第十八章 危重病人的营养
临床营养支持的目的 维护细胞正常代谢 支持组织器官功能 调节免疫系统功能 参与机体生理功能 促进 修复组织器官机构 病人 维持机体内环境的稳定（内稳态） 促进 病人 康复 维持氮平衡 保持瘦肉体 (lean body mass)
第一节 基本概念
一、正常人营养需求 1能量30kcal/kg/d 2能量以葡萄糖为主，脂肪为辅，葡萄糖占65~70%；脂肪15~20%；蛋白质10~15% 3葡萄糖3g/kg/d、脂肪2g/kg/d 4氮0.1~0.2g/kg/d(蛋白质1.0~1.5g/kg/d) 5热量：氮100~150kcal:1g 6水30~35ml/kg/d 7电解质、维生素、微量元素
二、危重病人能量代谢的特点 1、葡萄糖代谢：肝糖原储存有限，动用肌肉内糖原，体内葡萄糖由蛋白质糖异生供给，表现为组织破坏、分解代谢亢进 2、脂肪代谢：脂肪分解代谢增加 3蛋白质代谢：尿氮排出增加（>20g/d)
三、危重病人营养要求 1热能：非蛋白热能35~40kcal/kg/d 2葡萄糖与脂肪的比例：1~3：1 3氮：0.2~0.24g/kg/d 4其他
四、病人营养状况的评估 1、体重：标准体重%=实际体重/标准体重×100 标准体重=身高（cm）—105 80~90%轻度营养不良；60~79%中度；<60%重度 2、氮平衡：氮平衡（g/d)=摄入氮量(g/d)—尿中尿素氮+3） 3、实验室检查：血清总蛋白（TP）60~80g/l，白蛋白(Alb)35~55g/l,转铁蛋白，尿氮10~15g/d
营养不良分类： 1，蛋白质营养不良 恶性 2，蛋白质-能量营养不良 消瘦型 3，混合型营养不良
第二节 肠内营养 Enteral nutrution EN
①营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节 ②EN可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用 ①在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养 ④EN技术和设备的要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅为全静脉营养的十分之一 ⑤EN营养肠道本身，促进肠蠕动，增加肠血流，保证营养的吸收和利用。 优点：
一、肠内营养配方的种类及选择 要素饮食 匀浆饮食 混合奶
肠内营养配方的选择 ①评定病人的营养状况，确定营养需要量 ②根据病人的消化吸收能力和可能的吸收部位 确定肠道营养配方中营养物质的组成 ③考虑EN喂养途径，直接输入小肠的营养液 应尽可能选用等渗的配方 ④病人是否对某些食品过敏或不能耐受 ⑤ 要素饮食适合危重病人：肠道功能障碍 匀浆饮食：长期EN 混合奶：制备简单 ①评定病人的营养状况，确定营养需要量 ②根据病人的消化吸收能力和可能的吸收部位 确定肠道营养配方中营养物质的组成 ③考虑EN喂养途径，直接输入小肠的营养液 应尽可能选用等渗的配方 ④病人是否对某些食品过敏或不能耐受 ⑤ 要素饮食适合危重病人：肠道功能障碍 匀浆饮食：长期EN 肠道功能正常 混合奶：制备简单
二、肠内营养的输入途径与投给方式 鼻胃插管 输入途径 口服 空肠造口
投给方式 1．一次性投给 2．间歇重力滴注 3．连续输注
三 危重病人的营养支持 1 EN的基本条件： 胃肠道功能大致正常 适当稳定的心肺功能
2 不同病人的营养配方 1肝功能衰竭：芳香，蛋氨酸↓支链氨酸↑ 2肾功能衰竭：只给必需氨基酸 3应激：支链氨酸可提高血清蛋白水平 4呼吸衰竭：糖↓ ，脂肪↑ 5免疫营养：谷氨酰胺(Gln) ，精，ω-3脂肪酸，核苷和核苷酸 ，牛磺酸，抗氧化剂，纤维素 6生态营养：益生菌，益生素 7生态免疫营养： 支链氨基酸：亮，异亮，缬氨酸。它们都属于必需氨基酸（赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、缬）
五、肠内营养的并发症 1．机械性并发症 2．感染性并发症 3．胃肠道并发症 ①恶心、呕吐、胃滞留 ②胃、食管返流及误吸 ③腹胀、痉挛性腹痛 ④腹泻 ⑤便秘 4．代谢性并发症
(total parenteral nutrition，TPN) 第二节 完全胃肠外营养 (total parenteral nutrition，TPN)
是通过消化道以外的途径(主要是静脉)为病人提供充分的能量及全面营养物质，以达到预防和纠正营养不良，增强病人的体质和对创伤的耐受力，促进病人早日康复的目的
一 TPN适应症 1 不能从胃肠道正常进食 2严重烧伤和感染 3消化道需要休息或消化不良 4特殊病情
二、TPN途径 中心静脉 周围静脉
三 TPN营养液的要求 1每日供氮0.2~0.24g/kg，热量40~45kcal/kg 3含适量的电解质、维生素、微量元素 4氨基酸和葡萄糖同时滴注，保证氨基酸的充分利用 5定期补充脂肪乳剂 6补充胰岛素以防发生高血糖 7必需氨基酸与非必需氨基酸比为1：2
五、完全胃肠外营养的并发症 （一）代谢性并发症 1．高血糖症和低血糖症 2．高渗性非酮症昏迷 3.其他内环境紊乱
(二)感染性并发症 （三)中心静脉导管并发症 (四)其他并发症 肝胆，肠道屏障受损