外科治疗心房颤动 的历史与现状 煤炭总医院心脏中心 屈正

外科治疗房颤的历史 外科手术切断His束－1973 外科冷冻手术消融His束－1973 导管烧灼His束－1981 左房隔离手术－ 1980 回廊手术－1985 导管行Maze消融－1994 心房横断手术－1986 导管行PVI－1998 Maze手术－1987 各种导管消融策略－1998 各种改良的Maze手术－1996

＊隔离手术（Atrial Isolation Procedures） ＊＊房室阻滞术 外科治疗房颤手段的发展(1) ＊隔离手术（Atrial Isolation Procedures） ＊＊房室阻滞术 ＊＊左房隔离手术 ＊＊回廊手术 ＊＊右房隔离术

外科治疗房颤手段的发展(2) ＊ PV隔离和心房切割术 （目标：消除房颤、恢复房室活动协调、保留心房功能） ＊＊ Maze-I手术 ＊＊ Maze-II、Maze-III手术 ＊＊ Radial Maze ＊＊ Cox Mini-Maze

＊ 外科治疗房颤的经典方法是Cox-Maze Ⅲ手术（切和缝） 外科治疗房颤手段的发展(3) ＊ 外科治疗房颤的经典方法是Cox-Maze Ⅲ手术（切和缝） ＊ 在这个过程中，左右心房肌肉通过无数外科切口和随后的缝合被隔离成多个电绝缘的区域

COX-Maze III 手术 图示：COX-MAZE III 完整手术路径（后面观）： 左房:4个肺静脉口被单个环形切口隔离，并向左心耳及二尖瓣环做两条线形切口

Cox-MazeⅢ型手术的疗效 Cox应用MazeⅢ型手术至1998年，346 例手术病死率保持在2%～3%, 房颤的治愈率为99%, 93% 的患者于术后左心房功能恢复, 99% 右心房功能恢复。 随机对照研究: 二尖瓣手术同时行MazeⅢ型术治疗房颤与单纯行二尖瓣手术相比，术后1 年窦性心律的维持率分别为92%和20%。 Schaff 等回顾221 例: 其中75%的患者同时进行了伴随心脏病的外科手术，90%患者的房颤被纠正, 手术后早期病死率为1.4%, 需要植入心脏起搏器3.2% 。 McCarthy 等报道100 例术后平均随访3 年，90.4%的患者维持窦性心律(或心房起搏心律)；14%的患者在术前有脑动脉栓塞或体动脉栓塞, 而术后无1 例发生围手术期或晚期栓塞性事件。

Cox-MazeⅢ手术的缺点 进行Maze手术的病人数量很少 对心脏进行大规模的破坏 操作复杂，手术时间很长 手术并发症发生率相对较高

改良的MazeⅢ型手术 1996年Cox发展了一种结合冷冻消融的微创Maze 手术。 心脏外科借鉴和模仿房颤经导管消融治疗的经验和方法，对经典迷宫术Ⅲ型术式进行改进，或应用肺静脉电隔离取代迷宫术Ⅲ型术式。 改良Maze-Ⅲ手术是心内外科互相学习和推动的典型。 多种消融能量的应用替代经典外科的“切和缝”，包括 ＊＊ 射频（ Radiofrequency ） ＊＊ 微波（ Microwave ） ＊＊ 高密度聚焦超声（ HIFU） ＊＊ 激光（ Laser ） ＊＊ 冷冻（ Cryothermy）

各种能源改良MazeⅢ型手术的 共同特点 ＊＊ 均基于迷宫手术原理——将肺静脉从左心房隔离；同时实施损伤线操作，阻断已有的折返环路，消除折返波形成所需的心房基质 ＊＊ 简单性和安全性：这些方法的侵入性伤害明显少于迷宫手术，操作简便，外科消融过程持续时间在15-25分钟之内，因此整个手术仅仅延长很短的时间。降低了流血和低心搏量综合症的风险 ＊＊ 有效性： 总体成功率70－90％

我国外科治疗房颤的发展 1991年，莫绪明等开展Maze手术加注射无水酒精治疗房颤。 1994年4月，朱家光等成功开展了国内首例风湿性心脏瓣膜病合并慢性房颤行瓣膜置换的同时，进行改良的Cox Ⅲ型迷宫手术（以冷冻替代部分切割线路）。 1994年11月，安贞医院孙衍庆、李潮等设计窦律重建术并用于临床21例。 1995年，中华医学会胸心血管外科学分会在杭州主办了全国房颤外科治疗的学术研讨。 2002年，安贞医院孟旭等到首先开始施行冲洗式单极射频消融手术，随之成立了《房颤诊疗中心》。迄今病例已逾千例。 2006年，安贞医院开展国内首例胸腔镜辅助下微创射频消融治疗房颤。 2010年4月，煤炭总医院开展国内首例完全胸腔镜射频消融治疗房颤。

改良的射频消融MazeⅢ型手术 射频消融是应用分子振动产生热能，导致局部心肌凝固，细胞和胶原纤维破坏产生不可逆损伤。 冲洗式单极射频消融系统曾是早期外科射频消融术中的一枝独秀。 目前冲洗式双极射频消融系统(Medronic公司)和非冲洗式双极射频消融系统（AtriCure 公司）渐变为外科射频消融术的主力军。

双极射频消融系统 双极射频时，心房组织被夹在钳式电极之间，在射频系统透壁性监测功能的指导下，完成一道透壁消融的操作，耗时约3-5秒。根据Gaynor的经验，利用双极射频系统进行迷宫手术治疗，术后6个月的窦性转复率为91%，与传统的“切与缝”迷宫手术的疗效相近。

射频 Cox-maze III手术 1. 左房：左房顶部 + 冠状窦部消融 2. 内、外膜联合消融 3. 部分去迷走神经化消融

肺静脉＋左房顶＋左心耳＋左房峡部＋左房冠状窦部+ 右房峡部消融 改良射频 COX Mini-maze 手术 肺静脉＋左房顶＋左心耳＋左房峡部＋左房冠状窦部+ 右房峡部消融

早期心脏外科射频消融术的疗效 心内直视下射频消融术主要与其他心脏手术一起实施。 Sie等1995年11月至1999年6月对122名患者进行心脏外科手术的同时施行房颤的射频消融术，术后78. 5%的患者恢复了窦性心律。 Hans等报道70例外科射频消融术治疗房颤的结果,随访6个月和12个月无房颤率分别为93%和95%-97%。 Raman 等报道132 例患者在心脏外科手术时同时行射频消融治疗房颤，二尖瓣手术患者行心内膜消融，主动脉瓣和CABG患者则行心外膜消融，尚有患者同时行右心房心外膜射频消融，但却无与经导管消融相关的并发症发生，术后随访3个月、6个月和1年时，维持窦性心律的的患者分别为84%、90%和100% 。 安贞医院经验：对于左房小于70mm的患者，出院时、术后6月、12月、2年，及2年以上的窦性转复率分别为66.7%， 83.4%，83.3%，80.2%，78.5%。

Surgical Ablation for Atrial Fibrillation in Cardiac Surgery A Meta-Analysis and Systematic Review (Innovations 2010;5:84–96)

微创外科射频消融的掘起与发展 2003年，Akpinar等报道经微创途径实施二尖瓣手术联合左心房射频消融术组(n=33)术后1年无房颤发生率为93.6%，而对照组(n=34)为9.4%。Jeanmart等报道103例接受胸腔镜二尖瓣手术的房颤患者同时行射频消融隔离肺静脉，平均随访17.4个月，治愈率为69.7。 2004年Loulmet等报道首例应用机器人经胸腔镜双侧肺静脉消融隔离治疗慢性房颤。 2005年Wolf等报道应用AtriCure非冲洗双极射频系统通过双侧微小切口在电视胸腔镜辅助下行双侧肺静脉隔离及左心耳切除术。 2006年Pruitt等报道在完全胸腔镜下应用微波消融治疗50例单纯房颤患者。 2007年Yilmaz等采用完全胸腔镜射频消融治疗房颤，术中通过高频刺激确定房间沟和Marshall韧带走行区的“自主神经节”，并对其消融直至消失，从而提高了射频消融治疗房颤的疗效。

微创外科射频消融的路径 经双侧胸部小切口肺静脉射频隔离术 经双侧胸部微创切口胸腔镜辅助下肺静脉射频隔离术 完全胸腔镜双侧肺静脉射频隔离术

两种微创外科射频消融路径的比较 胸腔镜辅助下肺静脉射频隔离术 完全胸腔镜双侧肺静脉射频隔离术

微创外科射频消融示意图

微创外科射频消融示意图

左心耳的切除或缝闭

左心耳闭合的新装置 闭合器由一对不锈钢条为基架，表面覆盖复合聚酯纤维的编织物，可通过左侧胸部微创切口将其植入正常跳动的左心耳基底部。

心外膜部分去神经化治疗 去迷走神经化治疗房颤是近年来国际上的热点方向，虽然迷走神经对于房颤发生的影响机制早为公认，但真正将消除迷走神经的作用作为治疗方法则是一个新的研究方向。 Pappone对297例病人进行环肺静脉隔离消融（CPVA），同时针对CPVA过程中所有能够的诱发迷走神经反应的位点进行消融，随访12个月，85%无迷走神经反应的病人为窦性心律，而99%存在迷走神经反应并进行完全去神经化治疗的病人恢复为窦性心律。 对于导管消融来讲，由于自主神经节（Ganglionic Plex, GPs）分布于心房外膜，因此针对性标测和透壁消融难度较外科手术明显要高。同时位于左肺动脉和左上肺静脉之间的Marshall韧带同样也是自主神经节的高分布区域，并且还是某些局灶性房颤的起源部位，是房颤治疗的一个重要靶点。 心脏直视消融手术中，利用高频刺激（HFS）非常容易辨认自主神经节的分布，其特征簇集于房间沟和Marshall韧带走行区，在HFS指导下同期施行针对性心外膜自主神经节消融，并可同时切断Marshall韧带。

自主神经节的消融

右侧心外膜GPs分布的实体观 RSPV Anterior Right GP RIPV Vagal Response to High Frequency Stimulation Inferior Right GP

三种路径微创外科射频消融治疗心房颤动的体会 （煤炭总医院心脏中心） 时间：2009年10月至2011年3月。男:女=7:6。平均年龄61.5±7.2岁。 阵发性房颤11例，平均房颤8.8年。因导管射频消融治疗无效者例（23%）。 射频路径：完全胸腔镜 9例 胸腔镜辅助 1例 双侧小切口 3例 两种腔镜路径的手术时间（4小时左右） ≥双侧小切口长（3小时左右）。 12例术后即恢复窦律，随访1-18个月无房颤再发。1例术前伴有阵发性室上性心动过速者因不能接受碘肤酮等抗心律失常药物治疗，术后3天至6个月仍为房颤，但未再发快速心室率。 三种路径肺静脉射频消融隔离术治疗单纯性房颤均安全可行。完全胸腔镜路径较其它微创术式对患者更具心理和美观学等方面的优势。双侧小切口路径无需特殊腔镜及手术设备，手术时间相对较短，在基层医院推广更有优势。

微创外科消融的理想 更适合心外膜不停跳消融的技术和能源； 新型能源能够更有效地消融关键部位，如左房峡部和冠状窦部； 更合理的术中电生理标测系统，使得消融具有更客观和科学的指导，并使得个体化消融治疗成为可能； 更先进的微创手术技术，能够完成双房的完整线性消融操作，从而将适应症扩大至长期存在的持续性房颤，使更多的患者获益等等。

非药物治疗房颤的格局发展 外科手术治疗器质性房颤 导管介入治疗非器质性房颤 外科微创手术治疗 非器质性房颤

外科治疗房颤的展望 房颤是一项较为复杂但发展迅速的心血管疾病研究领域，外科手术作为一种重要的治疗方法，其开展时间最早，迄今报道的总体疗效也最佳，无论是经典的“切与缝”Cox-maze手术，还是应用新型能源的消融手术，都为房颤的研究和治疗做出了重要贡献。 由于外科手术路径的限制，适应症仍以合并器质性心脏疾患的房颤患者为主，在心脏直视手术同期施行消融治疗，因而一直与孤立性房颤的导管消融技术成并行发展，随着微创心脏外科技术的发展，目前外科治疗房颤的范围正突破原有的适应症，而向着导管介入的主要对象、即孤立性和阵发性房颤的治疗领域进行扩展。 我国微创外科治疗房颤还处于刚刚早期阶段，无论是理论基础、治疗观念、手术适应症、手术疗效，以及该技术可能对房颤治疗格局产生的影响等认识仍有待于通过技术推广和临床实践来深化。 微创心脏外科手术高达90%的单次房颤治愈率、低并发症率，较低的治疗费用使其有着令人鼓舞的应用前景。