第十章 肾脏移植病人的护理 陕西三和学院外科教研室 何刚

肾脏移植病人的护理 简史 护理目标 定义、术式 护理措施 护理评估 护理评价 护理诊断 健康教育

临床移植简史 1900年开展输血技术最早细胞移植 1905年第一例角膜移植。 1954年Murray活体肾移植，标志器官移植进入临床阶段。 1963年肝移植和肺移植、1968年小肠移植 70年代末至80年，随着新免疫抑制剂环孢素A的问世，使移植物成活率和器官移植的临床疗效大为提高。

1954年，美国医生瑟夫·梅里为一对孪生兄弟实施了肾移植手术 罗纳德（左）捐肾给哥哥理查德，一不留神名留青史。

第一场现代器官移植手术的参与者：后排左起为约瑟夫·穆瑞、约翰·梅瑞尔和哈特维尔·哈里森医师，前排为接受手术的孪生兄弟

肾移植 肾移植就是将健 康者的肾脏移植给 有肾脏病变并丧失 肾脏功能的患者。 根据供肾来源不同 分为自体肾移植， 同种肾移植，和异 种肾移植。 肾移植并非新肾 与旧肾的交换。

因为右侧髂窝的血管较浅，手术时容易与新肾脏血管接驳。因而常将肾脏植入病人右下腹的髂窝内。 一般多选择髂内动脉进行吻合，如果右髂内动脉管腔内出现动脉硬化、管腔狭小，术后恐血流量不足，亦可以与病人髂外动脉作吻合

肾移植 适应证: 慢性肾功能衰竭 原发病:●肾小球肾炎 ●糖尿病性肾病 ●高血压肾病 ●间质性肾炎 ●梗阻性肾病 ●肾盂肾炎 ●免疫性疾病 ●遗传性肾病

肾移植禁忌症 (1)当肾脏疾病是由全身疾患所引起的局部表现时，不能考虑肾移植，因为这一疾病将蔓延到移植的肾脏。如淀粉样变性、结节性动脉周围炎和弥漫性血管炎等。 (2)全身严重感染、肺结核、消化性溃疡和恶性肿瘤病人，不能考虑肾移植。因在移植后应用免疫抑制剂和类固醇时，疾病将迅速恶化。

护理评估 1.术前评估 （1）健康史及相关因素 1）肾病情况 2）其它器官功能状况 3）既往史：手术史、药物过敏史及 其它疾病病史。

护理评估 1.术前评估 （2）身体状况 1）全身情况 2）局部：肾区有无疼痛、压痛、叩击痛以及疼痛的性质、范围、程度。 3）辅助检查：实验室检查、影像学检查、特殊检查、咽试子细菌培养及尿培养。

1.术前评估 (3）心理和社会支持状况 1）心理状态：分为三类 －迫切型 －迟疑型 －恐惧型 2）认知程度 3）社会支持系统

2.术后评估 （1）术中情况：血管吻合、出血、补液、输血 及尿量情况，病肾是否切除，肾植入部位等 （2）生命体征：是否平稳 （1）术中情况：血管吻合、出血、补液、输血 及尿量情况，病肾是否切除，肾植入部位等 （2）生命体征：是否平稳 （3）移植肾功能：尿量、尿素氮、肌酐值变化及移植肾区局部情况。 （4）心理和认知情况：移植后病人对移植肾的认同程度；病人及家属对肾移植后治疗、康复、保健知识的了解和掌握情况。

护理诊断 1 恐惧、焦虑 与对移植手术不了解及媒体 的各种宣传和家庭经济状况有关 2 疼痛 与手术切口及术后急性排斥反应有关 1 恐惧、焦虑 与对移植手术不了解及媒体 的各种宣传和家庭经济状况有关 2 疼痛 与手术切口及术后急性排斥反应有关 3 体液失调 与移植肾功能变化有关 4 高感染危险性 与免疫系统受抑制有关 5 高伤害危险性 与胃肠出血或穿孔有关 6 知识缺乏 缺乏有关排斥反应的知识有关

护理目标 1.病人情绪稳定，焦虑减轻或缓解。 2.病人的疼痛感减轻或消失 3.病人水、电解质紊乱及酸碱维持平衡衡。 4、5 末发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。 6 病人能正确认识肾移植手术及排斥反应

护理措施 1.减轻焦虑和恐惧 2.合理饮食或提供营养支持 3.维持体液和内环境平衡

如何维持体液和内环境平衡？ 1）监测生命体征：每小时测量并记录脉搏、血压及中心静脉压，平稳后根据病人病情逐渐延长间隔时间；要求术后血压高于术前，以保证移植肾的有效血流灌注。 2）保持出入量平衡：详细记录出入量，尤其应严密监测每小时尿量，并根据尿量及时调整输液速度和补液量，以保持出入水量平衡。

尿量是反映移植肾功能状况及体液平衡的重要指标，多数病人术后24小时内，少数72小时出现多尿，尿量达1000ml／h，称多尿期。多尿的原因： 保持出入量平衡 监测尿量： 尿量是反映移植肾功能状况及体液平衡的重要指标，多数病人术后24小时内，少数72小时出现多尿，尿量达1000ml／h，称多尿期。多尿的原因： ①术前水钠潴留，血尿素值增高 ②术中甘露醇和利尿药物应用 ③供肾低温保存损害影响肾小管重吸收

保持出入量平衡 多尿期排尿特点： 术后第一天平均每小时尿量800-1200ml。正常情况每小时尿量>300ml，异常情况每小时尿量<100ml。 多尿对机体内环境的影响： 尿液中电解质测定：钾、钠离子排出增多，如处理不当，可引起低血钾、低钠综合征，严重脱水等并发症，甚至危及患者生命。

补液量计算：每小时的输液量=每小时的排尿量+ 引流量+30ml 保持出入量平衡 补液原则：输液量——量出为入 输液速度—根据每小时尿量调整 电解质——参照《肾移植术后利尿期补液顺序表》 补液量计算：每小时的输液量=每小时的排尿量+ 引流量+30ml 当尿量为小于500ml／h时输液量为出量的全量， 当尿量为500～1000ml／h时，输液量为出量80%； 当尿量为超过1000ml／h时，输液量为出量的70%。

肾移植多尿期补液顺序表 1 平衡盐液 500ml 2 10%GS 3 BES 4 5%GNS 5 6 5%GS 10%GSCa 10ml 7 8 5%SB 9 10 11 12 MG-3R溶液

保持出入量平衡 电解质的补充： 每小时尿量低于30ml，补液是等渗葡萄糖和等渗氯化钠各半：尿量每小时300或300ml以上时，盐溶液和葡萄糖溶液为2：1。 总结24小时出入量，正负不超过1500——2000ml。

保持出入量平衡 2）监测引流量：肾移植术后伤口内常留置引流管，观察记录引流量、颜色、性质，观察伤口有无出血、淋巴瘘和（或）尿外渗等，并记录其量，为补液提供依据。 3）合理静脉输液：①静脉的选择：原则上不在手术侧下肢及有动静脉造瘘的肢体选择穿刺点进行输液。②保持静脉通畅：多尿期保证两组静脉通道，以便快速补液。 4）指导饮食：术后第2天，待病人胃肠功能恢复后，可给予少量饮食，以后逐渐加量，并严格记录饮食和进水量，以维持出、入量平衡。

4.并发症的预防和护理 （1）出血的预防和护理 1）防止血管吻合口破裂： ①采取适当体位：术后24h平卧，移植肾侧下肢髋、膝关节屈曲15°～25°，禁忌突然改变体位，以减少吻合口的张力，防止血管吻合口破裂出血。 ②指导活动：术后第2天指导病人床上活动；活动量逐渐增大。 ③避免腹压增高：保持大便通畅。

4.并发症的预防和护理 （1）出血的预防和护理 2）应用止血剂： 3）加强观察：从伤口情况、引流情况、生命体征及移植肾区局部情况来判断。 4）及时处理出血

4.并发症的预防和护理 （2）感染的预防和护理 1）口腔护理 2）伤口护理 3）严格病房管理 4）预防交叉感染 5）加强观察：观察有无伤口、肺部、口腔、尿道及皮肤等感染征象。 6）及时处理感染病灶

4.并发症的预防和护理 （3）急性排斥反应的预防和护理 1）及时准确应用免疫抑制剂，定期监测血药浓度，每日测空腹体重，并根据血药浓度和体重及时调整免疫抑制剂量。 2）加强观察：通过观察肾功能、尿量、体温、血压、移植肾区局部情况等来判断是否发生急性排斥反应 3）及时处理排斥反应：

急性排斥的药物治疗（1） 甲基强的松龙(MP)静脉冲击疗法 用法：MP大剂量 (0.8—1.0g／d) 中剂量(0.5—0.8g／d) 小剂量(0.2—0.4g)／d将MP加入5％GS250ml内在30分钟内滴完，3—5天为一疗程。 注意：警惕应激性消化道溃疡的发生。

急性排斥的药物治疗（2） 抗淋巴细胞球蛋白(ALG)、 抗胸腺细胞球蛋白(ATG) 用法：ALG20--25ml／d,或ATG2—5mg/kg／d VD，根据排斥的程度使用5—12天不等，一般限用一个疗程。 注意点：①过敏实验阴性时才可使用。②用药前静推地塞米松5mg．以减轻不良反应。将ATG或ALG溶于0.9％NS溶液500ml中。静脉输注时宜慢，应在4—6小时内滴完，用药过程中需监测粒细胞及血小板。

急性排斥反应 逆转指标： 体温恢复正常、尿量增多、移植肾肿胀消退、压痛消失、血Cr、BUN下降，临床症状恢复在前，实验室检验指标恢复在后，因排斥后的移植肾病理改变尚需一定时间方能恢复。

护理措施 5.其它： （1）术前：术前1天再血液透析1次；遵医嘱使用抗生素、免疫抑制剂及其他药物。 （2）术后：术后3天内每天监测肾功能，肾功能恢复后逐渐延长检测的间隔时间。

护理评价 1.病人焦虑、恐惧是否减轻，能否以良好的心态配合手术。 2.病人的营养状况能否达到耐受手术的要求。 3.病人的体液代谢是后维持平衡。 4.病人术后并发症是否得到有效预防或及时发现和处理。

健康教育 1.合理安排生活和活动 （1）合理安排作息时间，保持良好的心态，术后半年可恢复正常工作。 （2）适当体育锻炼，饮食适量、均衡维持理想体重避免体重剧增，同时注意保护移植肾不被挤压和碰撞。 （3）避免服用和使用一切能提高机体免疫力的保健品和药物，以免诱发排斥反应的发生。

健康教育 2.正确服药 一般术后第三天开始服用免疫抑制剂，服药时要听从护士的指导。免疫抑制剂因个体不同服用的剂量不同，多由病人自己服用。服药的药量、时间、方法护士会给予指导，病人一定要弄清楚，不然会因剂量的不准而引起排斥反应或中毒。不可漏服或多服，漏服发现后要及时补上，服用剂量医生会根据体重、全血浓度及移植时间来调整。

健康教育 3.自我监测 （1）每天定时测量体重、体温及血压。逐日详细记录。 （2）记录24小时尿量。 （3）指导病人自我检查的方法，了解移植肾的大小和硬度，是否有压痛和肿胀。

健康教育 4.预防感染主要措施 （1）手术后三个月内应该避免出入公共场所，必要时外出戴口罩。 （2）注意保暖、预防感冒。 （3）注意个人的卫生：保持衣裤、被褥清洁干燥，居室保持通风。 （4）注意饮食卫生：不食冷、硬和不洁食物。

健康教育 5.定时复诊 门诊复诊要求： 出院后第一个月每周一次，第二个月每两周一次，半年后每月一次，其间如有病情变化及时就诊，并告知病人及家属医护人员联系方式，便于沟通和指导。

关于青年人婚恋问题 (1)最好在术后2年 (2)已经结婚的病人，只要身体适当恢复，可以过夫妻同房生活；但决不能放纵，要适当节制。

生育问题 可生育，但不提倡。允许生育的肾移植妇女应具备以下条件： ●年龄小于35岁，肾移植2年以上，身体健康状况良好。 ●无明显高血压，无蛋白尿及排斥反应史。 ●近期静脉尿路造影无肾盂扩张，血清肌肝及尿素氮含量在正常范围。 ●环孢素A、硫唑嘌吟及强的松等免疫抑制剂均在正常维持量以内。

谢 谢！