慢性肺源性心脏病 Chronic pulmonary heart disease 湖北中医学院护理系 高小莲 2009
概述 定 义 由于慢性肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加、肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚、伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。 特点：冬春季和气候骤变易急性发作 2009
病因与发病机制 病因 支气管-肺疾病: COPD最多见 胸廓运动障碍性疾病 肺血管疾病 2009
病因与发病机制 COPD COPD 肺结构 和 肺功能的不可逆改变 PAH 右心衰竭 PaO2↓PaCO2↑ 呼吸衰竭 2009
病因与发病机制 发病机制 肺动脉高压形成→→心脏病变和心力衰竭 缺氧、高碳酸血症→→其它重要器官的损害 2009
发病机制——肺动脉高压形成 肺动脉高压形成是慢性肺心病发病的病理关键 肺血管阻力增加的解剖学因素 血容量增多和血液粘稠度增加 2009
肺血管阻力增加的功能性因素 肺血管收缩痉挛 缺氧 肺动脉高压 高碳酸血症 收缩血管物质 Ca2+内流 H+ 功能性因素是可逆性的， 是临床治疗肺心病的依据 2009
肺血管阻力增加的解剖学因素 慢支 肺血管阻力增加 肺动脉高压 肺气肿 慢性缺氧 肺 血 管 解 剖 结 构 变 化 肺小动脉炎 肺 血 管 解 剖 结 构 变 化 慢支 肺小动脉炎 血管狭窄或闭塞 肺血管阻力增加 肺泡内压 毛细血管狭窄/闭塞 肺动脉高压 肺气肿 肺泡壁破裂 毛细血管床减损 肺血管重建 慢性缺氧 肺血管壁张力 血管狭窄 生长因子 2009
血容量增多和血液粘稠度增加 继发性红细胞 血液粘稠度 肺动脉压增高 慢性缺氧 血容量增多 水钠潴留 醛固酮增多 肾小动脉收缩 2009
症状 临床表现 肺心功能代偿期: 肺心功能失代偿期 2009
临床表现——代偿期 主要是慢阻肺的表现 慢性咳嗽、咳痰 活动后气促、运动耐量减退 肺气肿体征、剑突下心脏搏动 可有P2亢进 和三尖瓣区收缩期杂音 2009
临床表现——失代偿期 呼吸衰竭 心力衰竭 各种并发症的表现 2009
失代偿期—呼吸衰竭 呼吸衰竭是失代偿期的主要表现 呼吸困难 紫绀 精神神经症状 2009
失代偿期—心力衰竭 主要为右心衰竭、体循环淤血表现 劳力性呼吸困难 消化道症状 皮肤水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音 2009
失代偿期—并发症 肺性脑病 —肺心病死亡的首要原因 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥散性血管内凝血 2009
相关检查 肺动脉高压 胸片： 急性肺部感染征象 右下肺动脉干增宽，其横径≥15mm 右下肺动脉干横径与气管横径之比≥1.07 右心室肥大征 肺动脉高压 2009
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相关检查 心电图 肺 型 P 波 电轴右偏 2009
相关检查 超声检查 右室内径≥20mm 右室流出道≥30mm 右心室前壁厚度≥5mm 2009
相关检查 实验室检查 动脉血气:可出现PaO2 、PaCO2 、 PH 血常规：RBC、Hb 电解质：常出现低钠、低氯和低钾 肝功能、肾功能：可出现异常 痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择 2009
诊断要点 有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考超声心动图，可以作出诊断 。 2009
治疗要点——急性加重期 原 则 积极控制感染 通畅呼吸道，改善呼吸功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭 积极处理并发症 2009
治疗要点——急性加重期 1.控制感染 经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G-菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素 常用的抗菌药 青霉素类、氨基糖甙类、 氟喹诺酮类、头孢菌素类等 2009
治疗要点——急性加重期 2.通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留 排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液 氧疗 应用呼吸兴奋剂 气管插管或气管切开建立人工气道使用呼吸机 2009
治疗要点——急性加重期 3.控制心力衰竭 原则： 药物种类： “治肺为主，治心为辅 ” “缓慢利尿，慎重强心” 利尿剂 强心剂 血管扩张药 2009
治疗要点——急性加重期 利尿剂： 优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿 缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、 痰粘不易咳出 原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂 2009
治疗要点——急性加重期 强心剂： 选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物 ，如毒K、西地兰 应用指征 以右心衰竭为主要表现而无明显感染者 出现急性左心衰竭者 2009
治疗要点——急性加重期 血管扩张药： 优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧 缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可 使通气/血流比例失调加重，加重缺氧 药物：硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠 2009
治疗要点——急性加重期 4. 控制心律失常 5. 抗凝治疗 2009
治疗要点——缓解期 采用综合措施，增强患者免疫功能，康 复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重 期的发生。 2009
护理——常用护理问题 气体交换受损 与………有关 清理呼吸道无效 与………有关 活动无耐力 与心肺功能减退有关 气体交换受损 与………有关 清理呼吸道无效 与………有关 活动无耐力 与心肺功能减退有关 体液过多 与心脏负荷增加，心肌收缩力下降，心输出量减少有关 PC：肺性脑病 2009
护理——活动无耐力 休息与活动 充分休息 卧床者定时翻身 肌肉松弛运动和呼吸锻炼 减少体力消耗 病情观察……？ 2009
护理——体液过多 皮肤护理： 水肿情况、防压疮、防破损 饮食护理： 水钠、热量、蛋白质、CHO 2009
护理——体液过多 用药护理： 1）重症慎用镇静剂、麻醉药、催眠药 2）利尿剂：低钾低氯、过度脱水、痰粘 3）洋地黄：毒性反应（心率、心律、脉率） 4）血管扩张剂：血压、心率 5）抗生素：效果、有无二重感染 2009
肺性脑病 是肺心病死亡的首位原因 由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。 2009
肺性脑病 分为三级： 1、轻型：神志恍惚、嗜睡或精神异常、兴奋多语，但无神经系统体征； 2、中等型：昏睡，肌肉抽动，对各种刺激反应迟钝，无消化道出血和DIC； 3、重型：昏迷，视乳头水肿，生理反射消失，出现病理反射，可合并消化道出血或DIC。 2009
护理——肺性脑病 绝对卧床、加强安全防护 昏迷者保持呼吸道通畅 病情观察： 合理用氧：持续低流量、低浓度 生命体征、血气分析 神志、精神 合理用氧：持续低流量、低浓度 用药护理：呼吸兴奋剂（疗效和副作用） 2009
健康指导 疾病知识指导： 了解肺心病发生发展过程 积极治疗原发病 避免病情急性加重的诱因 坚持家庭氧疗 增加抗病力 定期门诊随访 2009
思考题 试进行病例分析 张××，男性，71岁，农民。 主诉 因咳嗽、喘息30余年，心悸活动后气短10年，近期出现周身浮肿，神志不清。 现病史 患者有慢性咳嗽，咳痰病史30余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。近十年来，犯病时上述症状加重，并出现心悸气短，双下肢浮肿。入院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量加多，呈粘液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀，不能平卧。入院前1天因为头痛、烦燥谵妄，夜间不能睡觉，家属给其2片安定片，服后即入睡不醒。 既往史 吸烟40年，40支/日。无其他慢性病史。 2009
思考题 慢性肺源性心脏病呼吸衰竭时应给予（） A 高流量持续吸氧 B 高流量间歇吸氧 C.低流量持续吸氧 D.低流量间歇吸氧 E 以上都不妥 慢性肺源性心脏病急性加重期的常见诱因是（ ） 总结慢性肺源性心脏病的护理要点 2009
see you later! 2009
肺心病 冠心病 基础疾病 COPD等 高血压、DM等 症状 咳、痰、喘 心绞痛、夜间阵发性呼吸困难 体征 紫绀不明显、肺气肿征（-）、 两肺罗音（-）/无、A2亢进 ECG 右房、右室肥大 心律失常短暂易变 左室肥大、心肌劳损 心律失常显著、较长久 X-ray 右下肺动脉干扩张 右室扩大 左室扩大 2009