血液管理 骨科减少输血的经验分享 沈建雄 北京协和医院骨科

无血医疗 社会期盼 患者要求 医生追求  由于“血荒”从根本意义上讲是一个供求失衡的问题，因此“开源”和“节流”是解决问题的根本办法。“开源”是指国家政府和各级采供血机构采取各种措施增加血供，保证血液安全。“节流”则需要医疗机构采取多种措施，严格用血管理，鼓励临床在适宜病人中大力开展节约用血技术。

血液管理 概念：围手术期的各个不同阶段采取不同的或联合使用多种技术进行血液质和量的保护,减少失血与输血。 一种科学先进的理念 提到治疗目的中更为重要的位置 多种先进方法联合运用 贯穿于手术患者诊疗全过程及每个细节

血液管理——减少失血与输血 术前：患者准备与选择 术前预存自体输血 术中：减少围手术期间出血 术中自体血回输 急性等容稀释 术后 ：术后自体引流血回输 术后引流管的使用 围手术期药物干预

患者选择与准备 门诊评估——红细胞储备，失血危险因素 术前增加储备——辅用EPO和铁剂 NSAIDS的使用——长期服用NSAIDS会影响凝血功能 合理停药 多科协助，合理使用抗凝药物 ——阿司匹林，华法林，氯吡格雷，低分子肝素 大查房把握手术指征与方案——脊柱四肢骨肿瘤，重度僵硬性脊柱侧凸，血友病关节炎…

术前预存自体输血 （ preoperative autologous blood donation PABD ） 1860年,博莱诺德 USA 德国：47%骨科手术； 欧美广受推崇 国际 国内

研究方法 前瞻性研究 观察指标 2009.12—2010.12 后路脊柱矫形内固定植骨融合术 PABD组： 非PABD组： 33例脊柱畸形患者 F/19; M/14 侧凸/29;后凸/4 术前平均住院日7天（5-17天） 非PABD组： 同一主刀大夫，同期 138例 F/79; M/69 侧凸/102例;后凸/36例 术前平均住院日 8.3天（3-19天） 有效性：预存自体血量；输异体血比例；POD1 HGB HCT 安全性：采血并发症；术前一日HGB； 观察指标

PABD组临床结果 共预存11900ml（59.5U）全血；平均预存360ml全血（200-600ml）； 一人预存 “熊猫血” Rh（-）血 400ml 无术中及POD1输异体血 无采血相关并发症； POD1 平均HGB117.7g/l（96-140g/l）；平均HCT 35.2%（27.8-38.8%） 仅2人（2/33）接受异体血输入（共RBC 4U）； 仅2人出现采血后“弱红细胞反应”（104g/l；108g/l）

非PABD组临床结果 共输异体血37700ml（188.5U）；人均1.4U;输异体血比例52％； POD1 平均HGB 91g/l;平均HCT27.4％（22.1-30.8％） 7例(9.7%)患者出现过敏反应

统计学分析 项目 PABD组(n=30) 非PABD组(n=138) P 6％ 52％ <0.001 7 8.4 >0.05 输异体血比例 6％ 52％ <0.001 术前平均住院日 7 8.4 >0.05 POD1 HGB；HCT 117.7g/l;35.2% 91g/l;27.4

减少围手术期失血 Pay attention to every detail 11

手术技术 术中/术后体位：侧卧vs仰卧；患肢抬高 麻醉选择：全麻vs区域阻滞/硬膜外麻醉 术中体温维持：伤口温水冲洗；保温措施 术中彻底止血：双极电凝；骨蜡；明胶海绵 术中止血带的使用 术中控制性低血压

术中失血回输 符合条件脊柱矫形患者全部采用 估计失血>400ml骨科手术采用 全院使用比例最高 显著降低了术中失血量 显著降低了异体输血率

急性等容血液稀释 麻醉后采集病人自体血保存于室温下,同时输入一定比例晶体液或胶体液补充血容量 简便易行,经济 减少了术中实际失血量 部分脊柱矫形患者中开展 凝血功能障碍，肾功能障碍者属禁忌

TKA术后自体引流血回输 方法：研究组：136例TKA的病人 研究组使用Consta VacTMCBC自体血回输器。对照组的引流血液被弃置。比较两组术前及出院时的血红蛋白水平和输异体血的量和比例。 结果：两组间术前和出院时的血红蛋白水平没有统计学差异。输异体血的比例在单膝置换时,未回输组为27.3%,回输组为14.3%。在双膝置换时,未回输组为85.2%,回输组为45.1%。 结论：使用自体血回输器可以减少人工膝关节表面置换术后输异体血的比例和输血量 黄志峰，翁习生，邱贵兴 等，人工膝关节表面置换术后自体引流血回输的效用 .实用骨科杂志.2007.13（7）

困惑:引流管的放置 止血药物的使用 术者经验？ 术者喜好？ 困惑:引流管的放置 止血药物的使用 术者经验？ 术者喜好？

引流支持者的观点 避免血肿形成 减少伤口渗血/淤斑 缓解患者对伤口渗血的心理负担

引流反对者的观点 引流并不会降低血肿与切口渗出 引流增加了术后的出血量和输血量

协和骨科的研究 2007年10月-2008年12月 双膝OA——同期双侧TKA 男11例，女19例 平均年龄67岁（49-74） 观察时间>30天 术中使用止血带 术后PCA镇痛24-48小时 引流拔除时间24-48小时 术后低分子肝素预防DVT 林进，范彧，常晓等,一期双侧全膝关节置换术后放置与不放置引流的对比研究 .中华医学杂志，2009.21（11）

临床结果 引流侧平均引流240ml； 两侧肢体直径，疼痛VAS评分，膝关节屈曲度无统计学差异 结论：非复杂TKA不放置引流能显著减少术后引流；减少术后失血；同时不增加相关并发症

脊柱矫形手术引流放置 方法：2005年6月-2005年12月 放置肌层下引流AIS患者 42例；放置皮下引流 AIS患者 63例； 结果：皮下引流组平均引流39.33ml（0-298ml），输异体血 0.38U（0-4U）；肌层引流组平均引流790ml（100-1780ml），输异体血 0.88U（0-6U）；均有统计学差异 结论：AIS患者术后放置皮下引流安全，有效 梁锦前,邱贵兴,沈建雄,等.皮下引流在特发性脊柱侧凸患者后路矫形术中的应用.待发表

我 们 的 经 验 非复杂性TKA 可不放置引流 非复杂性脊柱矫形 不放引流/皮下引流

止血药物的使用 弃用 历史：止血药使用过滥 对DVT的担心 骨科自己的META分析 ：氨甲环酸能大大减少失血 DVT无明显增加 氨甲环酸在脊柱矫形患者中使用； 180余例患者；术中30mg/Kg体重；术后30mg/kg Bid 刘家明，彭慧明，沈建雄 ,等.中华外科杂志，2010，34（12）

减少输血的药理学策略 EPO+铁剂 网织红细胞 PO/ivdrip HCT 红系祖细胞 红细胞 潜在DVT 骨髓 HGB 氧转运 异体输血

EPO及铁剂的使用 术后贫血 常规口服铁剂 EPO用于PABD患者及部分术后贫血患者 用药方案 术后贫血 常规口服铁剂 EPO用于PABD患者及部分术后贫血患者 用药方案 术前予EPO+铁剂：术前<3w,手术当天，POD4予300U/kg;术前>3w,术前21天，术前14天，术前7天，手术当天600U/kg

总结 异体输血 输血指征 血液回收机 PABD 术中急性等容稀释 手术技术 患者选择与准备 术后引流 EPO+铁剂使用：术前<3w,手术当天，POD4予300U/kg;术前>3w,术前21天，术前14天，术前7天，手术当天600U/kg. 止血药物使用

发表文献及成果 《术前预存自体输血在脊柱畸形手术患者中的运用》申报2010年北京协和医院医疗成果奖 刘家明,彭慧明,沈建雄,等.脊柱手术中应用氨甲环酸的有效性和安全性荟萃分析.中华外科杂志,2010.34（12） 林进,范彧,常晓,等.一期双侧全膝关节置换术后放置与不放置引流的对比研究 .中华医学杂志，2009.21（11） 黄志峰,翁习生,邱贵兴,等,人工膝关节表面置换术后自体引流血回输的效用.实用骨科杂志.2007.13（7） 梁锦前,邱贵兴,沈建雄,等.皮下引流在特发性脊柱侧凸患者后路矫形术中的应用.待发表

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