科学护肝 你我同行 南京市第二医院 杨永峰 医学博士 副主任医师、副教授 肝内三科主任 江苏省医学会感染病学分会委员 科学护肝 你我同行 南京市第二医院 杨永峰 医学博士 副主任医师、副教授 肝内三科主任 江苏省医学会感染病学分会委员 江苏省中西医结合学会肝病分会学术秘书 各位好！今天我主要给大家介绍一下乙肝的抗病毒治疗及有关耐药的一些问题。

第一章 认识乙肝

什么是乙型肝炎？ 乙肝（乙型肝炎） —— 是由乙型肝炎病毒（HBV）侵袭肝脏而引起的一种传染性疾病。

慢性乙肝病毒感染和慢性乙肝 无症状 HBV携带 急性HBV感染 超过6个月 慢性 HBV感染 慢性乙肝 慢性乙肝的特点为： 一般没有明显症状 肝脏仍在不断受损

第二章 预防乙肝

预防乙肝第一步——认识传播途径 乙肝的传播途径主要有三种：血液传播、母婴传播和性传播。 日常工作或生活接触，如同一办公室工作、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。

预防乙肝第二步——接种疫苗 预防乙肝最好的办法是接种乙肝疫苗 1、接种对象： ①新生儿，新生儿乙肝疫苗接种已纳入国家免疫规划管理，免费。 ②婴幼儿和高危人群。

预防乙肝第二步——接种疫苗 2、如何接种：全程接种共3针，按0、1、6个月程序。新生儿要求在出生后24小时内接种。对HBsAg阳性母亲的新生儿，在出生后24小时（最好12小时）内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白，剂量≥100IU，同时在不同部位接种乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。

第三章 治疗乙肝

乙肝治疗过程中，您需注意… 定期复诊 均衡饮食 适度锻炼 调整心态 重中之重： 遵循医嘱，坚持抗病毒药物治疗 慢性乙肝需长期抗病毒治疗，在这个过程中，最重要的是：遵循医嘱，坚持服药。 同时，还需定期去医院复诊，以便及时发现问题，调整治疗方案。 另外，坚持适度锻炼、调整心态、放松心情、以及良好的饮食习惯也是很重要的。

慢性乙肝的治疗目标 最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓疾病进展，减少和防止肝脏失代偿 、肝硬化、HCC及其并发症的发生， 防止肝病的复发 从而延长存活时间和改善生活质量 APASLGuideline2005, AASLD Guideline2007, 中国慢性乙肝防治指南2005,

“保温饱，奔小康”！ 时间 脱贫 小康 富裕 Anti-HBe+ Anti-HBs+ 肝脏炎症持久消退 延长生存期 HBeAg 消失 HBsAg 消失 HBVDNA消失 脱贫 小康 富裕 时间

持续抑制病毒复制是治疗的关键！ 持续抑制 HBV 复制

治疗慢性乙肝主要有两大类抗病毒药物 干扰素 核苷类药物

干扰素治疗有哪些优点和缺点？ 干扰素是通过调节机体免疫力达到治疗目的。 优点： 疗程固定 缺点： 为注射制剂，使用不方便 副作用较大，禁忌症较多 耐受率低

核苷类药物治疗有哪些优点和缺点？ 核苷类药物直接抑制病毒复制 优点： 能够直接抑制HBV复制 为口服制剂，使用方便 安全性较好 缺点： 有耐药性 疗程不确定

预防耐药 战胜乙肝 封面

什么是乙肝病毒耐药？ 小标题页

乙肝病毒 是以乙肝病毒 DNA为基础不断进行复制的， 这种遗传物质就是通常所说的 HBV DNA 什么是乙肝病毒？ 乙肝病毒 是以乙肝病毒 DNA为基础不断进行复制的， 这种遗传物质就是通常所说的 HBV DNA 小标题页

什么是乙肝病毒耐药？ 乙肝病毒耐药 是由于乙肝在抗病毒治疗过程中乙肝病毒(HBV)的 结构发生了改变，原本对它有效的药物失去了作用， 从而导致药物的治疗效果下降，疾病反弹。 内页(带图)

原本有效的药物 对发生耐药变异后的病毒束手无策 变异前，药物有效抑制病毒 变异后，药物对病毒束手无策

影响耐药发生 的主要因素有哪些？ 小标题页

影响耐药发生的主要因素有哪些？ 对病毒的抑制能力 病毒变异需要突破的屏障 用药习惯及治疗态度 药物的化学结构 内页(一级标题)

对病毒的抑制能力 血液中的病毒水平越低或病毒复制越不活跃发生耐药变异的几率越低。 因素一： 第一、乙肝病毒的复制，也就是血液中乙肝病毒水平的高低。 血液中的病毒水平越低，或病毒复制越不活跃，发生耐药变异的几率越低；相反，血液中的病毒水平越高，发生耐药变异的几率也就越高。

病毒的水平越低，耐药发生的几率越低 推而言之，药物抑制病毒的能力越强，血液中的病毒水平就会越低，因此，耐药发生的几率就越低。

因素二： 病毒变异需要突破的屏障 病毒发生耐药，需要突破药物的基因屏障，这些基因屏障就象是阻止病毒变异后攻城掠地的防御工事。不同的药物基因屏障高低不同。 第一、乙肝病毒的复制，也就是血液中乙肝病毒水平的高低。 血液中的病毒水平越低，或病毒复制越不活跃，发生耐药变异的几率越低；相反，血液中的病毒水平越高，发生耐药变异的几率也就越高。

基因屏障高的药物，耐药发生率低 低耐药屏障的药物 有些核苷类药物中只有1道抵抗病毒变异的屏障，因此，病毒容易突破屏障，耐药容易发生。 预防耐药，你需要更多重的保障

基因屏障高的药物，耐药发生率低 高耐药屏障的药物 高耐药屏障的药物有3道抵抗病毒变异的屏障，病毒难以突破这3道屏障的重重保护，耐药发生的机率极低。 预防耐药，你需要更多重的保障

药物的化学结构 所有核苷类药物都能引起HBV耐药，但不同化学结构的药物耐药发生率有很大区别。 因素三： 影响耐药发生的第三个主要因素是药物的化学结构。 其实，所有的核苷类药物都能引起乙肝病毒变异，从而导致耐药的发生。但是，不同化学结构的药物耐药发生率有很大的区别。

核苷类药物的分类 根据化学结构核苷类药物可分为三类，不同的类型的核苷类药物因其分子结构，具有不同的耐药特点 L-核苷类似物：如拉米夫定、替比夫定等 无环碳磷酸盐化合物：如阿德福韦 脱氧鸟苷类似物：如恩替卡韦 根据药物化学结构的特点，核苷类药物可以分为三类，每类药物发生耐药都有各自的特点。 L-核苷类似物：包括拉米夫定、替比夫定等，耐药发生率一般较高； 无环碳酸盐化合物：如阿德福韦，耐药发生率较低，但抗病毒的能力也较弱； 脱氧鸟苷类似物：如恩替卡韦，其耐药发生率很低，且抑制病毒的能力也很强。 了解了这些药物的特点后，我们在治疗乙肝时，要根据各种药物的特点和疾病的状况，选择出一个最佳的治疗方案。

用药习惯及治疗态度（用药的依从性） 病毒耐药的发生跟患者的 用药习惯及治疗态度有很大的关系! 因素四： 一些患者:在服药时见好就收、吃吃停停，病毒不但没有彻底被抑制， 反而更容易发生变异，从而助长了耐药的发生。 一些患者:在发生耐药后，就对治疗失去信心，不再进行治疗， 这将使耐药的后果更为严重。 内页(二级标题) 31

耐药会导致哪些严重后果? 小标题页 32

耐药会导致哪些严重后果？ 药物失效 病情恶化 产生多种药物耐药，给以后的治疗带来困难 治疗费用大大增加 使用高耐药的药物治疗发生耐药后，将出现严重的后果： 药物失效 病情恶化 产生多种药物耐药，给以后的治疗带来困难 治疗费用大大增加 内页(一级标题) 33

药物失效 耐药发生后，原本有效的药物对病毒的抑制作用消失，导致HBV DNA水平、ALT水平等指标再次升高，病毒复制卷土重来。 后果一： 原本有效的药物对HBV抑制作用消失，导致HBV DNA水平再次升高

病情恶化 耐药致使病毒复制增加，肝脏损伤加重，病情恶化 后果二： 耐药的发生使以前的药物失去了作用，体内病毒复制增加，肝脏损伤加重，病情进一步恶化，发展为肝硬化、肝癌的危险增加，因此死亡的风险也大大增加；

产生对多种药物耐药，给以后的治疗带来困难 后果三： 产生对多种药物耐药，给以后的治疗带来困难 耐药变异发生后，不但以前 使用的药物会失去作用，还会 使以后使用的其他药物疗效下 降，产生对多种药物的耐药。 三、耐药还会给以后的治疗带来困难。耐药变异发生后，不但使以前使用的药物失去了作用，还会使以后使用的其他药物疗效下降、耐药率增加，给治疗带来了严重的困难。

多种药物耐药，给后续治疗带来严重困难 耐药发生后进行换药或加药治疗产生的多种药物耐药，将使患者陷入耐药、换药、再耐药的迷途困境，给后续治疗带来严重困难 耐药发生后进行换药或加药治疗产生的多种药物耐药，将使患者陷入耐药、换药、再耐药的迷途困境，给后续治疗带来严重困难

治疗成本大大增加 一旦耐药变异发生，原先有效的药物失效，换用或加用其它药物进行治疗时，往往需要加大使用剂量，将使治疗的成本大大增加 后果四： 同时，治疗的费用也会因为耐药的产生而大大增加

如何预防耐药的发生？

预防耐药 优于 治疗耐药 对于慢性乙肝的治疗，预防耐药优于治疗耐药。

如何预防耐药的发生？ 通过对前面内容的学习，我们对导致耐药发生的因素、耐药的危害、以及发生耐药后的处理方案有了一定的了解，而且，很明确的一点是：预防耐药优于治疗耐药。那么，怎样才能防止耐药的发生呢？

预防耐药——第一步选药很重要 在慢性乙肝开始治疗时，需选择： 强效的药物——预防耐药的必要条件 低耐药的药物 高耐药基因屏障的药物—预防耐药的有力保证 不容易发生耐药的药物——预防耐药关键 预防耐药发生，在慢性乙肝治疗开始时，药物的选择至关重要。 强效的药物：是防止耐药发生的必要条件； 高耐药基因屏障的药物：是预防耐药的有利保障； 化学结构上不容易发生耐药的药物：是预防耐药的关键。

来自美国权威指南规定乙肝治疗的选药标准 正是因为耐药问题引起了更多的关注。目前肝病领域最具权威的国际性学术组织之一美国肝脏病学会(AASLD)，于2007年公布的最新全球性“乙肝防治指南” 明确指出： 首选的核苷类药物应满足下面两个条件 1 抗病毒能力 最强 2 耐药发生率 最低 2007年美国肝病协会制定的最新美国治疗指南明确规定：首选使用的核苷类药物需具有两个特征：抗病毒能力最强、耐药发生率最低。 Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2007;45:507-539

预防耐药——养成良好的用药习惯 对于乙肝治疗耐药的预防，养成良好的用药习惯十分重要，治疗的过程中应该注意： 不随意停用、改用、滥用药物 严格遵照医嘱，按时、按量服药 预防耐药的发生，需注意以下几个方面： 不随意停用，改用、滥用药物 严格遵照医嘱服药

预防耐药——用药期间加强监测 定期复查HBV DNA、肝功能等治疗，以及时发现耐药变异。 预防耐药的发生，需注意以下几个方面： 不随意停用，改用、滥用药物 严格遵照医嘱服药

抗病毒能力最强 耐药率最低 切记： 务必在乙肝治疗开始时 的药物！ 选用 + 最后，需要再次提醒大家的是： 务必在乙肝治疗开始时，就选用抗病毒能力最强、且耐药率最低的药物。 耐药率最低

如果选择核苷类药物治疗， 从一开始就要有心理准备： 核苷类药物的疗程因人而异、相对不太固定，医生会综合患者病情制定个体化的治疗方案。 最后，需要再次提醒大家的是： 务必在乙肝治疗开始时，就选用抗病毒能力最强、且耐药率最低的药物。 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会。 慢性乙型肝炎防治指南。中华流行病学杂志，2006，27（1）:79-88

通过抗病毒治疗获得的收益 尽管HBsAg阴转率极低（3%左右），但可以长期的抑制病毒复制 长期抑制病毒复制，可获得病情的长期稳定 最大限度的组织病情进展，大大降低日后发生肝硬化、肝癌的可能。

无孔不入的乙肝虚假宣传，如何辨别？ 宣传媒介： 街头张贴或散发、网站、报纸、电台、电视。其中不乏著名官方媒体 常用语句 祖传秘方、军队医疗机构、某某研究员 基因治疗、生物治疗、生物导弹 彻底治愈、彻底清除病毒、大小三阳转阴、邮寄药品、签订合同、无效退款

如何辨明真假？ 不看广告， 看疗效！

大家记住，不管所宣传的治疗方法是什么，治疗机制如何故弄玄虚，如果宣传的疗效是“表面抗原转阴”、“大小三阳转阴”、“彻底治愈”，则必定是虚假广告。

有效治疗乙肝，全家受益 只要病情获得稳定控制，您就能： 重归健康生活 再创职场佳绩 减轻家庭经济负担 减少病毒传染风险 只要有效稳定地控制乙肝病情发展，您就能重归健康生活、再创职场佳绩，不但减轻家庭经济负担，同时也减少病毒传染给其他人的危险。 因此，有效治疗乙肝，受益的不仅仅是自己。

勇敢战胜乙肝， 迎接健康明天 请大家积极行动起来，使用科学的方法，勇敢战胜乙肝，迎接健康明天。

yangyongfeng.haodf.com

与您 携手同行，共抗乙肝 最后，感谢大家的参与。

谢 谢！ 各位好！今天我主要给大家介绍一下在乙肝治疗过程中有关耐药的一些问题。