大偻 --病因病机 演讲：王云霞 导师：茅建春
病名 ♦“大偻之名，首见于《黄帝内经》，该书“生气通天论 ”中说：“阳气者……开阖不得，寒气从之，乃大偻” 。 ♦ 大偻，王冰注曰：身体俯曲，不能直立。偻，背脊弯曲 。” ♦“痹论”：肾痹者善胀，尻以代踵，脊以代头”
风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹， 寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。 ——《素问·痹论》 大偻 痹症
病因病机 "阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻“ 内因--肾督阳虚 外因--寒邪入侵 ---《黄帝内经●素问》“生气通天论篇”
♦《医学入门》说：“腰痛新久总肾虚。” --- 肾虚 ♦《证治准绳》论腰胯痛说：“若因伤于寒湿，流注经络 ，结滞骨节，气血不和，而致腰胯疼痛。--- 寒湿入侵 ♦《东医宝鉴》论“背伛偻”时说：“中湿背伛偻，足挛 成废。腰脊间骨节突出，亦是中湿。老人伛偻乃精髓不 足而督脉虚也。”
“肝主筋而藏血，血为阴，气为阳，阳气精则养神，柔则养筋，阴阳和同则气血调适，共相荣养也，邪不能伤。若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。” ---《诸病源候论》“背偻候”
“肾主腰脚，而三阴三阳、十二经、八脉，有贯肾络于腰脊者，劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气膊击，故腰痛也。阳病者，不能俯，阴病者，不能仰，阴阳俱受邪气者，故令腰痛而不能俯仰。” ---《诸病源候论》“腰痛不得俯仰候”
总结 综观以上病因病机，可知此病的发病是因“阳气不得开 ，寒气从之”而形成。督脉为人身阳气之海，督一身之 阳；腰为肾府又与足太阳相表里，所以肾督两虚，寒邪 最易入侵，寒邪入侵肾督，阳气不得开阖，寒气从之， 乃生大偻。 可见肾督阳虚是本病的内因，寒邪入侵是其外因，内外 合邪，阳气不化，寒邪内盛，影响筋骨的荣养，而致脊 柱伛偻，乃形成大偻。
陈湘君教授经验 病因病机 ♦肾虚督寒 先天肾阳虚衰，督脉失温，易感寒湿之邪，停滞局部，则内寒与外寒相合为病。寒性凝滞，湿性困重黏滞，两邪均易凝痰成瘀，导致脊柱疼痛僵硬、沉重难伸。 ♦痰瘀阻络 久病气血失运，寒湿不化，肾阳被耗，更进一步加重痰滞血瘀，痹阻不通，而见关节僵痛日盛，甚至强直变形。
治疗：扶正为主 ♦外寒为主宜温经散寒：常用制川乌 、生麻黄、生黄芪、川桂枝、生白术、炒防风、炒白芍药、防己等，方取乌头汤、黄芪防己汤之义。 ♦内寒为主宜温补肾阳：常用鹿角片、干姜、附子、肉桂、桑寄生、羌活、独活、熟地黄、狗脊、杜仲、怀牛膝、细辛、白芥子等。方取阳和汤合独活寄生汤之义。 ♦化痰活血贯穿始终：常用的活血药如苏木、扦扦活、延胡索、川芎、当归、赤芍药、莪术、地鳖虫等；化痰通络常用山慈姑、象贝母、僵蚕、土茯苓、海藻、昆布等。 ♦局部僵痛明显者主张内外合治：内服中药的同时，结合局部中药饼剂外敷。药用：生白芥子、生川乌、生南星、冰片共研粉，和等量面粉及适量黄酒调成糊状，制成饼剂。
《金匮要略》中风历节病脉证并治第五日：“病历节不可屈伸、疼痛，乌头汤主之。” 尤在泾曾云：“寒湿之邪，非麻黄、乌头不能去，而病在筋节，又非皮毛之邪可汗出而散者，故以黄芪之补、白芍之收、甘草之缓，牵制二物，俾得深入而去留邪。”
解析： 川乌一药，大辛大热，驱逐寒湿效大力宏，又开 通腠理，使外袭之寒湿自表发汗而解，且能温经 止痛，为治寒湿在表，肌肉关节僵硬疼痛之首选 要药；生麻黄、桂枝、防风、防己也能温经散寒 ，外祛寒湿；黄芪、白术则以健运脾阳，扶卫固 表为要。大偻虽以外寒为主，治仍以扶阳为先， 但此时所扶之阳多以卫阳、脾阳为主，扶阳同时 散寒通络，发汗祛湿，方为正治。
常用方-独活寄生汤 “夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风得之。不时速治，喜流入脚膝为偏枯、冷痹、缓弱疼重，或腰痛、挛脚重痹，宜急服此方。” ---《备急千金要方》
【组成】 独活9克、桑寄生、细辛、秦艽、防风、肉桂、牛膝、 杜仲、熟地、当归、川芎、白芍、人参(现多用党参)、 茯苓、甘草各6克。 【主治】 祛风湿痹证，属于肝肾两亏，气血不足者。证见腰膝冷 痛，肢体屈伸不利，或麻痹不仁，畏寒喜温，舌淡苔白 ，脉细弱。
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