全民健康保險法修正對司法院大法官第524號解釋之回應 王怡人 100.07.23

大綱 1 健保法關於保險給付之規定 釋字第524號解釋之重點 2 3 行政部門之回應 4 健保法100年1月修正重點 5 討論與建議

健保法關於保險給付之規定 第2條：本保險於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給予保險給付。 第31條：保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。關於醫療辦法，授權主管機關擬訂；藥品之交付，則依藥事法規定辦理。 第39條：以負面列舉方式明定出十一種本保險不給付之項目，另授權主管機關得公告不給付之診療服務及藥品。

健保法關於保險給付之規定 第41條：規範個案不予給付之情形：(一)領取殘廢給付後，以同一傷病住院診療。(二)住院診療經診斷並通知出院而不出院。(三)經保險人事前審查，非屬醫療必需之服務及藥品。(四)違反本法有關規定。 第50條第1項：保險醫事服務機構提供診療服務後，可依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報費用。 第51條第1項：醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。

健保初期子法規關於給付之規定 健保給付 醫療辦法(第23條至第29條) 支付標準 藥價基準 特殊診療項目及藥材事前審查作業要點 一般診療 健保給付 特殊診療項目及藥材事前審查作業要點 醫療辦法第31條 高科技診療項目及審查程序作業要點 高科技診療 特殊診療

釋字第524號解釋之要旨 健保攸關國民福祉至鉅，對因保險所生之權利義務應有明確規範。若法律授權以命令為補充規定者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見。全民健康保險法及有關機關依各該規定所發布之函令與本解釋意旨不符部分，均應於本解釋公布之日起兩年內檢討修正。

本號解釋明指健保法應修正之處 法條 問題 第31條 第39條第12款 第41條第3款 第51條 內容指涉廣泛，有違法律明確性原則。 主管機關應參酌同條其他各款相類似之立法意旨，對於不給付之診療服務及藥品，事先公告。若認規定仍有不足，自得於法律中增訂或另立具體明確之授權條款，以符法律保留原則。 事前審查之規定既未就應審查之項目及基準為明文規定，又不問有無採取緊急救濟之必要，與保險對象權益應受保障之意旨有違。 授權擬訂之支付標準及藥價基準，尚不得作為不保險給付範圍之依據。

本號解釋明指法規命令應修正之處 法規命令 問題 醫療辦法第31條 1.第1項「特約醫院執行高科技診療項目，應事前報經保險人審查同意，始得為之。」涉及主管機關片面變更保險關係之基本權利義務。 2.第2項「前項高科技診療項目及審查程序，由保險人定之。」在法律無轉委任之授權下，逕將高科技診療項目及審查程序，委由保險人定之，均已逾越母法授權範圍。

本號解釋明指法規命令應修正之處 法規命令 問題 支付標準及藥價基準 醫事服務機構醫療服務審查辦法第20條 健保法第51條所謂之支付標準及藥價基準，僅係授權主管機關對醫療費用及藥價支出擬定合理之審核基準，尚不得作為保險不給付範圍之項目依據。 「保險人應依本保險支付標準及藥價基準規定辦理事前審查。對於高危險、昂貴或易浮濫使用之醫療服務、特殊材料及藥品，保險人應就主管機關核定後公告之項目辦理事前審查。保險醫事服務機構應依前二項規定申報事前審查。」片面變更保險關係之基本權利義務。

本號解釋明指行政規則應修正之處 行政規則 問題 特殊診療項目及藥材事前審查作業要點、高科技診療項目及審查程序作業要點 關於特殊診療項目及藥材，不難以法律或法律具體明確授權條款預為規定，並加以事前公告。若由法律籠統授權之法規命令，以高科技診療項目、高危險醫療服務等，就保險給付加以排除，已有未合，況由未經法律明確授權而任由所屬機關發布規範行政體系內部事項之行政規則，為之替代，於法律保留原則尤屬有違。

施大法官文森部分不同意見書 施大法官認為健保法第39條第12款及第41條第3款、醫療辦法31條第1項及高科技診療項目及審查程序作業要點第7點、第8點，牴觸憲法第15條保障人民財產權之意旨，均應立即停止適用。並認為多數意見於一定範圍內肯認健保法第39條第12款之合憲性，於法理有欠一貫。

孫大法官森焱部分不同意見書 對於健保法第31條授權訂定醫療辦法，一方面認為其內容指涉廣泛，有違法律明確性原則；一方面指有逾越母法授權之範圍，殊屬費解。又依第31條之立法理由，醫療辦法應包括門診或住院診療服務事項。多數意見認醫療辦法已逾越母法授權之範圍，亟待詳稽。 對於高危險、昂貴或易浮濫使用之醫療服務辦理事前審查，俟效益與安全性經證實，醫術已普遍成熟後，再擇機檢討納入支付標準，此為「正向表列」創設例外許可的可能，反倒增益保險對象醫療給付請求權。

行政部門之回應 法規命 令修正 回應方式 健保法修正 (已於91年 完成) 刪除醫療辦法第31條規定；將相關規定修正改列於醫療服務審查辦法，且項目需由主管機關核定後公告。廢止特殊診療項目及藥材事前審查作業要點、高科技診療項目及審查程序作業要點， 回應方式 擬明定「醫療服務給付項目及支付標準」及「藥物給付項目及支付標準」為具體給付項目之認定依據，並規範其訂定程序；明定給付項目之增減時應考量之條件，及事前審查之原則及例外情形；增訂不給付項目及其處理原則 健保法修正

健保法100年1月修正有關給付之規定 維持現行立法體例，交錯運用正面表列與負面表列方式，兼採除外與不包括條款，匡定出保險給付範圍： 保險事故種類及請領給付基本條件(第1條) 保險醫事服務機構提供服務之方式、給付項目及支付標準(第40條) 依行政院版本之立法理由，除於第51條規定不給付項目外，所有給付項目及支付內容皆於醫療服務(藥物)給付項目及支付標準中規定。 保險對象發生保險事故時之醫療，則依醫療辦法規範。

健保法100年1月修正有關給付之規定 給付項目訂定程序(第41條及42條) 不列入保險給付範圍之項目(第51條) 不適用本保險之事故原因(第52條) 個案不予給付之情形(第53條)

給付條文之修正重點 修正重點 第40條 第51條 第42條 第41-42條 提供保險醫療服務應依據之3項法規命令 給付項目及支付標準訂定程序 保險醫事服務機構提供保險醫療服務，應依醫療辦法、醫療服務（藥物）給付項目及支付標準之規定辦理。 上述給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。藥物部分並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見。 訂定前，保險人得先辦理醫療科技評估。高危險、昂貴、或有不當使用之虞者，應事前審查。 不給付項目得由保險人擬訂，經健保會審議，報主管機關核定公告。 修正重點 第41-42條 給付項目及支付標準訂定程序 第51條 增訂其他不給付項目應經健保會審議 第42條 新增給付項目科技評估及事前審查機制

討論 健保法100年1月修正，是否已回應釋字第524號解釋之要旨？ 對於法律明確性部分已作補強，子法 規之授權規定也更明確。 特別是醫療服務及藥物之給付項目及支付標準二項法規命令，對於授權範圍、訂定程序、參與代表、考量基準、資訊揭露等具體事項，訂定尤為仔細。 有關應事前審查之情形及例外以明定於法中。

討論 擴大參與機制能否彌補保險給付項目難於法律中明確規定之不足？ 由於醫藥科技之發展快速，具體給付項目難於法律盡列，授權另訂法規有其必要。 「擴大參與」乃二代健保之重要理念，除規定重要法規應經有各方代表參與之健保會審議外，對於醫療服務(藥物)給付項目及支付標準，特別規定在擬訂階段，另增列相關機關、專家學者、被保險人及雇主等代表均應參與，且有資訊公開之規定，其擬訂之法規應更易為保險對象所能預見。

討論 健保法有關給付條文之修正是否已臻完備？ 雖然現行支付標準及藥價基準已擴大定位為 1.醫療服務給付項目及支付標準 2.藥物給付項目及支付標準 但保險人與保險對象之間，以及保險人與醫事服務機構間係兩個各自獨立、不相關連之契約關係。修正後之健保法第40條及其授權訂定之二項法規，同時適用二種不同法律關係，易生混淆。

建議 未來參與 1.醫療服務給付項目及支付標準 2.藥物給付項目及支付標準 二項法規擬定之代表背景眾多，共識達成不易。建議醫療科技評估制度及早建立，以提供實證資料作為討論基礎，並期待各方代表能誠意溝通，以免協商機制難以運作，致給付項目無法適時增列，而有損保險對象給付權益。

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