肺癌治疗指南 肿瘤科　　赵增虎

非小细胞肺癌治疗指南

外科治疗原则 手术是Ⅰ期Ⅱ期NSCLC患者的最佳治疗手段，肿瘤完全切除后的5年OS分别57%-67%和38%-55%，对于Ⅰ期和ⅡA、 ⅡB患者，应该积极外科治疗。如果患者心肺功能等身体状况良好，应尽可能行肺叶或一侧肺切除；袖状切除有利于保留肺功能，在切缘干净和解剖允许条件下优于全肺切除。如果患者肺功能严重减退，可施行肺段或楔形切除等较局限手术，但能否治愈仍有争议。淋巴结清扫应至少包括3组N2淋巴结。

放射治疗的原则 由于身体原因不宜施行手术的Ⅰ期或Ⅱ期患者，如果身体条件允许并且有好的生存预期可以考虑给予根治性放疗，中位生存期可延长5-7个月，对于没有淋巴结转移肿瘤最大径＜5cm的外周病变，可以考虑体部立体定向放射治疗。

肿瘤切除后有纵隔淋巴结转移并且手术切缘阴性的患者推荐进行术后化疗再后续放疗。切缘阳性推荐术后同步放化疗。手术切缘距离肿瘤很近和或有纵隔淋巴结受侵患者推荐术后放疗再后续化疗。所有放疗都应给予现代三维适形放疗。 对于手术切缘干净的早期NSCLC，术后辅助放疗不宜作为常规。

术后辅助化疗 T1N0切缘阴性并伴有肿瘤分化差、脉管瘤栓、楔形切除、切缘距离肿瘤限近等高危不良预后因素的患者术后可以观察或给予化疗（3类推荐） T1N0切缘阳性患者可选择再次手术、同步放化疗或放射治疗（2B类推荐） T2N0切缘阴性患者可以选择随诊观察或辅助化疗（2B类推荐）如果切缘阳性应考虑再次手术并后续化疗或同步放化疗。ⅠB期切缘阴性未强烈推荐辅助化疗

T1-2、N1切缘阴性的患者推存术后辅助化疗（1类推荐），如果患者具有纵隔淋巴结清扫不彻底、肿瘤包膜外侵犯、肺门淋巴结多个阳性和切缘距离肿瘤很近等不良预后因素则应进行同步放化疗（2B类推荐）， T1-2、N1切缘阳性患者可以给予同步放化疗。 Ⅱ期ⅢA期切缘阴性患者进行术后不推荐同步放化疗。ⅢB期切缘阴性推荐术后化疗，切缘阳性推荐放疗后续化疗

化疗应以铂类为基础的化疗方案。顺铂优于卡铂，5年OS提高4 对根治术后的单纯支气管肺泡细胞癌不推存进行辅助化疗和辅助放疗。 全肺切除不推荐化疗。

中晚期患者的治疗 主要采用化疗和分子靶向治疗，局部晚期病例可酌情进行同步化放疗（体质好）。 一线方案：顺铂或卡铂可以联合紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他宾、长春瑞宾、依立替康、依托泊苷或长春花碱的一种。化疗只能使行为状态好PS0-1获益，对于老年或PS2患者选择单药或含铂的两药化疗方案。

PS3-4化疗不能获益。贝代单抗（Avstin）联合化疗作为一线化疗，但不宜单独应用，并只适合于PS0-1晚期或复发患者，既往有咯血病史、病理类型为鳞癌、伴有脑转移、正在进行抗凝治疗以及有肺栓塞的患者不宜应用贝代单抗。

中晚期患者的治疗 我国NP方案联合恩度无论一线还是二线均使1年OS提高1倍。 二线方案：多西紫杉醇、培美曲塞、厄洛替尼单药作为二线治疗的作用已经得到肯定。我国将吉非替尼批准为二、三线治疗。

老年患者治疗 定义：大于75岁。 建议（1）单药治疗。 　　（2）靶向药物。 　　（3）中医中药治疗。

方案选择 1、看体质、看年龄。 2、病理、看分期。 鳞癌：MVP、PT、TP、NP 腺癌：GP、MVP、NP 非鳞癌：培美曲塞+铂类 3、看原治疗方案及疗效

化疗的周期 一般情况3周为一周期，无特殊因素不应推迟化疗时间。 　　一般情况3周为一周期，无特殊因素不应推迟化疗时间。 　　需要推迟化疗因素（1）发热（2）感染（3）肝、肾、心功能异常不能耐受（4）骨髓抑制（5）其他因素。

化疗与放疗结合 治愈肿瘤化疗贡献率5%，放疗15-20% 根据病情需要选择合适的时机。 1、上腔静脉压迫综合征先做放疗。 2、化疗无效应及时改用放疗。 3、小的肿瘤优先放疗或手术 4、一般4周期后化疗达PR后应做放疗。

脑转移 手术切除（单发、易手术） 伽玛刀治疗。 全脑放疗 全脑+伽玛刀治疗

胸腔积液 胸腔置管放胸水 胸腔灌注药物（顺铂+白介素-Ⅱ）

疗效评价 2个周期评价一次。 效不更方，无效必改。

小细胞肺癌治疗指南

小细胞肺癌的手术治疗 由于小细胞肺癌具有快速播散的恶性行为模式，往往在诊断小细胞肺癌时已有远处脏器转移，因此手术不作为治疗小细胞肺癌的常规选择。但手术对某些小细胞肺癌患者确有益处，临床医师应慎重考虑手术，术前应该评估疾病进展的程度，包括肿瘤病灶本身、淋巴结、转移病灶、患者的一般情况等。

手术适症征（1）病变局限于单个/单侧肺叶（2）一般情况好（3）无系统功能受损表现（4）PET/CT—代谢/影响改变一致的小细胞肺癌病例患者能够从手术比化疗受益更多。ⅠA、ⅠB是最佳的手术条件。

小细胞肺癌化疗 小细胞肺癌化疗一线方案：首选 CE、EP其次 CAO ，中位生存期14.5月，2年生存率分别为25%，含铂类方案优于非铂类方案，局限期小细胞肺癌化疗一般为4个周期，超过4个周期或巩固化疗并不改善其总生存期，相反却增加毒性。近三年来发现IP方案（DDP60mg/m2,伊立替康60mg/m2,　d1,8,15）疗效与EP方案相当，可做为一线方案。

新型抗代谢药培美曲塞是一种多靶点作用的广谱细胞毒化疗药，与卡铂联合应用具有较好的抗肿瘤活性，目前做一线化疗药物正在Ⅱ期临床实验，已看到可喜的治疗效果。二线化疗方案：美国FDA批准拓扑替康（2.3mg/m2口服x5天，21天为一周期）做为惟一的二线化疗药物。

小细胞肺癌化疗 据统计70-80%的局限期小细胞肺癌和几乎所有的广泛期小细胞肺癌患者化疗后都会出现病情的进展甚至复发。一线化疗结束到复发时间间隔超过3个月称之为“敏感复发”；短于3个月的称之为“难治复发”，敏感复发患者的预后要显著优于难治复发。敏感复发可以再次应用既往一线治疗的方案，而难治性复发则需要考虑二线化疗方案及其他治疗手段。

局限期小细胞肺癌放疗 胸部放射治疗已经成为局限期小细胞肺癌综合治疗中的标准治疗措施，已证实化疗联合放疗可以使局部控制率、FPS及总生存期受益。常规放疗50-60Gy,1.8-2.0Gy/次。放疗范围包括：病变区及纵隔，早期放疗定义为化疗开始后9周内且为第3周期化疗前进行放疗.

晚期放疗定义为化疗开始9周后或3周期化疗后进行放疗。一般认为早期放疗优于晚期化疗，化疗开始后30天内进行放疗更具有生存期优势。关于超分隔放疗是否临床受益目前正在进一步评价中。

预防性全脑照射 预防性全脑照射（PCI）一般用于首次治疗达到完全缓解或肿瘤缩小90%以上的患者。多项研究均显示PCI治疗可以减少颅内复发转移率，并延长生存期，引起神经系并发症较小，耐受性较好。目前多建议PCI应在胸部照射及化疗后进行，总剂时25-30Gy，分割剂量2-3Gy/f,1f/d。对987例小细胞肺癌的meta分析证实进行PCI可以使3年生存率获益5.4%。

小细胞肺癌靶向治疗 近十年小细胞肺癌的疗效达到一平台，未能再取得重大进展。近年的生物靶向治疗有可能为提高小细胞肺癌的疗效提供更广阔的可能空间。目前已有多项临床试验致力于研究那些干扰小细胞肺癌生物信号传导通路的小分子物质，以期改变本疾病的进程，

其中包括蛋白酶抑制剂硼替唑咪，抗血管生成药沙利度胺和贝代单抗，给经以无限期望的还有多种酪氨酸激酶抑制剂，所有靶向药物治疗结果如何目前尚无定论。法国一项研究表明对广泛期小细胞肺癌单用沙利度胺2个周期，生存时间11.7个月，高于安慰组8.7个月。

小结 综合治疗已成为局限期小细胞肺癌的主要治疗措施，早期同步放疗优势已经被证实，并成为标准治疗方案，关于超分割放疗的临床试验初步证实具有生存优势，但由于执行不便且食管炎的高发生率并未广泛应用，靶向治疗效果仍无定论，有待于进一步研究。

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