剖宫产问题

剖宫产的历史 公元前8世纪罗马法律规定：死后开腹取死胎 ↓ 1581年报道了活产剖腹手术分娩 1876年的同时子宫体切除 1882年的子宫切口缝合 1912年的子宫下段纵切口 1926年子宫下段横切口－重大改革

剖宫产适应症的变迁 解决难产 手术技巧、麻醉 胎儿医学 抗生素、输血 新生儿医学 严重的妊娠合并症 胎位异常、胎儿 手术技巧、麻醉 胎儿医学 抗生素、输血 新生儿医学 严重的妊娠合并症 胎位异常、胎儿 严重的妊娠并发症 窘迫、巨大胎儿 ↓ ↓ 孕产妇死亡率↓ 围产儿死亡率↓

剖宫产率的变化 国外：60年代以前＜5％ 70年代后期、80年代早期25％ 国内：60年代以前＜5％ 90年代初20％ 目前达40－60％（70－80％）

剖宫产率上升的原因 剖宫产技术的发展（其他专业的发展） 围产医学的兴起 初产妇比例上升 处理异常胎位的观念变化 胎儿监护技术的过度诊断 为减少产伤和困难的阴道助产技术 社会因素 社会对妊娠“完美母婴结局”的高期望

剖宫产率上升的结果 母婴近、远期病率上升 孕产妇和围产儿死亡率不能继续下降 剖宫产后再次妊娠的难题

适宜剖宫产率的衡量标准 合理的手术适应症 合适的手术时机 安全的手术及麻醉技术 术中、术后并发症的预防

剖宫产近、远期并发症 近期并发症 母亲：出血、损伤、感染和栓塞 新生儿：肺透明膜病变（窒息、湿肺、呼吸窘迫综合症、呼吸道感染） 远期并发症 母亲：再次妊娠的风险、盆腔炎、高发 的异位妊娠、月经紊乱、腰痛 儿童：多见情商低和感觉统合失调

剖宫产术中出血的防治 原因 切口因素♣ 子宫收缩乏力♣ 胎盘因素♣ 凝血功能障碍♣

切口因素 原因 迅速钳夹和缝合切口（外5mm） ♣ 子宫下段切口过小、过低（耳廓水平、避免倒T） 胎头过大、过低、深定（阴道协助） 产程延长（压迫的结果） 切口处粗大血管被切断（先结扎） 胎盘附着在切口（避开） 子宫右旋（扶正子宫） 迅速钳夹和缝合切口（外5mm） ♣

子宫收缩乏力 原因：产程长、子宫过度膨胀、病理产科因素、子宫肌瘤 处理：子宫收缩药物的应用（辅助葡萄糖酸钙），按摩子宫，结扎子宫动脉，填塞宫腔（喷凝血酶辅助），结扎其他血管，B－Lynch外科缝合术♣

胎盘因素 原因及处理： 同时使用子宫收缩剂♣ 残留和粘连：擦拭宫腔、及时刮宫、必要时“8”字缝合出血点 植入：最好子宫次全切除，但无出血者可以化疗 前置：避免胎盘部位作切口，出血的剥离面“8”字缝合，最后子宫切除 早剥：热敷、按摩，最后子宫切除 同时使用子宫收缩剂♣

凝血功能障碍 原因：羊水栓塞、子痫前期重度、胎盘 早剥Ⅲ度、肝病、血液病 处理：积极处理原发病。及时补充凝血 因子和血小板，按指征抗纤溶 原因：羊水栓塞、子痫前期重度、胎盘 早剥Ⅲ度、肝病、血液病 处理：积极处理原发病。及时补充凝血 因子和血小板，按指征抗纤溶 及时子宫切除

剖宫产术中副损伤的防治 种类： 肠管损伤♣ 膀胱损伤♣ 输尿管损伤♣

肠管损伤 原因： 盆腹腔粘连：腹腔手术史、盆腔炎、子宫内膜异位症 产程长：肠管胀气变薄 麻醉效果差：鼓肠 手术不小心：开腹时直接损伤 关腹缝合时意外损伤

肠管损伤 预防和处理 麻醉起效才手术，手术者必须熟悉子宫毗邻的解剖关系 小肠损伤后马上缝合，大肠损伤后必须消毒才予以缝合。术后抗感染、营养和电解质的补充、胃肠减压、肛门排气后才进食♣

膀胱损伤 原因 腹膜外剖宫产：轻度挫伤 产程长：下推膀胱时误伤 出头困难：伤口裂伤的延伸 二次手术和盆腔粘连

膀胱损伤 预防 术前停留尿管 手术小心，避免粗暴 处理： 用3/0肠线间断缝合两层，不要穿透粘膜层 术毕观察有否渗漏，停留尿管7－10天、抗感染♣

输尿管损伤 原因： 子宫右旋未拨正手术 未充分下推膀胱或出头困难使切口向左撕裂伤 产后出血紧急缝合子宫切口时误伤 腹膜外剖宫产分离左侧窝

输尿管损伤 预防： 关键是手术者熟悉盆腔解剖关系，手术中清楚暴露 处理： 轻度损伤可以放置输尿管支架，严重损伤必须立即修复（端端吻合、输尿管膀胱吻合）

剖宫产术中胎儿损伤的防治 特点：具有医源性，大多数可以避免 种类： 切、剪伤♣ 剖宫产产钳压挫伤♣ 徒手暴力对胎儿的损伤♣ 新生儿头皮血肿♣

切、剪伤 原因： 羊水少 子宫肌层薄或不完全子宫破裂 手术者不小心 预防： 使用锋利、顿头的刀片“漂”着切，严禁下压 需要剪开子宫肌层时用食、中两指保护 治疗：局部保持清洁、防止感染♣

剖宫产产钳压挫伤 原因：产钳放置不当，暴力牵引 预防：正确轻巧放置产钳，避免强行牵 拉胎头 种类及处理： 预防：正确轻巧放置产钳，避免强行牵 拉胎头 种类及处理： 神经压挫伤（面神经）：可以自然恢复无需处理，也可以使用神经营养药物 软组织挫伤：不需特殊治疗 颅骨骨折：未发生颅内血肿的凹陷性颅骨骨折和颅骨骨裂均无需处理♣

徒手暴力对胎儿的损伤 种类和原因： 颅骨骨折合并颅内损伤：娩出胎头时手指如“锥子”样直“扣”向儿头 胎儿上肢骨折：臀位剖宫产的切口小或牵拉胎体方向错误（上肢娩出困难时继续用力牵拉） 胎儿下肢骨折：臀位剖宫产施加的牵引力不当，头位剖宫产腹部暴力加压♣

新生儿头皮血肿 原因：胎头深沉，胎头娩出困难 预防：掌握分娩时因头盆不称而必须手术的时机 处理：小血肿无需处理，一般1－2月可吸收，但新生儿黄疸的机会增加，大血肿有时需要行血肿穿刺手术

剖宫产术后感染的防治 预防措施 术前：加强产前保健，治疗引起感染潜在的高危因素 术中：缩短手术时间，减少组织损伤及异物刺激，减少术中出血，良好的解剖复位 术后：24小时拔尿管，早下床活动

剖宫产术后感染的防治 抗生素的合理应用 Ⅱ类手术，预防性使用抗生素有益 术前30分钟开始使用 根据体温决定使用的天数，一般3－5天 （剖宫产术后感染是以G＋化脓球菌、大肠杆菌、厌氧菌为主的混合感染，应选用广谱抗生素兼顾抗厌氧菌的治疗）

剖宫产晚期产后出血的防治 原因： 胎盘小叶的残留 子宫切口裂开 子宫切口溃疡或形成慢性窦道 诊断：临床表现，超声诊断

剖宫产晚期产后出血的防治 预防： 严格掌握剖宫产指征和时机 选择恰当的切口位置（子宫体部与子宫下段交界处下2－3cm） 避免子宫切口向两侧撕裂 止血必须确切

剖宫产晚期产后出血的防治 处理： 胎盘残留者在抗感染的同时在超声指导下及时刮宫 不严重的切口愈合不良者可以保守治疗严重者必须手术治疗或介入治疗

剖宫产术后特殊并发症 子宫内膜异位症♣ 结肠假性梗阻♣ 腹壁子宫瘘♣ 膀胱、输尿管子宫瘘♣

子宫内膜异位症 种类和原因： 腹壁切口子宫内膜异位症，见于中期妊娠剖宫取胎、早产剖宫产、子宫体部剖宫产 泌尿道子宫内膜异位症：腹膜外剖宫产时出头困难、切口撕裂累及膀胱侧窝及输尿管、二次盆腔手术分离粘连时损伤膀胱

子宫内膜异位症 临床表现 潜伏期6月－1年，最长4年 切口附近出现与月经密切相关的疼痛结节，结节无明显边界并固定 累及膀胱：周期性血尿，伴尿频、尿痛、排尿困难 累及输尿管：梗阻，甚至肾功能障碍

子宫内膜异位症 预防： 纱布垫保护切口、一次性使用擦拭宫腔纱布 缝合子宫肌层不穿透子宫内膜 彻底清洗腹部 治疗： 腹壁切口子宫内膜异位症以手术最好 泌尿道子宫内膜异位症首选药物♣

结肠假性梗阻（Ogilvie’s） 原因：孕激素增加，肠管平滑肌张力下降，蠕动减慢 诱因：产程延长、手术的刺激 预防：术后勤翻身、早下床活动

结肠假性梗阻（Ogilvie’s） 临床表现： 剖宫产术后2－5天出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐 腹部膨隆、触痛明显、肠鸣音可亢进 病情进展可出现发热、心动过速、白细胞升高 X线表现为结肠扩张，一般无低钾

结肠假性梗阻（Ogilvie’s） 处理： 保守治疗：禁食、胃肠减压、肛管排气必要时使用解痉药物 手术治疗： 指征：保守治疗无效 X线示盲肠扩张宽度＞9cm（盲肠造口） 肠穿孔（修补），肠坏死（切除）♣

腹壁子宫瘘 原因： 子宫切口撕裂出血，反复缝扎止血，切口对合不齐 感染引起子宫切口愈合不良 预防： 避免切口严重撕裂，缝合稀疏适宜 抗生素的使用 纠正贫血和低蛋白血症

腹壁子宫瘘 临床表现： 剖宫产术后腹壁切口感染，迁延不愈，切口和阴道的分泌物同样多 腹壁切口注入美蓝从阴道流出 处理： 积极控制感染，局部清创，引流，换药感染控制后手术（3－6月后）♣

膀胱、输尿管瘘 原因： 腹膜外剖宫产 二次手术 子宫切口撕裂 预防： 术前排空膀胱 术中发生切口撕裂缝合时必须清楚解剖 术中怀疑有损伤时立即确诊，及时处理

膀胱、输尿管瘘 临床表现： 无法控制的漏尿 美蓝试验、膀胱镜检查、静脉肾盂造影可诊断漏尿的部位 处理： 术中发现立即修补，术后停留尿管或放置输尿管支架10－14天 术后3天内出现症状者马上手术，术后3天以上出现症状者4－6周手术

剖宫产术后下肢深静脉血栓的诊治 高危因素： 年龄＞35岁 孕妇肥胖 妊娠合并糖尿病、充血性心力衰竭 术前、术后长期卧床 静脉曲张、静脉血栓病史

剖宫产术后下肢深静脉血栓的诊治 分类： 小腿肌肉静脉丛血栓♣ 髂股静脉血栓♣

剖宫产术后下肢深静脉血栓的诊治 小腿肌肉静脉丛血栓临床表现 小腿部疼痛和压痛 小腿轻度肿胀（比对侧超过3cm） Homans征（伸直患肢，将足急速背屈，可引起腓肠肌疼痛）♣

剖宫产术后下肢深静脉血栓的诊治 髂股静脉血栓临床表现 局部持续疼痛，站立时加重，局部压痛 患肢明显肿胀 浅静脉曲张（股青肿） 血栓脱落引起急性肺栓塞（术后呼吸困难、胸痛、晕厥、休克）

剖宫产术后下肢深静脉血栓的诊治 诊断： 临床表现 彩色超声检查 静脉造影 125Ⅰ标记纤维蛋白原后γ照像机摄像 静脉电阻抗图像 CT与MRI 肺栓塞 D－二聚体定量 下肢静脉血栓

剖宫产术后下肢深静脉血栓的诊治 预防： 防止血液凝固性增加及血管损伤：手术操作轻柔，及时纠正液体不足，减少出血和感染 避免血流过慢：术后深呼吸，多翻身及活动膝、踝、趾关节，早下床（避免长时间半坐卧位，不放膝垫） 药物预防血液高凝状态：低分子肝素

剖宫产术后下肢深静脉血栓的诊治 治疗： 一般治疗：患肢膝关节5－10度微屈曲并抬高20－30cm卧床10天左右 抗凝：用于病期＞5天，疗程4周，作用为辅助溶栓和手术治疗 溶栓：用于病期＜3天 手术：用于病期＜48小时，下肢广泛血栓形成，有肺栓塞危险（切开取栓或放置腔静脉质网）

再次剖宫产的风险 晚期妊娠子宫破裂危险机会多 胎盘前置、粘连和植入的发生增加 产时、产后出血几率上升 术中损伤风险大

新式剖宫产对再次剖宫产的影响 盆腹腔粘连严重 开腹困难 膀胱损伤 手术时间长 出血增加 再次手术风险增加

结语 分娩是一个生理过程 剖宫产是处理高危妊娠的一种重要方法 剖宫产可引起多种并发症 剖宫产导致孕产妇的死亡率高于阴道分娩 剖宫产率超过一定水平后并不能降低围产儿死亡率

再见