第二章 神经系统疾病的康复 第一节 脑卒中的康复

内容提要 1 概 述 2 康复评定 3 康复治疗 4 脑卒中并发症的康复 2

脑卒中，又称脑血管意外，是指起病迅速由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。 一、概述 （一）定义 脑卒中，又称脑血管意外，是指起病迅速由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。

短暂性脑缺血发作 脑血栓形成 脑栓塞 缺血性脑卒中 分 类 出血性脑卒中 脑出血 蛛网膜下隙出血

（二）流行病学 （三）病因及发病机制 1. 血管壁病变 2. 心脏病和血流动力学改变 3. 血液成分和血液流变学改变 4. 其他病因

（四）临床特征 运动功能障碍 平衡功能障碍 言语障碍 协调运动障碍 心理障碍 感觉功能障碍 认知障碍 吞咽障碍 反射亢进

二、康复评定 脑卒中康复评定是脑卒中康复的重要内容和前提，它对康复治疗目标、康复治疗方案起着指导作用，且有利于康复效果的预测。 康复评定的原则：脑卒中的早期就应该进行康复评定，治疗过程中还应定期评定，出院前康复评定。

（一）神经功能损伤程度的评定 1. 格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS) 用以确定患者有无昏迷及昏迷严重程度。GCS分数≤8分为昏迷状态，是重度脑损伤；9~12分为中度损伤；13~15为轻度损伤。

2．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分(MESSS) 我国第四届脑血管学术会议推荐应用脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准来评定脑卒中损伤程度。该评分标准简单、实用、可靠、易于操作。最高分是45分，最低分是0分，轻型是0～15分，中型是16～30分，重型是31～45分。

3.美国国立研究院脑卒中评分表(NIHSS) 由Brott等人制订的，是一种有效的标准化的脑卒中后神经功能缺损严重程度评价工具。有11项检测内容，得分低说明神经功能损害程度轻，得分高说明程度重。

（二）运动功能评定 比较实用的评定方法主要有Brunnstrom偏瘫功能评价法、Fugl-Meyer法、上田敏法。 Brunnstrom偏瘫功能评价法：简便、易于操作 Fugl-Meyer法：感觉运动功能和平衡功能方面信度和效度较高。 上田敏法：对于上下肢、手指运动功能评定简易、快速，但使用较局限。

1.Brunnstrom偏瘫功能评价法 将肢体偏瘫恢复过程结合肌力、肌张力变化情况分为6个阶段进行评定。 2.简化Fugl-Meyer评定法 综合躯体功能的定量评定法，其内容包括上肢、下肢、平衡、四肢感觉功能和关节活动度的评测，科学性较强。

3.上田敏偏瘫功能评价 将偏瘫功能评定分为12级，并进行了肢位、姿势、检查种类和检查动作的标准化判定。 4.运动功能评定量表( MAS) 由8个不同的运动功能项目和一个有关全身肌张力的项目组成。每一项评定记分为0～6分，检测内容有：仰卧位翻至侧卧位、侧卧位至床边坐、坐位平衡、坐位至站位、行走、上肢功能、手的运动和手的精细活动等。

5.Rivermead运动指数 该方法针对性强，简单，实用，易于掌握，但相对较粗，共有15项评测内容和2个功能等级(0～1分)，能独立完成规定的运动得1分，不能完成则为0分。 6.改良Ashworth肌张力分级评定法 用于上运动神经元损伤肌张力增高的评定，通过被动活动关节来了解受累肌肉的张力情况。

（三）平衡功能评定 1.三级平衡检测法 Ⅰ级平衡是指在静态下不借助外力，患者可以保持坐位或站立位平衡；Ⅱ级平衡是指在支撑面不动 (坐位或站立位)身体某个或几个部位运动时可以保持半衡；Ⅲ级平衡是指患者在外力作用或外来干扰下仍可以保持坐位或站立平衡。

2.Berg平衡评定量表 有14项检测内容：①坐-站；②无支撑站立；③足着地，无支撑坐位；④站-坐；⑤床-椅转移；⑥无支撑闭眼站立；⑦双足并拢，无支撑站立；⑧上肢向前伸；⑨从地面拾物；⑩转身向后看；⑪转体360°；⑫用足交替踏台阶；⑬双足前后位，无支撑站立；⑭单腿站立。 3.平衡测试分析系统检测

(四)日常生活活动能力的评定 日常生活活动( ADL) 能力的评定主要有Barthel指数和功能独立性评定(FIM)。 (五)生活质量评定 常用的量表有生活满意度量表、WHO-QOL100和SF-36等。 (六)其他功能障碍的评定 其他功能障碍评定的量表还有感觉功能评定、认知功能评定、失语症评定、构音障碍评定和心理评定等。

三、康复治疗 康复应尽早进行，调动患者积极性，综合康复，康复应与治疗并进，并注意循序渐进和患者的主动参与，才能最大限度地减轻其中枢神经受损的功能，为提高脑卒中患者的生活质量创造条件。

（一）康复时机选择 早期康复主张在生命体征稳定48小时后，原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下开始进行康复治疗（脑出血患者脑水肿程度相对较重，一般主要在发病后1~2周，病情稳定后开始康复治疗）。 对伴有严重的并发症，如血压过高等，在治疗原发病的同时，积极治疗并发症，待患者病情稳定48小时后方可逐步进行康复治疗。

（二）康复治疗的基本原则 1.选择合适的康复时机。 2.康复评定贯穿于脑卒中治疗的全过程。 3.康复治疗计划是建立在康复评定的基础上，由康复治疗小组共同制订，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善。 4.康复治疗注意循序渐进,要有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。 5.采用综合康复治疗。 6.常规的药物治疗和必要的手术治疗。

（三）急性期的康复治疗 急性期康复主要预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深静脉血栓形成及关节挛缩和变形等并发症；尽快地从床上的被动活动过渡到主动活动；为主动活动训练创造条件，尽早开始床上的生活自理；为恢复期功能训练做准备。

正确体位的摆放能预防和减轻肌肉弛缓或痉挛带来的特异性病理模式，防止因卧床引起的继发性功能障碍。 1．运动疗法 (1)床上正确体位的摆放： 正确体位的摆放能预防和减轻肌肉弛缓或痉挛带来的特异性病理模式，防止因卧床引起的继发性功能障碍。 健 侧 卧 位

患 侧 卧 位 仰 卧 位

(2)床上体位变换： 1)被动向健侧翻身： 先旋转上半部躯干，再旋转下半部躯干。治疗者一手放在颈部下方，另一手放在患侧肩胛骨周围，将患者头部及上半部躯干转呈侧卧位；然后，一手放在患侧骨盆将其转向侧方，另一手放在患侧膝关节后方，将患侧下肢旋转并摆放于自然半屈位。

2)被动向患侧翻身： 治疗者先将患侧上肢放置于外展90°的位置，再让患者自行将身体转向患侧，若患者处于昏迷状态或体力较差时，则可采用向健侧翻身的方法帮助患者翻身。

(3)被动活动关节： 对昏迷或不能做主动运动的患者，应做患肢关节的被动活动。通过被动活动关节，既可以防治关节挛缩和变形，又能早期体验正确的运动感觉，保持大脑皮质对运动的“记忆”。

当肢体肌力部分恢复时，可进行早期的助力运动；待肌力恢复至3~4级时，可让患者进行主动活动。 (4)床上活动： 当肢体肌力部分恢复时，可进行早期的助力运动；待肌力恢复至3~4级时，可让患者进行主动活动。 1)双手交叉上举训练 2)双手交叉摆动训练 3)利用健侧下肢辅助 抬腿训练 Bobath握手

4)“桥式”运动： 双桥式运动 单桥式运动

2.物理因子治疗 3.中医康复方法 (1)针灸疗法 (2)中药治疗 (3)推拿疗法

（四）恢复期的康复治疗 1.运动疗法 （1）床上活动 1）分离运动及控制能力训练 2）屈曲分离训练 3）伸展分离训练 4）髋控制能力训练 5）踝背屈训练

（2）翻身训练 患者仰卧，双上肢Bobath握手伸肘，头转向要翻转的一侧，肩上举约90º，健侧上肢带动患肢伸肘向前送，用力转动躯干向翻身侧，同时摆膝，完成肩胛带、骨盆带的共同摆动而达到侧卧。 （3）坐位训练 1）坐起训练 2）坐位平衡训练 3）坐位时身体重心向患侧转移训练

（4）立位训练 1）站起训练 2）站位平衡训练 3）患侧下肢负重训练 （5）步行训练 1）步行前准备 2）扶持步行 3）改善步态训练 4）复杂步行训练 （6）上、下楼梯训练 健足先上、患足先下的原则

2.作业疗法 （1）作业治疗 1）肩、肘、腕的训练 2）前臂旋前或旋后的训练 3）手指精细活动 4）改善协调平衡功能的训练 5）认知功能的作业训练 （2）日常生活活动能力训练 包括床椅转移、穿衣、进食、上厕所、洗澡、 行走、上下楼梯、个人卫生等。通过作业治疗， 使患者尽可能实现生活自理 。

3.物理因子治疗 在脑卒中的康复治疗中可根据需要选择一些恰当的物理因子治疗手段，对于改善肌力、缓解痉挛、促进功能重建、抗炎、镇痛起到重要作用。 4.言语治疗 尽早地进行言语训练可提高患者残存的言语功能，改善患者的交流能力，促进患者全面康复。

5.心理疗法 脑卒中患者的心理治疗在于早期发现问题，及时干预，恶性的情绪对患者全身的状况和各方面的功能都有负面影响。 6.康复工程 脑卒中患者在功能训练和日常生活中要使用或借助一些助行器、自助具或矫形器来矫正或改善其功能障碍。 7.中医康复疗法 1）中药疗法 2）针灸疗法 3）推拿疗法 4）传统运动疗法

（五）后遗症期的康复治疗 1.继续强化患侧的康复训练，以防止功能退化，提高日常生活活动能力。 2.患侧功能不可恢复或恢复很差的，应充分发挥健侧的代偿作用。 3.矫形器和辅助器具的使用。 4.改善周围环境。 5.中医康复方法 （1）中药疗法 （2）针刺疗法 （3）推拿疗法 （4）传统运动疗法

（六）康复治疗适应证和禁忌证 1.适应证 1）病情比较稳定，即神经功能缺损不再恶化 2）合并症、并发症病情稳定 3）有明显的持续性神经功能缺损 4）有充分的认知功能可以完成学习活动 5）有充分的交流能力可以与治疗师一起完成交流性活动 6）具有耐受主动性康复训练的身体素质 7）预计可以达到康复治疗的目标

2.禁忌证 1）病情过于严重或在进行性加重中 2）伴有严重的合并症 3）存在严重的系统性并发症

四、脑卒中并发症的康复 （一）肩部并发症 1.肩关节半脱位 对于肩关节半脱位最主要的是预防： (1)在软瘫时做好肩部关节的保护，避免对瘫痪肩的过分牵拉。 (2)患侧卧位时间不宜过长，以免在无知觉时将肩压坏。 （3）在痉挛性瘫痪时，做肩外展上举运动时宜掌面向上使肩外旋，让肱骨大结节避开肩峰的挤压。 （4）同时须配合做肩胛骨的被动活动，增加肩胛骨的活动范围

治疗方法： （1）矫正肩胛骨的姿势，注意良肢位摆放。 （2）纠正肩胛骨的位置，抵抗肩胛骨后缩。 （3）活动肩胛带：让肩胛骨向上、外、前活动。 （4）刺激肩周围起稳定作用的肌群的张力和活动。 （5）保持肩关节的正常活动范围。

2.肩痛 纠正肩胛骨的下沉、后缩及肱骨的内旋、内收，以减轻肩带肌的痉挛； 纠正患者的坐、卧体位和进行患肢被动，自主运动； 实施有效的抗痉挛活动，使肩周各组肌群间的张力逐步恢复平衡。

3.肩手综合征 （1）患肢正确的放置 （2）向心性加压缠绕 （3）冷疗 （4）冷热水交替法 （5）主动运动 （6）被动运动 （7）针刺、中药、推拿、物理治疗等 综合疗法

（二）直立性低血压 应强调早期起坐； 起床动作要缓慢进行； 可穿弹性长袜； 有条件可以利用起立床（斜床）训练，逐渐提高倾斜角度达到90º，延长训练时间至30分钟。

（三）深静脉血栓形成 一旦确诊，应立即皮下注射小剂量肝素并每日2～3次继续给予3000～5000u。严重的患者可短时间静脉点滴华法令。但必须监测凝血酶原时间，以防颅内出血和内脏（如溃疡病）出血。要特别警惕血栓脱落造成肺梗塞。局部理疗也可能有一定帮助。

（四）肺部感染 以预防为主，治疗：吸痰、排痰、大量使用抗菌素，严重的需要吸氧，甚至气管切开。 （五）泌尿系统感染 尽可能地缩短导尿管的留置时间，采用习惯的排尿姿势。 适当地进行热敷、按摩、针灸等操作有利于早日排尿。 另外，膀胱冲洗、使用抗菌素、更换导尿管等也都是必要的措施 。

（六）失用综合征 大多数失用综合征的表现可以通过积极的康复训练得到预防。 若已经出现了失用综合征的表现，再进行积极的康复训练也只能部分逆转。 （七）误用综合征 在患病早期就开始正确的训练，可以完全或部分预防这种异常模式的形成。

五.脑卒中预后 一般来说,脑卒中后有三种结局： ①经神经内科常规治疗,其受损功能完全恢复,临床痊愈； ②经神经内、外科治疗,仍留有不同程度的功能障碍； ③经积极抢救治疗无效，死亡。 对于存活并有功能障碍的脑卒中患者来说，由于干预措施等因素的影响，其功能结局仍有较大差异 。

1.影响脑卒中功能结局的因素 （1）年龄 （2）合并症与继发性功能损害 （3）病灶部位与严重程度 （4）康复治疗 （5）家庭与社会的参与

2.脑卒中预后的预测 相关的影响因素有助于脑卒中患者预后的预测，Brunnstrom运动功能恢复分期、Fugl-Meyer运动功能评定、FIM量表和Barthel指数，以及反映神经功能缺损的脑卒中量表、多元回归数学模型等方法均可预测脑卒中预后。

六、脑卒中家庭康复 1.家庭训练安排 2.注意事项 (1)运动量不宜过大,以第2天不出现疲劳为度,训练宜循序渐进。 (2)训练频度：30分钟，每天1~2次或每周2~3次。 (3)训练过程中若出现血压>180/11OmmHg,心率超过110次/分钟,或有心绞痛或严重心律失常者,应暂停训练,及时就诊。 (4)结合日常生活进行训练,鼓励患者独立更衣、梳洗、进食等。 (5)注意按时服药，规律起居，合理饮食，保持情绪平稳和胸怀开阔。

七、脑卒中康复的全面管理 脑卒中的有效康复很大程度上依赖于脑卒中康复的科学管理。 脑卒中的康复应该是一个集体协同的工作模式,由多专业、多学科共同组成康复治疗组。 小组的主要工作形式之一就是定期召开康复评定会,明确问题点、确立康复目标、制订和实施康复治疗计划,随时修订,并根据治疗效果决定患者出院后的安排。

七、脑卒中康复的全面管理 另一方面，关注脑卒中功能、残疾和分类标准的制订及研究。 脑卒中ICF分类标准的制订和研究,符合国际社会有关康复发展的要求,也能够在一个新的平台上建立更为科学的理论、方法和数据库体系,为不同国家、不同领域、不同专业的人群以及政府、保险等机构提供一个共同的分类平台用以理解脑卒中患者的功能残疾和健康状况,并制定相关的制度和政策,具有重要意义。

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