冠心病 李春兰

主要内容 冠脉血管的正常解剖和生理特点 心肌缺血的病理生理和临床表现 冠状动脉旁路移植术的适应症及手术步骤 冠心病治疗 术前准备及术后护理 心梗并发症和外科治疗 康复指导和随访 冠心病的预防

冠脉血管的正常解剖和生理特点 左、右冠状动脉是升主动脉的第一对分支。 左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行3～5mm后，立即分为前降支和回旋支。前降支沿前室间沟下行，绕过心尖切迹至心的膈面与右冠状动脉的后降支相吻合。 沿途发出： 左圆锥支 钝缘支 对角支

右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支。 沿途发出： 右圆锥支 与左圆锥支吻合。 锐缘支 后降支 与前降支相吻合。

分型 右优势型 左优势型 均衡型 右优势型:后降支是右冠状动脉的终末支。 分型 右优势型 左优势型 均衡型 右优势型:后降支是右冠状动脉的终末支。

常见阻塞部位：前降支上1/3、右冠状动脉、回旋支及左主干 阻塞 梗死 前降支 — 左室前壁、心尖部、室间隔 1/3 右冠状动脉—右室膈面、室间隔后部 回旋支 —左室高侧壁、左房 左主干 —左室广泛梗死

冠状动脉性心脏病 冠状动脉性心脏病 指各种原因造成冠状动脉管腔狭窄，甚至完全闭塞，使冠状动脉血流不同程度的减少，心肌血氧供需失衡而导致的心脏病。 发病危险因素 吸烟、高血脂、高血压、糖尿病、肥胖、体力活动过少、精神紧张，情绪激动、凝血功能异常、家族遗传因素。

心肌缺血的病理生理和临床表现

心肌梗死病理生理 1 心肌肥厚：是由于慢性长期缺氧引起的心肌代偿性增生。 2 心肌间质纤维化：纤维组织增生所致 3 心肌梗死：严重而持续的缺血、缺氧引起的局部坏死。

临床诊断 1 症状 胸痛较心绞痛时间长，休息或服硝酸甘油后无效，伴烦躁不安、出汗、濒死感。若心肌广泛坏死，心排出量急剧下降，出现低血压、休克。 2 体征 第一心音减弱，可伴有心律失常。 3 心电图 心肌缺血区：T波倒置；坏死区：ST段弓背上抬、病理性Q波。 4 冠状动脉造影 准确了解冠脉阻塞部位程度。 5 血清酶检查 心肌坏死，多种酶及其分解产物释放入血。如肌酸激酶(CK)、肌酸脱氢酶（LDH）。

冠脉CT

冠脉造影 见光盘。

冠状动脉搭桥手术指征 1 心绞痛 ①稳定性心绞痛经内科治疗无效，明显影响劳动、生活能力。②不稳定性心绞痛经内科治疗无效的。③心梗后心绞痛。 1 心绞痛  ①稳定性心绞痛经内科治疗无效，明显影响劳动、生活能力。②不稳定性心绞痛经内科治疗无效的。③心梗后心绞痛。   2 冠脉病变 ①左主干狭窄阻塞>50%。②左前降支近高位狭窄阻塞>50%, 不宜作经皮腔内冠状动脉成形(PTCA)者。 ③三支或多支病变且有明显症状者。 （冠状动脉三支病变：前降支、回旋支 、右冠状动脉这三条动脉都有≥50%的狭窄） 3 急性心梗: 心梗发生后6小时内急诊行“搭桥”。如超过6小时，则应在内科治疗1月后再手术。 4 心肌梗死并发症    5 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）失败。  

冠状动脉旁路移植术 冠状动脉旁路移植术 :是通过使用自己身体其它部位正常的动脉或静脉血管给狭窄的冠状动脉远端供血，把从患者身上取下的一段正常血管，一端与升主动脉相连，另一端与冠状动脉狭窄部位的远端相连。 常用的血管：大隐静脉、胸廓内动脉（乳内动脉）、桡动脉、胃网膜右动脉。

乳内动脉 优点：可产生前列环素，具有扩血管、抗凝作用，远期通畅率高；口径与冠状动脉相近，管腔内血流速度快，无内膜增生现象；仅有一个吻合口。缺点：长度、数目有限。 大隐静脉 优点：取材方便，长度充分，易于吻合。缺点：手术后阻塞率高。 桡动脉 优点：远期通畅率可能大于大隐静脉，缺点：目前尚不确定。 （乳内动脉：供血给 胸壁前、心包、膈、乳房）

手术方法 一 、病变探查 二、 乳内动脉-冠脉搭桥术 1乳内动脉剥离 2乳内动脉与冠脉端吻合 三、大隐静脉-冠脉搭桥术 1切取大隐静脉 2大隐静脉-冠状动脉吻合术 3大隐静脉-升主动脉吻合术 (序贯桥：移植血管同时与两个或两个以上的狭窄远端吻合)

术前准备 1 术前健康教育 解除思想顾虑，取得术后配合。 2了解病情 体温、心率、血压有无异常；女病人有无月经来潮；皮肤有无感染灶； 1 术前健康教育 解除思想顾虑，取得术后配合。 2了解病情 体温、心率、血压有无异常；女病人有无月经来潮；皮肤有无感染灶； 3 询问病人过敏史，遵医嘱皮试。 4 抽取血标本做血型、交叉配血试验。 5 备皮 6 辅导病人练习深呼吸、有效咳嗽、床上排尿、排便。 7 灌肠 术前晚8时给予1、2、3灌肠液灌肠或开塞露纳肛。 8 禁食、水

9 送病人去手术室前应做以下准备工作： 1）病人洗漱后取下义齿、发夹、眼镜、手表、钱等物品，交给家属保存。 2）测术晨6点体温、脉搏、呼吸，并记录在体温单上。 3）病人排尿后，测体重并将结果登记在体温单。 4）遵医嘱注射麻醉药及抗生素。 5）备齐病人的病历、X线片，交给接病人的手术室护士。

冠脉旁路移植术后特殊问题 1 维持心率、心率稳定 病因：心律失常：应激、烦躁、体温、药物、容量不足、心功能不全、电解质紊乱 心跳骤停：血管桥内血栓形成、冠脉痉挛、大量失血、急性心肌缺血、室颤、心包填塞、低心排、缺氧、血压骤降、起搏器失灵 处理：寻找病因 ，对症处理。

2 维持血压稳定 血压过高使心肌耗氧量增加，血压过低则心肌、脑、肾等器官供血不足。 术后高血压原因：原发性高血压、紧张、疼痛、寒战、高碳酸血症、低氧血症。 处理：给予适当的镇静剂如地西泮（安定）、丙泊酚（异丙酚）；静脉应用降压药物：硝酸甘油、硝普钠、爱倍。

3 低心排的处理 病因:手术技术、血容量不足、电解质紊乱； 处理：药物治疗；应用IABP；严密观察神志、皮肤色泽、四肢温度、脉搏、静脉充盈情况及尿量。若四肢湿冷、粘膜苍白、少尿，常提示组织灌注不足。 4 维持合适的氧分压 预防：术前呼吸功能调整：禁止吸烟、腹式呼吸、有效咳嗽。 处理：调整呼吸机参数、适当限制入量、利尿、肺部体疗（叩背、深呼吸、吹瓶子）。

5 脑部并发症（脑栓塞、精神症状） 原因：脑栓塞：脑血管硬化；术中、术后脑灌注不足；升主动脉斑块脱落。精神症状：体外循环长时间低灌注、精神高度紧张、对监护室环境恐惧、心理负担过重、麻醉药物的影响。 表现：脑栓塞： 苏醒延迟、昏迷、意识障碍；精神症状：幻觉、恐惧、焦躁不安，不配合治疗。 预防和处理：避免应用影响情绪变化的麻醉及镇静药物；术后维持血压在正常上限。脑栓塞者及时应用脱水及脑细胞代谢药物。对精神异常者，做好解释工作、给予镇静和抗焦虑药物治疗。

6 肾功能不全的防治 原因：动脉硬化致肾动脉狭窄、术中术后肾灌注不足。 预防和处理：维持较高的动脉收缩压，确保肾血流灌注。控制入量、纠正电解质紊乱、必要时血液透析。 7 保持血糖稳定 原因：应激性血糖升高、术前合并糖尿病 处理：控制葡萄糖的输入，定时监测血糖，随时调整胰岛素用量。控制饮食。

术后护理 2 血压 持续有创动脉血压监测。保持血压平稳。合并高血压者，血压控制不低于术前20~30mmHg。 1 心电图 观察有无ST弓背上抬、T波改变和心肌缺血，及早发现围术期心梗、动脉痉挛及血运重建不完全等情况。维持合适的心律，降低心肌耗氧量，防止发生恶性心律失常。 2 血压 持续有创动脉血压监测。保持血压平稳。合并高血压者，血压控制不低于术前20~30mmHg。 3 CVP 6~12cmH2O,预防发生急性心包填塞。 4 引流管 观察引流液的颜色、温度、量，经常回挤引流管，及时发现心包填塞。表现：胸腔引流液多，应用止血药物后引流量突然减少、CVP升高、心率快、血压低、尿少、烦躁不安、末梢潮凉。确诊后做好二次开胸止血准备。

5 准确记录出入量，维持水、电解质及酸碱平衡 血钾 3.5~5.5mmol/L，HCT 35%。 6 神经系统的观察 观察神志、瞳孔对光反射、肌张力、双侧肢体活动情况。出现脑部并发症时，充分供氧、保持安静、减少搬动，遵医嘱应用脱水及脑细胞代谢药物。 7 呼吸功能的维护 经常听诊肺部呼吸音，注意有无肺不张，胸腔积液或气胸；保持呼吸道通畅，加强体疗；持续血氧饱和度监测，定时查动脉血气，避免低氧血症的发生；拔管后，鼓励患者咳嗽、咳痰、深呼吸。

8 肾功能的维护 观察尿量及尿色有无异常。 定时监测肾功，如血钾、 Cr 、BUN、尿比重等。 选择肾毒性小的抗生素及其他药物。 9 体温及末梢循环 术后早期积极复温，注意保暖，体温升至38.5℃以上时，采取降温措施，如冰袋降温、酒精擦浴、药物降温。 10 伤口的护理 早期观察伤口有无出血、渗血。弹力绷带包扎患肢，抬高15~30°，与对侧比较，观察患肢颜色、温度、张力等情况。间断被动或主动活动患肢，安排患者尽早下床活动， 预防血栓形成。 胸部切口愈合慢—？。

11 饮食护理 拔除气管插管后6小时可进食。先流食，半流食，再普食。进食前严格评估病人吞咽功能，防止误吸。不能脱离呼吸机的病人，可鼻饲胃肠营养液，并同时给予静脉高营养。保持大便通畅。 12 心理护理 应用镇痛泵或其他镇痛药物（如芬太尼），减轻疼痛；对于思想负担较重的病人，注意观察病人情绪变化，积极开导鼓励病人；对产生精神症状的病人，要给予更多的关心和爱护，各种操作尽量集中，动作轻柔并适当给予镇静药物。病情允许时尽早安排与亲人见面，使患者有安全感。

心梗并发症及护理重点 1 室壁瘤：梗死后心室壁在心腔压力下向外膨出，形成纤维瘢痕组织，其中缺少心肌纤维，室壁变薄。由于瘤样室壁失去收缩力，左室射血分数减少，左心功能不全。 护理：心功能的维护和提高。通过维持合理的血压水平，保证心脏供血达到供需平衡。心率控制在100次/分左右为宜 （代偿性）。

2 室间隔穿孔：穿孔后心肌收缩力明显减退，心排出量急剧下降，心室水平左向右分流使病情急剧加重，常发生左心衰、心源性休克。 手术切除坏死心肌，修补缺损，同时行冠脉旁路移植术。 护理：应用正性肌力药物（和主动脉球囊反搏泵）维持合适的心排出量和动脉灌注压。

3 心室游离壁破裂 由于急性透壁心梗所致，有随时破裂的危险。左室前壁最常见。表现为心包填塞、心源性休克。 护理：争分夺秒抢救。静脉输入正性肌力药物、备心包穿刺用物、送手术室。 4 二尖瓣反流 心肌缺血累及乳头肌，导致乳头肌功能失调或断裂，产生二尖瓣反流。心脏收缩期大量血液反流入左房，心脏舒张期，左室容量急剧增加，出现急性肺水肿。表现为：心率快、湿罗音、泡沫痰。 护理：经常听诊心脏杂音，及时发现乳头肌功能再次失调或断裂。

IABP的护理 . 1 维持IABP 的有效触发 烦躁、搬动等易致电极片脱落，造成IABP 终止启动，因此，术后需确保电极片粘贴牢固，保证有效触发。观察压力波形，记录反搏压，并观察反搏有效的指征：循环改善，皮肤及末梢色泽温度等。 2气囊导管的护理 绝对卧床，避免屈膝屈髋。取平卧位或床头略抬高( < 30°) ，传感器位置须与患者的腋中线水平。导管用宽胶布妥善固定于大腿，防止脱位、打折或扭曲，保持气囊管道通畅。检查气囊内有无血液，如有血液，表明气囊已破损，应停止反搏。 3抗凝的护理 反搏过程中保持中心腔通畅，使用加压袋进行肝素盐水冲洗，1 次/ h ，每次10～15 s。监测全血激活凝固时间(ACT) 1次/2 h，调节肝素用量，维持ACT 150～180 s。持续泵入抗凝药物，并观察有无血管穿刺部位渗血、皮肤及牙龈、口腔黏膜出血、淤斑、血尿。

4 穿刺部位的护理 严格无菌操作，股动脉穿刺处皮肤每日给予碘伏消毒并更换敷料，同时观察有无红肿等感染征象，如有异常及时通知医生。 5 足背动脉的观察 观察下肢皮肤颜色、温度、湿度，足背动脉搏动强弱，1 次/ h，必要时监测血氧饱和度。与对侧肢体比较，若苍白、发凉，可用棉被保暖。经常按摩、被动活动双下肢，防止静脉血栓形成。 6 撤机的护理 撤机指征：精神好，生命体征平稳，肺无啰音，灌注好，尿量>30ml/h，停升压药后收缩压>13.3Kpa，心率<100次/min，无恶性心律失常，四肢干暖。停肝素4～6h，ACT < 200 s，可拔除股动脉鞘管，压迫20～30min，弹力绷带加压包扎12h，沙袋压迫4～8 h，绝对卧床24h。当患者咳嗽、恶心、呕吐时，立即压迫局部，防止发生血肿。

康复指导和随访 1 饮食： 在恢复期，低盐、低脂、高蛋白质、高维生素饮食，保持大便通畅。少量多餐，避免过饱 。 1 饮食： 在恢复期，低盐、低脂、高蛋白质、高维生素饮食，保持大便通畅。少量多餐，避免过饱 。   2 运动: 循序渐进，从散步开始，逐渐增加散步的时间和距离，以能够耐受为准。 3 环境：室内空气保持新鲜，预防上呼吸道感染，避免被动吸烟。 4 保健：胸骨愈合需要三个月，在这期间内， 避免做扩胸运动，如抱小孩、举重。

         5 口服药:了解每一种药物的名称和外表、副作用；遵医嘱,按时服药；未经医生准许，勿擅自停用或加用药物。常用药：抗血小板药，强心、利尿、扩血管药 。 6 控制情绪，保持心情舒畅。 7复查:术后第1、3、6个月来院复查。调整药物用量，并复查心脏彩超、胸片、心电图及生化等 。出现任何不适，及时来医院检查治疗。

冠心病的预防 1、积极防治高脂血症：多食蛋白质丰富、胆固醇少的食品，如瘦肉、禽肉、鱼(带鱼除外)、虾、豆类、豆制品、蔬菜、水果；少吃含饱和脂肪酸和胆固醇高的食品，如肥肉、奶制品、鱼子、蛋黄、动物内脏等。  2、控制高血压：膳食中减盐、加钙、适当增加动物蛋白质，是预防高血压的重要措施之一。 3、戒烟：吸烟能增加冠心病的发病率和死亡率。 4、控制糖尿病：控制糖尿病，特别是积极控制1型糖尿病是预防冠心病的重要措施。 

5、减肥。标准体重(公斤)=身高(厘米)-105。超过标准体重20%应减肥。  6、少量饮酒:过多饮酒是冠心病的易患因素，饮酒可以增加体重及收缩压，减低左室功能及引起心律失常。少量饮酒可能通过凝血系统发挥防护作用。  7、大量维生素C的摄入：Vitc能抑制低密底脂蛋白(LDL)的氧化,而具有预防作用。  8、积极向上的乐观心态是有利于减少冠心病的发生。 9、加强锻炼 每周3次以上、每次30分钟以上的体育活动是预防冠心病的重要环节。

重点、难点 冠脉血管的正常解剖和生理特点 心肌缺血的病理生理和临床表现 术前准备及术后护理

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