急性脑血管病诊治流程 朱幼玲

急性脑血管病概念 脑血管病又称脑血管意外、脑中风、脑卒中，意思是脑血管发生了非常急的损伤。 是指脑部血管或支配脑的颈部动脉发生病变，从而引起颅内血液循环障碍，脑组织受损的一组疾病。

急性脑血管病分类 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血

脑中风现状 近30年来我国脑中风的发病率和患病率呈上升趋势， 每年发生中风事件200万， 每年死亡人数超过120万，是发达国家死亡数的总和。 每年的脑血管病医疗费用超过100亿人民币。

脑中风的年发病率：109.7-217/10万； 患病率：719-745.6/10万； 死亡率：116-141.8/10万； 其中：75％患者伴有偏瘫； 25-50％的患者日常生活只能 部分或完全依赖。

预计2020年，世界疾病负担将是： 脑血管病 心脏病 抑郁症 车祸

高发病率 高死亡率 高致残率 高复发率 其中70-80%是缺血性脑血管病

治疗中心环节——抢救缺血 半暗带 溶栓治疗 神经保护剂 脑血管病急救流程：7D’s Detection Dispatch Delivery Door Data Decision Drug

脑血管病早期救治影响因素 Detection 症状 体征识别 救治意识 对溶栓治疗的了解 卒中病人到院时间影响因素：Dispatch Delivery 经济 医疗环境 距离 文化

Delivery Door

程序 时间目标 Door——医师接诊 5' Door——检验 10' Door——检验完成 20' Door——CT完成 25' Door——读CT 30' Door——MR完成 50' Door——读MR 55' Door——治疗 60'

时间就是大脑 TIME IS BRAIN 美国NINDS 试验显示： 对3h时间窗内接受rt-PA治疗缺血性中风，患者能够增加13%非依赖生存。 欧洲ECASS II研究终点显示： 对6h时间窗内接受治疗的中风患者中，能够增加 8%非依赖生存病人。

颅内出血血肿扩大的控制 “对于颅内出血发病后3至4小时的病人, 进行极早期止血治疗, 也许能够抑制继续出血从而使血肿最小化。 NOVO7 Mayer. Stroke 2003; 34:224-229

在国外仍有95％的脑梗塞患者得不到溶 栓治疗； 我国能够得到溶栓治疗的病人不到1％； 在Scandinavia地区 大约：30% 3小时内到达医院， 40-50% 6小时内到达， 50-60% 12小时内到达。

“中风是急症”的观念建立 来源于： 院前公众的教育， 院前和院内对急性中风医疗资源的整合管理和协调工作的训练， 急救系统的建立和临床治疗指南实施。

减少死亡、致残、并发症及再发率 建立急性脑中风急救意识 公众意识、医护人员意识 建立急性脑中风急救系统 救护系统：120急救系统 建立急性脑中风院内急救通道 院内急救“绿色通道”、实施急性期“中风 单元” 的基本标准要求

公众教育提出： 6R: Recognize: 迅速识别中风 React: 立即打急救电话 Response: 送病人到有中风资质的医院 Reveal: 迅速而正确的诊断 RⅩ: 在规范的医院内接受治疗 Rehabilitation: 康复治疗

5S (5 Sudden): 突然面瘫、上下肢无力，尤其在一侧。 突然语言、意识或理解障碍。 突然头晕平衡障碍、行走困难。 突然单眼或双眼失明。 突然未曾经历过的剧烈头痛。

偏瘫 急性脑血管病的主要症状 构音障碍 平衡障碍 偏盲 复视 失语症 偏身感觉 障碍 四肢不协调 失用 半恻空间忽视 偏盲 偏瘫 失语 半身感觉碍 四肢不协调 半侧空间忽视 失语症 失用 脑中风的主要症状 脑梗塞与脑出血的症状与征兆大同小异，症状与征兆虽会因脑病变的部位而异，但最常见的有身体半身的运动障碍（一边麻痹）及感觉障碍（麻木、感觉迟钝等）、口齿不清的语音障碍、说不出话或无法理解语意，以及不知所云的失语症等，还有当小脑或脑干受伤身体无法保持平衡的平衡障碍、躯干不协调，手脚虽有力却活动不安定的四肢不协调，物品会看成2个的复视等。 从症状与征兆来区别疾病形态，脑出血多半会有头痛及恶心的现象，动脉粥样化血栓性梗塞的症状不会立刻完全出现，而是多半会一点一点阶段性地恶化，心源性脑栓塞则是会突然引发严重的半身麻痹或失语症，腔隙性梗塞则多半只会发生半身麻痹与感觉障碍，症状本身很轻徵，脑出血症状是在发生后几分钟到数十分钟发展，意识也渐渐恶化，蛛网膜下腔出血，几乎是以激烈的头痛与呕吐发病，并会引起意识障碍。 偏身感觉 障碍 半恻空间忽视 四肢不协调

院前中风筛检表 许多科研组为帮助院前急救人员识别中风，制作了中风筛检工具，包括： 洛杉矶院前中风筛检表（LAPSS） 辛辛那提院前中风筛检表、 NIH院前中风量表、 TELE-BAT远程救护可视系统

Cincinnati Prehospital Stroke Scale,CPSS 寻找下列体征之一（任何一个异常强烈提示卒中）： 口角歪斜（令病人示齿或微笑） 正常：两侧面部运动对称 异常：一侧面部运动不如另一侧 上肢无力(令病人闭眼，双上肢伸出10秒) 正常：双上肢运动一致或无移动 异常：一侧上肢无移动，另一侧下落 言语异常（令病人说：辛辛那提的天空是蓝色的） 正常：用词正确，发音不含糊 异常：用词错误，发音含糊或不能讲

NIH院前中风量表 如果病人出现下列一种或多种情况认为是阳性的： 1.有面瘫 2.一侧肢体肌力强度不同 3.言语异常（言语不清，由于运动性失语或感觉性失语而用词不当，不能说话）

急诊诊断检查要求： 1、 CT 2 、心电图和胸片 3 、临床生化 全血计数和血小板计数、凝血酶原时间 、 APTT、血浆电解质、血糖、CRP、血沉， 肝肾生化分析。 4、 脉搏、血氧测定

急性期治疗的目标： （1）减少梗死的脑组织的面积。 （2）预防并发症。 （3）降低致死率和致残率。 （4）预防中风的再次发生。

为达到以上的目标，需要 1、明确诊断及诊疗计划。 2、处理血糖，血压，体温因素。 3、治疗以血管的再通（溶栓治疗）及阻止神经 细胞死亡的机制（神经保护）。 4、防治并发症（吸入性感染，应激性溃疡，深 静脉血栓，肺栓塞，继发性脑出血，癫痫） 5、尽早进行二级预防，减少中风的再次发生率。 6、尽早的进行康复治疗

流程管理 流程管理就是细节管理，即在患者就医的每一个环节中都制定一套符合本院实际情况、可操作的规范，并给予量化。尽量减少人为因素的作用，并且对每一项流程都责任到人，形成一套各行其是、各同其责的管理制度，让每一个人都有章可循。 在美国，90％的纠纷不是技术问题，而是服务。流程管理得好，大部分纠纷是可以避免的。

急性脑血管病的诊治流程

欧洲的流程

CVD急诊救治流程图 卒中监护病房 EMS评估和反应：EMS成员立即评估 获得院前卒中资料：言语困难、面瘫、肢体无力 对可能的卒中通知医院 迅速转运医院 可疑卒中 立即一般评估：自到院后<10' 生命体征 血标本：血常规 血型 凝血功能 血糖 电解质 肾功能 ECG 一般神经功能评估 卒中小组到达 开辟静脉通道 立即神经功能评估：自到院后<25' 回顾病史 确定发病时间 大体检查 神经系统检查：确定昏迷程度（Glasgow Coma Scale） 确定卒中严重程度（NIH Scale） 急诊CT（Door--CT完成：<25'） 读CT (Door--读CT：<30') CT是否显示脑内出血或SAH 可能急性缺血性卒中： 重读CT：是否有病灶 重复神经系统检查：是否症状易变，是否症状迅速恢复 复习溶栓方案：是否有禁忌 复习病人资料：目前缺血发作是否>3h DSA 神外会诊： 动脉瘤 AVM 瘤卒中 小脑出血 脑室出血 巨大血肿 卒中监护病房 神外 MRI（酌情） 如果高度怀疑SAH，CT（—）， 行LP（LP后禁忌溶栓治疗） 对急性出血的最初处理： 停用任何抗凝剂 逆转任何出血性紊乱 监测、降颅压及支持治疗 侧脑室穿刺 CT定位血肿穿刺 病人是否符合溶栓条件 对急性缺血的最初处理 监测、降颅压及支持治疗 考虑抗凝治疗 考虑抗血小板治疗 颈动脉狭窄： <50%抗血小板治疗 >50%PTA或CEA 回顾对病人及家庭的危险性/益处：如果可接受— 开始溶栓治疗（Door—治疗：<60'） 进入监护室 神经系统监测： 如果恶化，即刻行CT 监测BP及生命体征： 溶栓24h内不进行抗凝及抗血小板治疗 24h后复查CT UCG 颈A超声

确定为脑卒中病人 脑卒中急诊流程简图 生命体征评估 OCSP分型（NIH评分） 确定发病时间 维持生命体征稳定 确定分型与时间窗 　确定为脑卒中病人 　确定发病时间 生命体征评估 OCSP分型（NIH评分） 　维持生命体征稳定　 　确定分型与时间窗 紧急头颅CT TCD　 TACI，POCI 　补液，血化验 脑出血 蛛网膜下腔出血 PACI，LACI 溶栓治疗 扩容升压 对症治疗 脱水降颅压 手术治疗 神外 SCU（卒中监护病房）

谢谢!