术前医患沟通 杜绝医疗纠纷

重视围术期处理— 人员配备 手术人员（胜任复杂性子宫切除术） 巡回护士、医师（联络员、沟通员） 麻醉医师 新生儿医师 检验科医师 介入医师、外勤工人等

重视围术期处理— 物资准备 备血、抢救物资、手术器械（必要时介入） 建立恰当静脉通道 准确估计术前、术中及术后出血

重视围术期处理— 手术技巧 腹壁切口选择 膀胱粘连的处理 避免输尿管损伤的方法 子宫切口选择

重视围术期处理 —保留子宫的手术方法： “8”字缝扎止血 宫腔填塞 子宫动脉或髂内动脉结扎术 植入部位切除并子宫成形 介入法（急诊、预防） B-lynch法 “8”字缝扎止血 宫腔填塞 子宫动脉或髂内动脉结扎术 植入部位切除并子宫成形 介入法（急诊、预防）

何时启动围产期急症子宫切除术？ 出血达到多少应该考虑切除子宫？？ 有指南吗？？有标准吗？？ 方式？

剖宫产子宫切除术指征： 无法控制的产后出血 胎盘植入无法分离 无法修补的子宫破裂 需手术治疗的宫颈癌 子宫胎盘卒中 无法修补的子宫破裂              需手术治疗的宫颈癌 子宫胎盘卒中 严重子宫感染，尤其是魏氏杆菌感染 多发子宫肌瘤不要求生育的妇女 Diaa M.EI-Mowafi, UNIT VIII  : OPERATIVE OBSTETRICS ,Obstetrics Simplified,1997

怎么切 前置胎盘 或部分胎盘植入宫颈 或子宫下段及宫颈有明显异常 子宫全切除术 宫缩乏力 子宫次全切除术

围产期子宫切除术的注意事项 强调抢救团队，有较好的手术基础的医生协助。 切除子宫已不可避免时，可不必强行剥离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单地连续全层缝闭以减少出血。

子宫切除时仍有活动性出血，故需遵循以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。 对已有DIC切除子宫后盆腔广泛出血时，在积极纠正凝血功能障碍的同时可行盆腔内纱条填塞。 PlaucheWC. Caesarean hysterectomy: indications, technique, and comp lications. Clin Obstet Gynecol, 1986, 29: 318-328

（四）产后出血抢救 出血量＞1500ml 三级急救处理 继续抗休克和病因治疗 容量治疗 DIC的治疗 使用血管活性药物 纠正酸中毒 应用抗生素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术 重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等 重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）

新观点—标准化整体输血方案 产后出血的复苏在概念上与外伤后复苏相类似，现代创伤复苏方案主张连续用药管理： 第一,开始注入胶体-晶体液代替失去的血管容积(血容量) 第二,输入红细胞以恢复氧气运送量 第三,输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血 Burtelow M, Riley E, Druzin M, et al.How we treat:management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572

“血液包”服务 --理论上是最理想的大出血的替代疗法 “血液包”服务 --理论上是最理想的大出血的替代疗法 被用于替换一个70KG重的人约70%全部红细胞量以及60%循环血浆量 近似于血浆与红细胞量以60:40配比 6∪红细胞 4∪新鲜冰冻血浆 1∪新鲜冰冻血小板 全成分的血液制品可以在不到15分钟的时间里被收集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。

临床处理体会 周密的诊疗方案 充分的准备：让上级主任或医务部知道，帮助你协调各部门 与病人的沟通（多次）等 产科成功的金科玉律：永远要提早一步 问自己：每一步都做对了吗？

谢谢！