肝硬化食管静脉曲张出血的治疗策略 厦门大学附属中山医院消化内科 厦门大学消化疾病研究所 厦门市消化疾病诊治中心

流行背景 2012年卫生统计学年鉴： 肝硬化患病率：0.17%下降至0.12% 年死亡率6/10万（人），其中近1/3的肝硬化患者死于门脉高压所致的食管胃底静脉曲张破裂出血

流行背景 对所有肝硬化患者，每年约有7%发生不同程度的食管胃底静脉曲张，一旦发生出血其6周内死亡率为10-20% 已经发生出血若缺少相应的预防措施其1年再出血率约为60% Caria-Tsao G,Bosch J,Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis.2010,362:823-832

一、基本概念 （一）目的：1、控制急性食管胃静脉曲张出血 2、预防食管胃静脉曲张首次出血（一级预防）与再次出血 3、改善肝脏功能储备

（二）食胃静脉曲张出血的诊断 出血48h内进行内镜检查是唯一可靠方法 内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、曲张静脉有“血栓头” 虽未发现其他部位有出血灶但有明显的静脉曲张

（三）提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象 72h出现以下表现之一者为继续出血： 6h内输血4个单位以上，生命体征不稳定 收缩压<70mmHg,心率>100次/分或心率增加>20次/分 间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg以上或心率增加>20次/分，继续输血才能维持Hb稳定 药物或内镜治疗后新鲜呕血，在无输血的情况下，Hb下降30g/L以上

（四）提示食管胃静曲张再出血的征象： （出血控制后再次有活动性出血的表现） 呕血或便血 收缩压降低20mmHg以上或心率增加>20次/分， 在无输血的情况下，Hb下降30g/L以上

（五）早期再出血和迟发性再出血 出血控制后72h-6周内出现活动性出血为早期再出血 出血控制6周后出现活动性出血

二、病程进展决定治疗方式 一级预防 急性出血治疗 二级预防

一级预防 诊断肝硬化即需胃镜检查评估静脉曲张程度： 静脉曲张：一级预防 未发生静脉曲张：零级预防? 共识：从静脉曲张确诊开始进行预防

一级预防 一级预防的方式： 1、选择非B受体阻滞剂（NSBB)：治疗目标以心率比基线水平下降25% （有数据证实服用NSBB后肝静脉压力梯度下降不足20%或HVPG>12mmHg，其预防再出血的效果差） 2、EVL:静脉曲张超过中度或合并红色征 内镜与药物的预防效果差异不大，如何选择取决于医生的操作经验，也取决于患者对NSBB的耐受和接受侵入性操作的意愿

急性出血的治疗 首选药物降低门脉压治疗，为内镜下顺利治疗争取时间和机会： 静脉推注生长抑素250ug后，1min肝静脉压力梯度（HVPG)降低52%，3min降低19%，5min降低13%，因此，曲张静脉破裂出血首选生长抑素进行治疗，但仅仅靠药物不能祛除曲张静脉，因此，适时的内镜下治疗，是治疗出血、预防再出血，根除静脉必须的治疗方案

急性出血的治疗 内镜治疗的方式： EVL，硬化剂注射治疗，组织黏合剂注射治疗

急性出血的治疗 内镜止血失败：外科或介入治疗作为补救措施 若具备TIPS的条件，应首选TIPS治疗 最新的随机对照研究证实对于Child-PughC级（评分＜14分）和B级合并急性出血的患者，TIPS在控制再出血和提高生存率方面优于EVL Garcia-Pagan JC et al Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med,2010,362

急性出血的治疗 外科治疗 一、断流手术 贲门周围血管离断术 选择性贲门周围血管离断术 联合断流术（Sugiura手术） 青木春夫手术 胃底横断术（Tanner手术） 食管下端胃底切除术（Phemister手术） 食管下段横断术

（常见术式：贲门周围血管离断术)优缺点分析 手术范围不大，创伤较小 对肝脏灌注影响小 术后肝性脑病发生率低 术后食管静脉曲张消失率仅50% 再出血率16.3-29.6% 远期疗效不理想

二、分流术 门腔分流术 人造血管间置的小口径门腔分流术（Sarfeh手术） 肠腔分流术 远端脾肾分流术（Warren手术） 脾肾分流术

分流手术指征： 有食管胃底静脉曲张破裂出血史 Child A或B级 重度静脉曲张伴红色征 分流的术式: 门腔分流：脑病发生率高，对肝移植有影响 近端脾肾分流：脑病发生率低，对肝移植影响小 肠腔分流：适用于断流后再出血者

出血的二级预防 NSBB+EVL NSBB 在药物联合内镜治疗措施干预下仍反复再发出血，TIPS是适宜的二级预防措施

二级预防 根除静脉曲张是治疗的目标 完全根除与基本消失的标准：完全根除是内镜治疗结束，消化管道溃疡糜烂完全消失后，内镜下完全看不到曲张静脉，消化道粘膜呈现其基本色泽。基本消失是内镜治疗结束、消化管道溃疡糜烂完全消失后，内镜下仍可见残留的细小血管

二级预防 强调内镜治疗后的随访和序贯治疗的重要性 跟踪治疗随访时间和方法： 经首次治疗，曲张静脉局部尚未完全痊愈，一般安排1-3个月内进行随访，确定其是否达到完全根除或基本根除 达到根治的患者应该在6-12个月进行内镜跟踪，而后根据曲张静脉的具体情况，进行治疗 基本消失的患者，需要继续治疗直至根除 经过内镜治疗的患者，应终身随访、治疗

三、病情差异调整治疗方式 肝硬化合并肝癌 曲张静脉出血的治疗和预防并不受限于肝癌的发生。可在急性出血控制后采取相应的二级预防措施（EVL,TIPS等） 肝癌的介入治疗可一定程度的缓解门脉高压 肿瘤压迫或门脉癌栓者，内镜及TIPS治疗无效

肝硬化合并门静脉血栓 门脉血栓在肝硬化的发生率5-26%，是EVL治疗后早期出血的高危因素，也是影响肝移植术后远期预后的重要事件。 内镜治疗联合抗凝：前瞻性研究指出，在内镜治疗后曲张静脉消失之后进行抗凝治疗，大部分患者均可在6个月左右达血管再通 TIPS，术后血流流速增加对血栓再通作用显著者，是否需辅以抗凝治疗目前无定论

肝硬化合并脾肾分流道 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（BRTO):经股静脉通过脾肾分流道进入胃底曲张静脉直接注入硬化剂。在亚太部分地区是胃底静脉曲张治疗的首选方式

回顾性研究提示，BRTO的再出血率及生存率均优于EIS和组织胶注射治疗，前瞻性的随机对照试验研究也在进行当中 Impact of balloon-occluded retrograde transvenous oblieration on management ofisolated fundal gastric varceal bleeding. Hepatol Res,2012,42 胃底静脉曲张合并肝性脑病的患者在BRTO术后，其肝脏合成功能（白蛋白水平和凝血功能）和肝性脑病均有改善 Prediction of improved liver function after balloon-occluded retrogredetransvenous obliteration：relation to hepatic vein pressure gradient. J Gastroenterol Hepatol, 2012,21

BRTO限制： 术前需要评估脾肾分流道 评估硬化剂（乙醇胺油酸酯、十二烷基硫酸钠）的使用量 术中可能发生球囊的破裂或异位栓塞 术后同样存在体循环血栓栓塞或加重原有的曲张食管静脉的风险

典型病例一 苏亿来 男 38岁 住院号：428622 诊断：肝炎肝硬化，肝功失代偿期 脾亢 Child-pugh B

20120208（92722922）

20120221（92722922）

20120924（92722599）

20121015（92902284）

20121203（92722922）

20121203（92722922）

20130319（92722922）

典型病例二 林维瑞 男 65岁 住院号：448491 诊断：混合性肝硬化，肝功失代偿 Child-puch B

20130123（92903046）

20130129（92903046）

20130225(92903046)

20130422（92903046）

谢谢