甲状腺功能减退症 中国医科大学附属一院内分泌科 孟 馨

内 容 概 述 分 类 诊 断 治 疗 特殊问题

概 述

定 义 简称甲减,是由于甲状腺激素合成和分泌 减少或组织利用不足导致的全身代谢减 低综合征

患病率 普通人群约1.0%（女性较男性多见） 随年龄增加而上升

分 类

根据病变部位分类 原发性甲减（甲状腺本身病变） 占全部甲减的95%以上；常见原因：自身免疫、 甲状腺手术和甲亢放射碘治疗 中枢性甲减（下丘脑和垂体病变） TSH或TRH分泌减少所致；常见原因：垂体外照 射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血 甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致 根据病变发生的部位分类。①由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减称为原发性甲减（primary hypothyroidism）。此类甲减占全部甲减的95%以上。原发性甲减的原因中自身免疫、甲状腺手术和甲亢131I治疗三大原因占90%以上；②由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH）或者促甲状腺激素（TSH）产生和分泌减少所致的甲减称为中枢性甲减（central hypothyroidism）。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是较常见原因；③由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的综合征称为甲状腺激素抵抗综合征（resistance to thyroid hormones，RTH）。

根据病因分类 药物性甲减 手术后甲减 放射碘治疗后甲减 特发性甲减 垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减

根据甲状腺功能减低的程度分类 临床甲减（overt hypothyroidism） 亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）

诊 断

病 史 甲状腺手术 甲亢放射碘治疗 Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等

临床表现 病情轻的早期病人可以没有特异症状 典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记 忆力 减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便 发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征 以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现 病情轻的早期病人可以没有特异症状 典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记 忆力 减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便 秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕 本病发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人可以没有特异症状。典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕。

体格检查 典型病人 可有表情呆滞 、反应迟钝、声音嘶哑、听力 障碍，面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚 舌大、常有齿痕 ，皮肤干燥 、粗糙 、脱皮 屑 、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮肤可呈姜 黄色 ，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长， 脉率缓慢。本病累及心脏可以出现 心包积液 和心力衰竭儿童甲减往往表现生长迟缓 、骨 龄延迟青少年甲减表现性发育延迟重症病人 可以发生粘液性水肿昏迷 典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。少数病例出现胫前粘液性水肿。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。重症病人可以发生粘液性水肿昏迷。

实验室诊断 血清促甲状腺激素（TSH） 原发性甲减血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关 亚临床甲减仅有TSH增高 血清TT4、FT4、TT3、FT3 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗 （TgAb） 诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标 TPOAb的意义较为肯定 血清促甲状腺激素（TSH）和TT4和FT4是甲减的第一线指标。原发性甲减血清TSH增高，TT4和FT4均降低。TSH增高，TT4和FT4降低的水平与病情程度相关。血清TT3、FT3早期正常，晚期减低。因为T3主要来源于外周组织T4的转换，所以不作为诊断原发性甲减的必备指标。亚临床甲减仅有TSH增高，TT4和FT4正常。 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎（包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）的主要指标。一般认为TPOAb的意义较为肯定。日本学者经甲状腺细针穿刺细胞学检查证实，TPOAb阳性者的甲状腺均有淋巴细胞浸润。如果TPOAb阳性伴血清TSH水平增高，说明甲状腺细胞已经发生损伤。我国学者经过对甲状腺抗体阳性，甲状腺功能正常的个体随访五年发现：当初访时TPOAb＞50IU/ml和TgAb＞40IU/ml，临床甲减和亚临床甲减的发生率显著增加。

其它检查 轻、中度正色素性贫血 血清总胆固醇升高 心肌酶谱可以升高 部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大， 需要与 垂体泌乳素瘤鉴别

甲减的诊断思路

治 疗

治疗目标 临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内

替代治疗药物 左甲状腺素钠（L-T4）（主要） 甲状腺片

剂 量 取决于患者的年龄和体重 成年患者 L-T4替代剂量 1.6-1.8µg/kg/天 儿童需要较高的剂量，大约 2.0µg/kg/天 剂 量 取决于患者的年龄和体重 成年患者 L-T4替代剂量 1.6-1.8µg/kg/天 儿童需要较高的剂量，大约 2.0µg/kg/天 老年患者则需要较低的剂量，大约 1.0µg/kg/天 妊娠时的替代剂量需要增加 30-50% 甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2.2µg/kg/天

服药方法 一般从25-50μg/天开始，每1-2周增加25µg， 直到达到治疗目标缺血性心脏病者起始剂量宜 小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病影 响T4的吸收的因素肠道吸收不良，氢氧化铝 、 碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物 纤维添加剂等加速L-T4的清除的药物苯巴比 妥 、苯妥英钠 、卡马西平、利福平、雷米封、 洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以

监测指标 治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标 治疗达标后，需要每6-12个月复查一 次激素指标 低基础代谢率症群 怕冷、少汗及体温低于正常。易疲乏，行动迟缓，嗜睡，记忆力减退，反应迟钝，注意力不集中。 粘液性水肿面容 面部表情可以形容为"淡漠"，"假面具样"，"呆板"。面色苍白或蜡黄，面颊及眼睑虚肿，目光呆滞。鼻、唇增厚。舌大而发音不清，言语缓慢，音调低哑。头发干燥，稀疏，脆细，眉毛外1/3脱落，男性胡须生长缓慢。 皮肤 因轻度贫血而苍白或因甲状腺激素缺乏导致高胡萝卜素血症，病人手脚皮肤呈姜黄色。全身皮肤干燥、粗糙、少光泽、易脱屑。水肿为非凹陷性，以颜面和下肢为主。指甲生长缓慢，厚脆，表面常有裂纹。腋毛和阴毛稀疏脱落。 精神神经系统 反应迟钝，嗜睡，理解力和记忆力减退。有时可呈神经质，抑郁、失眠。可有手足麻木，痛觉异常。腱反射变化具有特征性，反射的收缩期往往敏捷，而松弛期延缓，跟腱反射减退，大于350毫微秒有利于诊断(正常为240-320ms)。膝反射多正常。 肌肉和关节 肌肉松弛无力，主要累及肩、背部肌肉，常感肌肉疼痛、僵硬。关节也常疼痛，活动不灵，有强直感，受冷后加重。发育期间骨龄常延迟。骨质代谢缓慢，骨形成与吸收均减少。 心血管系统 脉搏缓慢，心动过缓，心音低弱，心输出量减低。由于心肌间质水肿、非特异性心肌纤维肿胀、左心室扩张和心包积液导致心脏增大。心包积液，经治疗后可恢复正常。10%患者伴有血压增高。久病者易并发动脉粥样硬化。冠心病发病率高于一般人群，由于组织耗氧量和心输出量的减低相平行，故心肌耗氧量减少，很少发生心绞痛和心力衰竭。心力衰竭，一旦发生，因洋地黄在体内的半衰期延长，且由于心肌有粘液性水肿故常常疗效不佳且易发生洋地黄中毒。心绞痛在经左甲状腺素治疗后可加重。ECG显示低电压，T波倒置，QRS波增宽，P－R间期延长，个别患者可出现心肌梗塞的心电图表现。SGOT、LDH及CPK可增高，经治疗后均可消失。心肌纤维肿胀，有PAS染色阳性的粘液性糖蛋白沉积以及间质纤维化，称甲减性心肌病变。

粘液性水肿昏迷的治疗 即刻补充TH 保温，给氧，保持呼吸道通畅 氢化可的松200~300mg静滴，等病人清醒及 压稳定后减量。同时补液，5%~10%葡萄糖 盐水每日500~1000ml，缓慢静滴，必要时可 输血监测水、电解质、血T3、T4、皮质醇、 酸碱平衡及尿量和血压变化 控制感染，抢救休克、昏迷

碘 摄 入 量 碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关 碘超足量（MUI 201-300μg/L）和碘过量（MUI ＞300μg/L）可以导致自身免疫甲状腺炎和甲减的患病率和发病率显著增加，促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减；碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为临床甲减。 维持碘摄入量在尿碘100-200μg/L安全范围是防治甲减的基础措施。特别是对于具有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减的易感人群尤其重要。 消化系统 食欲差，体重增加。腹胀，便秘，严重者出现粘液水肿性巨结肠或麻痹性肠梗阻。由于抗胃泌素抗体存在，50％患者胃酸缺乏或无胃酸。 呼吸系统 由于肥胖、粘液性水肿、心包、胸腔积液、贫血及循环系统功能减退等综合因素可导致呼吸急促，肺泡中二氧化碳弥散能力降低，从而产生二氧化碳增多甚至二氧化碳麻醉症状。 内分泌系统 女性常有月经失常，月经过多或闭经。男性性功能低下，性成熟延迟、阳痿。长期严重的患者可导致垂体增生，蝶鞍增大。原发性甲减，可同时出现泌乳素增高，甚至溢乳。如本病伴特发性肾上腺皮质功能减退症和1型糖尿病属多发性内分泌腺自身免疫综合征的一种，称为Schmidt综合征。交感神经的活性在甲状腺激素缺乏时降低，胰岛素降解率下降且患者对胰岛素敏感性增强。 泌尿系统及水电解质代谢 肾血流量降低，酚红试验排泌延缓，肾小球基底膜增厚可出现少量蛋白尿。由于肾脏排水功能受损，导致组织水潴留。Na+交换增加，可出现低血钠，但K+的交换常属正常，血清Mg2+可增高。 血液系统 可以出现各种类型的贫血，可能与下列四种原因有关。①甲状腺激素缺乏引起血红蛋白合成障碍，红细胞生成素减少；②胃酸缺乏使铁及维生素B12吸收障碍，肠道吸收叶酸障碍；③月经量过多；④与自身免疫性甲状腺炎伴发的器官特异性自身免疫病如恶性贫血有关。血沉可增快。Ⅷ和Ⅸ因子的缺乏导致机体凝血机制障碍，故易有出血倾向。 血脂代谢 甲状腺激素一方面促进肝脏胆固醇的合成，另一方面促进胆固醇及其代谢产物从胆汁中排泄。甲状腺激素不足时，虽胆固醇合成降低，但其排出的速度更低，血中总胆固醇浓度增加。久病者出现明显的脂质代谢紊乱，如高胆固醇血症、高甘油三酯血症以及高β－脂蛋白血症、高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血症。 粘液性水肿昏迷 见于病情严重的患者，常为年老长期未获治疗者。大多在冬季寒冷时发病。甲状腺激素替代治疗中断、受寒及感染是最常见的诱因，其他如创伤，手术，麻醉，使用镇静剂等均可促其发病。临床表现为嗜睡，低体温（低于35℃，呼吸浅慢，心动过缓，心音微弱，血压降低，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，休克、昏迷，可伴发心、肾功能衰竭，常威胁生命。

预 后 永久性甲减者若坚持治疗可生活如常人 不及时治疗或中断治疗者可因严重发症而死亡

谢 谢