创伤和战伤

教学大纲 一、目的与要求： （一）熟悉创伤的概念、分类和病理生理。 （二）熟悉创伤的检查诊断方法和处理原则。 （三）学会浅部伤口的清创术。 www.wzhealth.com 教学大纲 一、目的与要求： （一）熟悉创伤的概念、分类和病理生理。 （二）熟悉创伤的检查诊断方法和处理原则。 （三）学会浅部伤口的清创术。 （四）了解战伤救治的原则和现场的急救方法，了解火器伤和暴震（冲击）伤的特点和处理原则。 二、教学内容： （一）详细讲解创伤概念和分类，创伤病理生理，创伤的诊断。 （二）重点讲解创伤的急救处理，急救程序和进一步救治。 （三）一般介绍批量伤员的救治、闭合性创伤的治疗，战伤救治的原则。开放性创口的处理。康复治疗。

第一节、创伤概述 定义(definition): 机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍称为创伤(trauma). www.wzhealth.com 第一节、创伤概述 定义(definition): 机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍称为创伤(trauma). 创伤的重要性: 创伤有增无减，已成为当今人类一大公害 约占全球死亡率的7％ 据统计是美国45周岁以下人群死亡的首要原因，是65岁以下人群死亡的第4位病因

www.wzhealth.com 灾难 无处不在！

www.wzhealth.com 战争和杀戮 并不曾远离！ 03.3.27伊拉克共和国卫队士兵的尸体 1966越战“嗨，爱人 ”获奖新闻作品

www.wzhealth.com 乌鲁木齐7.5事件致197人死亡156名为无辜群众

www.wzhealth.com 车祸随处可见！

09-6-26日凌晨2时40分许，甬台温高速公路瑞安塘下段的高架桥上，一辆开往福建方向的大客车，突然冲过中央护栏，撞上了对向车道的一辆集装箱货车。事故已造成8人死亡，其中客车6人，货车2人；另有29人受伤，其中2人伤势较重。 www.wzhealth.com

www.wzhealth.com 2009年5月27日12点50分，温州公交集团所属的52路公交车在大学城撞死一名大学生。这名大一的学生小顾正规规矩矩地走在属于行人的斑马线上，谁也想不到飞来一场横祸，又一个家庭遭受温州公交的打击，面临破碎。

www.wzhealth.com 意外防不胜防！

www.wzhealth.com 躯体何其脆弱！

www.wzhealth.com 生命中不能承受之悲痛！

创伤的分类(classification) www.wzhealth.com 创伤的分类(classification) 一.按伤后皮肤是否完整区分: 1.闭和性创伤(closed injury) 如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位、闭合骨折和闭合内脏伤等 2.开放性创伤(open injury) 如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤等

开放性损伤 贯通伤（速度和能量极高的投射物、人体伤道、有入口和出口） 盲管伤（速度和能量不太高的投射物、人体伤道、只有入口） www.wzhealth.com 开放性损伤 贯通伤（速度和能量极高的投射物、人体伤道、有入口和出口） 盲管伤（速度和能量不太高的投射物、人体伤道、只有入口） 切线伤（与人体表面形成切线、出入口连在一起、浅槽性伤道） 反跳伤（速度和能量已耗尽、无伤道、表浅伤，入口和出口在同一点上）

创伤的分类(classification) www.wzhealth.com 创伤的分类(classification) 二.按受伤部位、组织器官区分: 颅脑伤、颌面伤、颈部伤、胸背伤、腹腰伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤等 .【在同一致伤因素打击下人体同时或相继有 两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤】 （即使这些创伤单独存在，也属于较严重者）

www.wzhealth.com 复合伤 上述多种因素共同所致 比如：电击伤伴挫伤

三.按致伤原因: 1.烧伤 2.冷伤 3.挤压伤 4.刃器伤 5.冲击伤 6.火器伤 7.毒剂伤 8.核反射伤 9.复合伤等 www.wzhealth.com 三.按致伤原因: 1.烧伤 2.冷伤 3.挤压伤 4.刃器伤 5.冲击伤 6.火器伤 7.毒剂伤 8.核反射伤 9.复合伤等

（1）重伤、中等伤、轻伤 四.按伤情轻重分类: （2）各专科常有各自的指标评分 www.wzhealth.com 四.按伤情轻重分类: （1）重伤、中等伤、轻伤 （2）各专科常有各自的指标评分 （3）创伤评分：相对量化的分类方法，以分值来反映伤情的轻重，在国内外已广泛使用。常用的有院前指数PHI、创伤指数TI、简明损伤定级AIS和损伤严重度评分ISS等

擦伤 2002年1月，布什由于吞下一块脆饼干导致短暂的心率放缓 而昏倒。头撞到地板上，造成左颧骨擦伤，下唇也有一处挫伤 www.wzhealth.com 擦伤 2002年1月，布什由于吞下一块脆饼干导致短暂的心率放缓 而昏倒。头撞到地板上，造成左颧骨擦伤，下唇也有一处挫伤

www.wzhealth.com 挫伤

www.wzhealth.com 撕裂伤

www.wzhealth.com 刃器伤

www.wzhealth.com 烧伤

www.wzhealth.com 核放射伤 急性放射性皮肤损伤

www.wzhealth.com 颅脑伤

www.wzhealth.com 颌面伤

www.wzhealth.com 颈部伤 安徽砀山2001年出土的清代女尸颈部 剑伤 横、纵两条呈T字状的致命伤痕

www.wzhealth.com 胸部伤

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www.wzhealth.com 四肢伤

创伤的病理生理 致伤因素作用下，人体产生相应的防御性反应（包括局部反应和全身反应） www.wzhealth.com 创伤的病理生理 致伤因素作用下，人体产生相应的防御性反应（包括局部反应和全身反应） 是人体全身动员以维持机体自身内环境的稳定、纠正创伤后全身损害以及避免局部伤情恶化，转为创伤修复的过程

www.wzhealth.com 全 身 反 应 防御 致伤因素 局部

一.局部反应 主要表现为局部炎症反应（基本病理过程同一般炎症），红肿渗出，疼痛。创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，对组织修复有利。 www.wzhealth.com 一.局部反应 主要表现为局部炎症反应（基本病理过程同一般炎症），红肿渗出，疼痛。创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，对组织修复有利。 局部反应轻重与致伤因素种类、作用时间、组织损害程度和性质、污染轻重和是否异物存留等有关

二.全身反应 致伤因素作用于人体后引起一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程 为一种非特异性应激反应 www.wzhealth.com 二.全身反应 致伤因素作用于人体后引起一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程 为一种非特异性应激反应 涉及神经内分泌系统和物质能量代谢、凝血系统、免疫系统、炎症介质和细胞因子等（非常复杂的病理生理过程）

炎症反应简要模式图 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 交感神经-肾上腺髓质轴 肾素-血管紧张素-醛固酮 细胞变性坏死、 局部微循环障碍、 www.wzhealth.com 炎症反应简要模式图 细胞变性坏死、 局部微循环障碍、 缺血缺氧、 病原微生物侵入 白细胞、 吞噬细胞活跃 产生抗体 不断清除有害物质 血管反应 血管通透性改变 渗出增加 炎性细胞浸润 局部反应 非 特 异 性 应 激 反 全 身 反 应 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 交感神经-肾上腺髓质轴 肾素-血管紧张素-醛固酮 激活 糖、蛋白质、脂肪 代谢反应 神经内分泌系统反应

蛋白质的代谢反应 尿氮排出量显著增加，机体处于负氮平衡，不利人体的康复 在创伤的愈合过程中自始至终要保持正氮平衡 www.wzhealth.com 蛋白质的代谢反应 创伤愈严重，蛋白质的耗损和需要愈明显，较大的创伤每日需要20 35g蛋白质，严重创伤可高达12Og或更多 尿氮排出量显著增加，机体处于负氮平衡，不利人体的康复 在创伤的愈合过程中自始至终要保持正氮平衡

糖的代谢反应 创伤发生时均有血糖的上升，与儿茶酚胺类物质的调节有关 www.wzhealth.com 糖的代谢反应 创伤发生时均有血糖的上升，与儿茶酚胺类物质的调节有关 可动员体内的肝糖元、肌糖元、乳酸盐和甘油等迅速分解为葡萄糖，以提高对创伤的应激能力 “双刃剑”：适度的血糖升高是必要的，过度的高血糖反应需要干预

脂肪的代谢反应 人体脂肪的储备是碳水化合物与蛋白质的总储能两者总和的 6倍，是一种最经济的供能来源 www.wzhealth.com 脂肪的代谢反应 人体脂肪的储备是碳水化合物与蛋白质的总储能两者总和的 6倍，是一种最经济的供能来源 较大的创伤每日可消耗25O 500g脂肪 因此在创伤治疗中，增加脂肪性物质的补给，是减少糖、蛋白质消耗的重要手段

三.组织修复和创伤愈合 组织修复在创伤中具有非常重要的意义，其基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代缺损组织 www.wzhealth.com 三.组织修复和创伤愈合 组织修复在创伤中具有非常重要的意义，其基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代缺损组织 理想的修复是完全由原来性质的细胞来修复，恢复原来的结构和功能（完全修复-常难以做到） 但是人体各种组织细胞固有的再生增殖能力不同 因此组织损伤不能由原来性质的细胞修复，而是由其他性质的细胞（成纤维细胞）增生替代--- （不完全修复）

www.wzhealth.com 1.组织修复的基本过程 a.局部炎症反应阶段 b.细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段 c.组织塑形阶段.

⑶意义:清除致伤因子,坏死组织,为组织修复奠定基础. www.wzhealth.com 1）.局部炎症反应 ⑴时间:伤后立即开始,通常持续3-5天. ⑵主要改变:血液凝固,炎细胞渗出. ⑶意义:清除致伤因子,坏死组织,为组织修复奠定基础.

⑵主要变化:一部分基底细胞向缺损区移行,内皮细胞、成纤维细胞增生，新生毛细血管形成—构成肉芽组织 www.wzhealth.com 2）.细胞增殖分化和肉芽组织生成 ⑴时间:伤后24-48小时 ⑵主要变化:一部分基底细胞向缺损区移行,内皮细胞、成纤维细胞增生，新生毛细血管形成—构成肉芽组织 ⑶意义:填补修复缺损组织，抗感染

3）过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少等 www.wzhealth.com 3）.组织塑形阶段 ⑴时间:伤后3-5天开始 ⑵主要变化: ----改构和重建，达到结构和功能要求 1）胶原纤维交联增加、强度增加 2）多余胶原纤维被胶原蛋白酶降解 3）过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少等

2.创伤愈合类型 一期愈合(healing by first intention). 1．创缘整齐，组织破坏少 3．表皮再生，肉芽组织少 www.wzhealth.com 2.创伤愈合类型 一期愈合(healing by first intention). 1．创缘整齐，组织破坏少 3．表皮再生，肉芽组织少 2．经缝合，创缘对合， 炎症反应轻 4．愈合后 少量疤痕形成

2.创伤愈合类型 二期愈合(healing by second intention) 3.肉芽组织从伤口底部 及边缘将伤口填平， www.wzhealth.com 2.创伤愈合类型 二期愈合(healing by second intention) 3.肉芽组织从伤口底部 及边缘将伤口填平， 然后表皮再生 1．创口大， 创缘不整， 组织破坏多 2．伤口收缩， 炎症反应重 4.愈合后形成疤痕大

全身---主要是营养不良、使用激素、免疫功能低下及全身性严重并发症 www.wzhealth.com 3.影响创伤愈合的因素 局部---最常见因素是感染 全身---主要是营养不良、使用激素、免疫功能低下及全身性严重并发症

www.wzhealth.com 四.创伤并发症 1.感染 2.休克 3.脂肪栓塞综合症 4.应激性溃疡 5.凝血功能障碍 6.器官功能障碍

第二节、创伤的诊断与治疗 一、创伤的诊断 （一）受伤史：病人或陪人 1、受伤情况：主要是致伤原因，能提供很多诊断线索 www.wzhealth.com 第二节、创伤的诊断与治疗 一、创伤的诊断 （一）受伤史：病人或陪人 1、受伤情况：主要是致伤原因，能提供很多诊断线索 2、伤后表现及其演变过程：伤后第一主诉往往是受伤最严重的地方。其演变过程同样重要，不管变好变坏均要有客观指标 3、伤前情况：特别是有高血压者，在判断休克时尤其要注意；饮酒史也很重要，一会掩盖病情，二是身上往往较重 （二）体格检查 1、全身检查：主要是生命体征(Vital signs)、神志及精神状态 2、局部伤情检查：根据部位有重点地检查

第二节、创伤的诊断与治疗 3、开放性伤口检查：如有进行性出血、开放性气胸、腹部肠管脱出等,应先作紧急处理，待手术时再仔细检查 要点如下: www.wzhealth.com 第二节、创伤的诊断与治疗 3、开放性伤口检查：如有进行性出血、开放性气胸、腹部肠管脱出等,应先作紧急处理，待手术时再仔细检查 要点如下: 1.伤口大小,深度,形状 2.伤口污染情况 3.伤口性状. 4.伤口内异物存留.

第二节、创伤的诊断与治疗 （三）辅助检查：应该根据病情酌情选用，防止过滥或遗漏 1、实验室检查：主要是血常规，血红蛋白是否下降 www.wzhealth.com 第二节、创伤的诊断与治疗 （三）辅助检查：应该根据病情酌情选用，防止过滥或遗漏 1、实验室检查：主要是血常规，血红蛋白是否下降 2、穿刺和导管检查：诊断性穿刺是一个非常有效简便的手段，主要是腹穿和胸穿，但要注意有假阴性和假阳性 3、影像学检查：X-ray、CT、MR和DSA均是有效的手段 4、手术探查：也是重要手段之一，但要掌握适应症

第二节、创伤的诊断与治疗 （四）创伤检查的注意事项—轻重缓急 www.wzhealth.com 第二节、创伤的诊断与治疗 （四）创伤检查的注意事项—轻重缓急 1、发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等必须立即抢救，不能单纯为了检查而耽误抢救 2、检查步骤尽量简捷，询问病史和查体同时进行 3、重视症状明显部位，同时不要忽略隐蔽损伤 4、批量接收伤员时不可忽视异常安静的病人 5、一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察

第二节、创伤的诊断与治疗 2.其次检查受伤部位. 3.对严重的病情需边检查边治疗. 4.病人不能搬动时,需凭经验初步判断,然后再仔细检查 www.wzhealth.com （五）创伤检查的原则: 1.首先要注意病人的生命体征. 2.其次检查受伤部位. 3.对严重的病情需边检查边治疗. 4.病人不能搬动时,需凭经验初步判断,然后再仔细检查

原则---“先救命，后功能” 首先处理危及生命的损伤: 一般先颅脑,后胸腹，最后四肢脊柱 www.wzhealth.com 第二节、创伤的诊断与治疗 二、创伤的处理 原则---“先救命，后功能” 首先处理危及生命的损伤: 一般先颅脑,后胸腹，最后四肢脊柱 颅脑外伤若有脑疝形成当首先处理，若合并腹腔内出血、休克者，则必须在抗休克同时施行开腹手术。对待血气胸可先施行胸腔闭式引流以改善呼吸，而四肢骨折者宜先行外固定，待病情稳定后再行确定性手术

www.wzhealth.com 第二节、创伤的诊断与治疗 （一）急救 1、复苏：针对呼吸、心跳骤停患者，必须争分夺秒。 4分钟内的有效复苏，存活率可达50%，4-6分钟为10%，超过10分钟者基本为0. 2、通气：呼吸道梗阻是导致创伤病人窒息死亡的重要原因，必须引起高度重视。保持呼吸道通畅的方法有：a.手指掏出 b.抬起下颌 c.环甲膜穿刺或切开 d.气管插管 e.气管切开术

直接：用清洁的敷料盖在出血部位上，直接压迫止血。 间接：用手指压迫伤口近心端的动脉，阻断动脉血运，能有效达到快速止血的目的。 www.wzhealth.com 3、止血(hemostasia) （1）.指压止血法： 直接：用清洁的敷料盖在出血部位上，直接压迫止血。 　 间接：用手指压迫伤口近心端的动脉，阻断动脉血运，能有效达到快速止血的目的。

第二节、创伤的诊断与治疗 （2）加压包扎止血：用敷料或其他洁净的毛巾、手绢、三角巾等覆盖伤口，加压包扎达到止血目的。 www.wzhealth.com 第二节、创伤的诊断与治疗 （2）加压包扎止血：用敷料或其他洁净的毛巾、手绢、三角巾等覆盖伤口，加压包扎达到止血目的。 (3).填塞止血：用消毒纱布、敷料填塞在伤口内， 再用加压包扎法包扎。

第二节、创伤的诊断与治疗 (4).止血带(prelum arteriol)止血：一般用在四肢伤大出血，且加压包扎无法止血 www.wzhealth.com 第二节、创伤的诊断与治疗 (4).止血带(prelum arteriol)止血：一般用在四肢伤大出血，且加压包扎无法止血 ⑴类型：a.充气止血带(为佳) b.橡皮止血带 ⑵止血带使用注意事项：a位置：上肢---上臂中上1/3，下肢---大腿上1/3.。b时间：1小时放松一次1-2分钟且不超过4小时 c皮肤保护，松紧适宜。

a.包扎前要观察伤口,判断出血性质,用合适方法包扎 b.不敷洒任何药物 c.脱出的肠管不要立即还纳. www.wzhealth.com 4.包扎(bandaging) （1）包扎方法: a.绷带包扎 b.三角巾包扎 (2) 包扎注意事项: a.包扎前要观察伤口,判断出血性质,用合适方法包扎 b.不敷洒任何药物 c.脱出的肠管不要立即还纳.

5.固定(fixation):可以减少疼痛,防止损伤周围组织器官.并有利于防治休克和搬运后送 www.wzhealth.com d.四肢开放骨折不要立刻复位,包扎固定. f. 开放性气胸,加盖不透气材料. 5.固定(fixation):可以减少疼痛,防止损伤周围组织器官.并有利于防治休克和搬运后送 6.搬运和后送(transport and evacuation)

第二节、创伤的诊断与治疗 （二）进一步救治： 指病人进入医疗机构后的针对性救治 1.判断伤情 2.呼吸支持 3.循环支持 www.wzhealth.com 第二节、创伤的诊断与治疗 （二）进一步救治： 指病人进入医疗机构后的针对性救治 1.判断伤情 2.呼吸支持 3.循环支持 4.镇静止痛和心理治疗 5.防治感染 6.密切观察 7.支持治疗

第二节、创伤的诊断与治疗 （三）急救程序 a.把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，迅速评估伤情 b.对生命体征的重要改变迅速做出反应 www.wzhealth.com 第二节、创伤的诊断与治疗 （三）急救程序 a.把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，迅速评估伤情 b.对生命体征的重要改变迅速做出反应 c.有重点地询问病史和体格检查 d.实施诊断性穿刺或辅助检查 e.进行确定性治疗 -----先救命后治伤

第二节、创伤的诊断与治疗 （四）批量伤员的救治 针对大批量伤员的急救原则。如地震、泥石流、重大交通事故、工伤事故及塌方等等 www.wzhealth.com 第二节、创伤的诊断与治疗 （四）批量伤员的救治 针对大批量伤员的急救原则。如地震、泥石流、重大交通事故、工伤事故及塌方等等 主要是要分清轻重缓急，可以用黑色、红色、黄色及蓝色卡带来标识 二是后送和分流 三是积极救治

第二节、创伤的诊断与治疗 （五）闭合性创伤的治疗 1、软组织挫伤：物理治疗--冷敷和热敷（伤后12小时），制动。 2、骨折：复位和固定 www.wzhealth.com 第二节、创伤的诊断与治疗 （五）闭合性创伤的治疗 1、软组织挫伤：物理治疗--冷敷和热敷（伤后12小时），制动。 2、骨折：复位和固定 3、头颈、胸腹部等根据具体情况处理

第二节、创伤的诊断与治疗 （六）开放性创口的处理—手术和非手术治疗 1、伤口分类 2、伤口探查和判断 3、伤口处理 www.wzhealth.com 第二节、创伤的诊断与治疗 （六）开放性创口的处理—手术和非手术治疗 1、伤口分类 2、伤口探查和判断 3、伤口处理 （七）康复治疗：物理治疗和功能练习

清创术 清创术的目的：是将污染伤口变成清洁伤口，越早越好，伤后6-8小时内清创一般都可达到一期愈合 清创术的步骤：（针对一般伤口的处理） www.wzhealth.com 清创术 清创术的目的：是将污染伤口变成清洁伤口，越早越好，伤后6-8小时内清创一般都可达到一期愈合 清创术的步骤：（针对一般伤口的处理） a.无菌敷料覆盖伤口，肥皂水清洗周围皮肤 b.探查伤口，去除伤口内异物，血块和组织碎片并用生理盐水反复冲洗 c.常规消毒铺巾 d.必要时切除创缘皮肤1-2mm

清创术 e.由浅如深地逐层清除失活组织，清除血肿、凝血块和异物 f.彻底止血 www.wzhealth.com 清创术 e.由浅如深地逐层清除失活组织，清除血肿、凝血块和异物 f.彻底止血 g.再次用生理盐水反复冲洗伤腔，污染重者用3%过氧化氢冲洗，后再用大量生理盐水冲洗 h.缝合或延迟缝合

第三节 战伤救治原则 救治特点：分级救治（阶梯治疗） 1.快抢快救,先抢后救. 2.全面检查,科学分类. 3.在后送中连续检查与治疗 www.wzhealth.com 第三节 战伤救治原则 救治特点：分级救治（阶梯治疗） 1.快抢快救,先抢后救. 2.全面检查,科学分类. 3.在后送中连续检查与治疗 4.早期清创,延期缝合. 5.先重后轻,防治结合 6.整体治疗.

火器伤特点和处理原则 特点： 战时最常见 组织损伤重、范围大、易感染 伤道复杂 处理原则（同一般创伤） 积极防止休克 www.wzhealth.com 火器伤特点和处理原则 特点： 战时最常见 组织损伤重、范围大、易感染 伤道复杂 处理原则（同一般创伤） 积极防止休克 尽早清创，充分显露伤道， 清创后不宜一期缝合 抗感染和支持

冲击伤特点和处理原则 特点：（冲击波的超压和负压引起） 含气器官如肺、听器和胃肠道损害多 体表损伤少（外轻内重） www.wzhealth.com 冲击伤特点和处理原则 特点：（冲击波的超压和负压引起） 含气器官如肺、听器和胃肠道损害多 体表损伤少（外轻内重） 复合伤多、伤情重、发展快，死亡率高 处理原则：类似其他伤 强调早期、正确诊断

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