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TCD在脑出血中的应用 北京协和医院神经科 倪俊
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脑出血 发病率高（所有卒中的10-20%） 致残率高 致死率居卒中首位（35-52%，其中50%发生在2天内） 急性期评估治疗很重要
血压管理 合理治疗 判断预后 N Engl J Med. 2001; 344: 1450–1460 Circulation. 2007;116:e391-e413: Guidelines
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脑出血预后的影响因素 意识障碍程度（临床判断） 三脑室扩张（CT） 早期血肿体积 早期血肿进展情况 相对水肿体积 后三者除CT证据外
TCD可以间接了解颅内压和占位情况 不可比拟的优势 Neurology. 1994; 44: 1379–1384 Stroke. 1999; 30: 1167–1173 Neurology. 2004; 63: 461–467
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急性期血压管理 常伴血压增高 如何科学管理血压？ 手术治疗的指征？ 血压增高：早期复发和血肿扩大的危险性 一味降压：
一定程度的血压升高对脑组织也有保护机制，以保证颅内压增高后脑组织稳定的灌注压和脑血流量 如何科学管理血压？ 需要适时了解颅内压的变化。。。 INTERACT研究，ATACH研究 ＴＣＤ 手术治疗的指征？ （除出血量外）
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ＴＣＤ的脑出血应用 研究相对进展缓慢 TCD的监测血流动力学变化的优势： 相对于缺血性脑卒中 间接反映颅内压的动态变化
无创、可重复、实时、连续 优于ＭＲＡ和ＤＳＡ 可用于危重病人的床旁连续监测 可发现颅内各血管血流速度的变化趋势，有无脑缺血的风险
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研究的几个方面 床旁间接评估颅内压和占位效应 指导治疗 评估预后（PI） 脑血管反应性（ＣＯ２反应）的评估 血流速度和博动指数（ＰＩ）
血压的合理控制 脱水治疗的指导 手术治疗的时机（与CT联合） 评估预后（PI） 脑血管反应性（ＣＯ２反应）的评估
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颅内压增高时ＴＣＤ改变 颅内压增高和灌注压减低时 是TCD应用于脑出血的基础 舒张末期血流速度（EDV）减低 搏动指数（PI）升高
被证明与颅内压力呈线性或者指数相关 可以反应脑出血后颅内压情况 与ＣＴ上的出血量明显相关 随着颅内压增高TCD频谱改变 是TCD应用于脑出血的基础 J Neurol 1988;235:159–162 J Neurosurg 1998;89:255–266 Surg Neurol Jul;62(1):45-51
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脑出血的ＰＩ改变 双侧MCA血流PI均增加 CT所示的血肿体积、中线移位以及脑室内出血显著相关
ＰＩ与颅内压增高和占位效应有关，后者可能导致神经功能的恶化 出血对侧PI是急性期死亡的独立预测因子 出血侧ＰＩ受占位效应影响，波动大 非出血侧MCA血流不受局部占位效应的影响 其血流参数更能反映全脑的颅内压力 因此更好的预测预后 Neurology Oct 28;61(8): AJNR Am J Neuroradiol． 2005 Jan;26(1):113-8
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ＰI与出血体积 PI与出血体积显著相关 AJNR Am J Neuroradiol． 2005 Jan;26(1):113-8
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PI和脑出血预后 出血对侧PI是30天死亡的预测因子 GCS PI的Cutoff :1.75 特异性：94% 敏感性：80%
NEUROLOGY 2003;61:1051–1056
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指导治疗 识别脑灌注减低 脱水药的应用和力度 手术治疗的时机 连续监测发现部分血管血流速度下降 提示灌注减低的存在 预测继发梗死的风险
管理血压，提高灌注 脱水药的应用和力度 甘露醇等 手术治疗的时机 结合CT血中体积、中线移位及意识水平
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脑灌注压（CPP）评估 颅内压增高(动脉血压未相应升高) 脑灌注压（≈ABP-ICP）减低 TCD显示血流速度逐渐下降
管理血压，维持一定的脑灌注 必要时手术治疗 TCD间接监测脑灌注压（60-100mmHg）与直接监测结果一致性好！ J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:198–204
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手术时机 TCD作为安全有效的监测方法 提供脑出血选择手术治疗的决策
Compromised cerebral haemodynamic status Vs < 50 cm/sec, Vd < 15 cm/sec, Vm < 25 cm/sec, PI > 1.15 提供脑出血选择手术治疗的决策 Vs和Vd手术组显著低于保守治疗组 PI手术组显著高于保守治疗组 Acta Neurochir 1996;138:60–67
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实例分析
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病例1 男性，68岁 症状：头痛，视物模糊，失语 既往高血压 发病6小时CT，当天TCD
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TCD和头颅CT 起病时 起病时 14天后 14天后
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病例2 男性，61岁 左侧肢体无力 既往高血压、吸烟，12年前脑出血史，无后遗症
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TCD和头颅CT 起病时 起病时 14天后 14天后
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病例3 男性，50岁 突发言语不利、左侧肢体无力，头痛2小时 查体： NIHSS：11分 CT距发病2小时
嗜睡，左侧面瘫、左侧偏瘫+病理征、凝视障碍 NIHSS：11分 CT距发病2小时
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CT and TCD 起病48小时TCD
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5天后 临床症状加重，恶心呕吐，食欲下降。。。
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动态观察 出血侧PI变化更显著 临床症状加重 心率减慢, 进一步加强脱水。。。
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病例4 女性，55岁 突发言语不清，右侧肢体无力 既往高血压、吸烟、高血脂
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CT和TCD 起病时 起病时 出血少，但是PI增高明显 所以CT血肿体积有时与颅内压不一致 14天后 14天后
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更多的实例初探发现 出血侧MCA的PI较对侧增高 双侧MCA的PI随时间逐渐下降 PI与血肿体积增大及临床恶化有关
与长期预后的关系有待于进一步研究
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脑出血后脑血管反应性
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ＣＯ２收缩反应（Cerebral Vasomotor Activity）
研究认为CH急性期降低 急性期CVR改变与出血严重程度密切相关。 颅内压明显升高者，CVR反应性明显降低 持续的颅内压升高甚至可以导致脑血管反应性耗竭。 急性期操作复杂 未常规应用 Neurology.2001;57:18 –24. Neurosurg Rev. 1995;18:237–245. Acta Neurochir Suppl. 1993;59:102–106
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Impaired Cerebral Vasomotor Activity in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage
Diedler et al, Stroke 2009;40;
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ＴＤＳ（Transcranial duplex sonography）
TDS showed an excellent correlation with CT in measuring the extent of bleeding in patients with hyperacute ICH. TDS may represent a reliable useful tool for monitoring ICH noninvasively at the patient's bedside ＴＤＳ：血肿高回声，以区别于周围组织 Stroke Mar;40(3):987-90 Stroke. 1998; 29: 2563–2567 J Neuroimaging. 1993; 3: 41–47
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小结 脑出血后血流动力学的改变与以下因素有关 TCD可以适时监测血流速度和PI 血肿大小 部位 占位效应，中线移位 。。
间接反应颅内压和脑灌注压变化 判断病情 指导治疗 评估预后
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脑出血的特殊性 多数脑出血是小血管病 缺血性脑卒中 高血压性 淀粉样血管病 。。。 有研究显示颅内白质病变程度 TCD 病因学和机制复杂
与脑出血的预后相关 缺血性脑卒中 病因学和机制复杂 危险因素多，脂代谢异常是主要 大血管、小血管、心源性、血液系统疾病。。。 TCD
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设想和展望 监测血流速度和PI 预后 高血压 脑出血 TCD检查 指导合理控制血压和降颅压 筛查颅内外血管狭窄的发生率 验证一些假说
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