CEREBROVASCULAR DISEASE AND THE ACUTE MANAGEMENT Sian-king Lie M.D. Cathay General Hospital Taipei, Taiwan

Ischemic stroke Thrombosis Embolism Lacunar infarct Venous thrombosis* Hemorrhagic stroke Hypertensive ICH Non-hypertensive ICH SAH

Cerebral infarction ACA territory MCA territory PCA territory Vertebro-basilar a. territory Deep nuclei Borderzone (watershed area)

Cerebral hemorrhage Basal ganglia Thalamus Mixed type Subcortex Brainstem Cerebellum Ventricle

Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage (SAH) Arterial aneurysm Arterio-venous malformation Venous thrombosis* Cause unknown

Presenting symptoms and signs Headache 84 (96.5%) Nuchal rigidity 70 (80.4%) Vomiting 52 (59.7%) Consciousness 46 (52.8%) disturbance Hemiparesis 9 (10.3%) Cranial nerve 5 (5.7% ) palsy Seizure 3 (3.5% )

Management in ES (1) ABC, Conscious level, CT scan, CXR, EKG, CBC, Biochem. etc Blood pressure: Syst.BP>220 or MABP.130 or candidate for rt-PA and BP>180/105→ Labetalol iv. Ineffective or Diast.BP>140→ Sod. Nitroprusside 0.5-1.0ug/kg/min. Temperature: >37.5 ℃→mortality ↑1%

Management in ES (2) 5. Glucose: blood glucose↑100mg/dl→ recovery rate↓24%. Keep glucose level <150mg/dl 6. Fluid: Set iv line with isotonic solution. 7. IICP: Occurs in 3-5 days; relieved by positioning, hyperosmotic agent, diuretics, hyperventilation, decompressive craniotomy.

IICP Treatment General management Patient positioning Fever control Coughing and straining Seizure control

IICP Treatment Medical Osmotic therapy Corticosteroid Diuretics Hyperventilation Barbiturate anesthesia Miscelleneous therapy

Glycerol iv Indication: IICP required long term treatment Dosage: 500-2000ml/day in 3-6 hrs interval Duration: one to four weeks Contraindication: Fructose & glycerol intolerance Caution: Heart or renal failure, DM Complication: HHNK, hematuria, hemoglobinuria

IICP Treatment Medical Osmotic therapy Corticosteroid Diuretics Hyperventilation Barbiturate anesthesia Miscellaneous therapy

IICP Treatment Surgical therapy Removal of Hematoma Ventricular drainage Craniectomy Craniotomy with excision of infarcted brain tissue

Specific Treatment Antiplatelets: <48 hrs, initial 150-325mg/d, 75-325mg/d later. (IST 1997, CAST 1997) Thrombolytic therapy Hemodilution therapy Anticoagulant Neuroprotection

靜脈內血栓溶解劑rt-PA治療建議規範 (台灣腦中風學會) 1. 用法與用量 建議劑量為每公斤體重0.9毫克(最大劑量為90毫克)輸注 (infusion)60分鐘。總劑量的10%為起始劑量，以靜脈注射 (IV bolus)投與。在症狀出現後的3小時內，應儘速開始治療。

2. 人員與設施　 治療者需具有神經學評估、診斷訓練的有經驗之醫師，醫療團隊內需有隨時待命的神經外科醫師，以備處理顱內出血之併發症。治療醫院須有24小時皆可運轉的CT檢查。rt-PA治療後的病人需住在加護病房或有相同設施的病房單位至少24小時，以密切監視其血壓等生命徵象及昏迷指數。

r-tPA in acute infarct 收案條件（必須均為“是”） 是否 □□臨床懷疑是急性缺血性腦中風，中風時間明確在3小時內 □□腦部電腦斷層沒有顱內出血 □□年齡在18歲到80歲之間

排除條件（必須均為“否”） 輸注本藥前，缺血性發作的時間已超過3小時或症狀發作時間不明。 輸注本藥前，急性缺血性中風的症狀已迅速改善或症狀輕微。（例如NIHSS＜6分） 臨床（例如NIHSS＞25）及/或適當之影像術評估為嚴重之中風（電腦斷層大於1/3中大腦動脈灌流區之低密度變化）。 中風發作時併發癲癇。 最近3個月內有中風病史或有嚴重性頭部創傷。 過去曾中風且合併糖尿病。

排除條件（必須均為“否”） 中風發作前48小時內使用heparin，目前病人活化部份凝血酶原時間（aPTT）之值過高。 血小板＜100,000 / mm3。 活動性內出血。 顱內腫瘤、動靜脈畸形或血管瘤。 收縮壓＞185 mmHg或舒張壓＞110 mmHg，或需要積極的治療（靜脈給藥）以降低血壓至前述界限以下。 血糖＜50mg/dl或＞400 mg / dl。 目前或過去6個月內有顯著的出血障礙、易出血體質。

排除條件（必須均為“否”） 病人正接受口服抗凝血劑，如warfarin sodium（INR＞1.3）。 中樞神經系統損害之病史（腫瘤、血管瘤、顱內或脊柱的手術）。 懷疑或經證實包括蜘蛛膜下腔出血之顱內出血或其病史。 嚴重且未被控制的動脈高血壓。 過去10天內曾動過大手術或有嚴重創傷（包括最近之急性心肌梗塞所伴隨的任何創傷）、最近頭部或顱部曾發生創傷。

排除條件（必須均為“否”） 過久的或創傷性的心肺復甦術（超過2分鐘）、分娩、過去10天內曾對無法壓制之部位施行血管穿刺（如鎖骨下靜脈或頸靜脈穿刺）。 嚴重肝病，包括肝衰竭、肝硬化、肝門脈高壓（食道靜脈曲張）及急性肝炎。 出血性視網膜病變，如糖尿病性（視覺障礙可能為出血性視網膜病變的指標）或其他出血性眼疾。 細菌性心內膜炎，心包炎。

排除條件（必須均為“否”） 急性胰臟炎。 最近3個月內曾患胃腸道潰瘍。 動脈瘤，靜/動脈畸形。 易出血之腫瘤。 對本藥之主成份Actilyse或賦型劑過敏者。 其他（例如在排除條件未提到但會增加出血危險的狀況，如洗腎患者、嚴重心衰竭或身體太衰弱者）

缺血性中風血栓溶解劑治療之用藥後處置 在用藥後24小時內不要給抗凝血劑或抗血小板劑。若24小時後有需要併用這些藥物時，需先做電腦斷層檢查，確定未有腦出血後再施予併用藥物。 除藥物外，禁食24小時，24小時內避免插鼻胃管。 24小時內絕對臥床。 以N/S 500 cc keep IV route給2l/min O2（需要時）, EKG monitor，紀錄I/O。 給藥後30分鐘內儘量避免插尿管導尿，6小時無解小便且膀胱腫漲厲害時，則需考慮單導或留置尿管。

缺血性中風血栓溶解劑治療之用藥後處置 6.測量生命跡象（血壓、心跳、呼吸），每15分鐘紀錄一次，持續2小時，爾後每30分鐘一次，持續6小時，以後每60分鐘一次，持續16小時。 7.用藥完後2小時及24小時追蹤神經學檢查（包括NIHSS）。 8.注意有無出血傾向，尤其檢查穿刺處有無出血或血腫、在淤青處做範圍記號、檢查尿液有無出血。

Specific Treatment Antiplatelets: <48 hrs, initial 150-325mg/d, 75-325mg/d later. (IST 1997, CAST 1997) Thrombolytic therapy Hemodilution therapy Anticoagulant Neuroprotection

抗凝血劑在缺血性腦中風治療的可能適應症 1. 心臟病引起的腦栓塞，特別是早期復發之高危險群，如人工心瓣膜、心房顫動(atrial fibrillation)、心肌梗塞合併心壁血栓、左心房血栓等 2.血中C蛋白質或S蛋白質缺乏症 3. 症狀性頸動脈或椎骨動脈剝離 4.症狀性顱外頸動脈或椎骨動脈、或顱內腦動脈狹窄，有增強性腦缺血發作或進行性腦中風 5. 大腦靜脈竇血栓

小出血（＜10cc）或神經症狀很輕微者，但需注意觀察超急性ICH（＜3小時）常會有擴大情況。 腦出血之手術治療 不宜外科手術的情況 小出血（＜10cc）或神經症狀很輕微者，但需注意觀察超急性ICH（＜3小時）常會有擴大情況。 昏迷指數（GCS）<5，表示已太嚴重，手術效果均不好。但若為小腦出血壓迫腦幹時，就另當別論，需緊急開刀。 視丘或腦幹出血，除非產生水腦症，需做引流手術外，以不採開顱手術為原則。其他的手術療法，如內視鏡或立體定位手術等可能可施用於視丘或腦幹出血，但需有更多的臨床證據來支持。

宜外科手術者 小腦出血＞3cm或＞30cc且有症狀惡化現象，如壓迫腦幹或造成水腦症時。 動脈瘤（Aneurysm）、動靜脈畸形（AVM）、或海綿狀血管瘤（cavernous hemangioma）等特殊腦血管病變所造成的腦出血時，可視情況做外科手術。 較年青的病患（＜60歲者），中度至重度的腦葉或基底核的腦出血（lobar or basal ganglion hemorrhage）出血量超過50cc，且GCS≦14；或出血量30-50cc，GCS＜12可考慮外科手術。而30cc以下或高齡患者則視個別情況而定。