原发性痛风

痛风的历史发展 1859年推测痛风是由于肾脏对UA排泄功能丧失或尿酸生成增加所致，急性痛风是由于UA钠盐沉积于关节造成 古代的认识: Gout女神 中世纪的认识: “帝王病”-遗传病: 西班牙帝国、法国皇家、 英国都铎王朝 痛风的罪犯——酒和铅 食物导致痛风 痛风光顾才智者 Thomas sydenham的贡献：第一个把痛风作为单个疾病从风湿性疾病的混合体中划分出来 现代的认识： 显微镜证实 尿酸结石和痛风结节 痛风的病因病理及实验研究： 1859年推测痛风是由于肾脏对UA排泄功能丧失或尿酸生成增加所致，急性痛风是由于UA钠盐沉积于关节造成 嘌呤与UA代谢障碍的研究： 1898年确认尿酸是由嘌呤形成 痛风治疗的进展： 1950 丙磺舒; 1963 别嘌呤醇；现在 苯溴马龙

提 纲 高尿酸血症与痛风的定义 临床表现 辅助检查 痛风诊断 治疗方案及原则

尿酸的作用 神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺 激剂相似，可增加敏捷和智慧 抗氧化剂：象Vit C样作为抗氧化剂，减少氧 化应激的伤害 升血压： 人类从爬行至直立时，血压升高可增加脑供血

高尿酸血症的定义 高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量超过416μmol/L (7.0mg/dl)；不分性别、年龄 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。 o H N c HN c 6 7 1 5 c o 8 2 4 9 o c c 3 H N H N 2、6、8三氧嘌呤

痛风的定义 痛风:是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病 ，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损. 痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴

嘌呤代谢和尿酸产生 5-磷酸核糖+ATP 1-焦磷酸-5-磷酸核糖 腺苷酸 次黄嘌呤核苷酸 鸟苷酸 黄嘌呤 尿酸 次黄嘌呤 腺嘌呤 鸟嘌呤 8-羟基腺嘌呤 2,8-二羟基腺嘌呤 从头合成 补救合成 降解 PRPS HGPRT APRT XOR PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶

尿酸的排泄 内源性尿酸 外源性尿酸 80% 20% 肾脏排泄 2/3 肠内分解 1/3 每天产生750mg 尿酸池(1200mg) 进入尿酸池 尿酸池(1200mg) 60%参与代谢 每天排泄500-1000mg 肾脏排泄 2/3 肠内分解 1/3 8

肾脏排泄尿酸 尿酸 肾小球滤过 肾小球 重吸收 近曲小管 排泄 S1 S2 分泌 S3 98%-100% 40%-48% 100% 0%- 2% 98%-100% 肾小球滤过 重吸收 40%-48% 8%-12% 50% 分泌 排泄

血尿酸水平升高的原因 排出减少 合成增加 混合 成年人的 高尿酸血症 排出减少占90％

无高尿酸血症无痛风 ◆高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 ◆尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 ◆痛风发生率与血尿酸水平显著正相关

血尿酸水平与痛风发病率 尿酸水平（umol/L) 痛风发生率 >540 7.0%~8.8% 420~540 0.37%~0.5% <420 0.1%

高尿酸血症≠痛风 5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症—生化类型 痛风—临床疾病

痛风病程分期 ◆ 急性发作期 ◆ 间歇发作期 ◆ 慢性痛风石病变期

痛风性关节炎 急性关节炎是痛风最常见的、最初的临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织

痛风性关节炎发病机制 尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作。

痛风急性发作诱因 饮酒 过度疲劳 创伤 受凉 药物 高嘌呤饮食 手术（术后3～5天） 放疗

痛风性关节炎受累关节 跖趾关节 膝 足背 腕 踝 指 足跟 肘

痛风性关节炎临床特点 急、快、重、单一、非对称 第一跖趾关节多见， 数日可自行缓解 反复发作，间期正常

何以第一跖趾关节好发？ 关节周围血管少，PH值低 第一跖趾关节承受压力大 局部温度低 何以酒后易发？ 啤酒含有丰富的嘌呤 乙醇代谢产生乳酸 何以男性多见？ 雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性 雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸

以下关节常会发生痛风 第一趾跖关节 跗跖关节 足跟 踝关节 膝关节 肘关节 腕关节 指关节

痛风性关节炎临床特点 反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形

痛风间歇发作期 痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。 间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短

慢性痛风石病变期 痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。 痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志

除中枢神经系统外均可见到， 血尿酸>600μmol/L，显现率近100% 血尿酸<540μmol/L，极少出现 好发部位：外耳、尺骨鹰嘴 少发部位：指、掌、脚 特征： 数个淡黄或白色圆形结节 小米~鸡蛋 质地与大小有关

痛风临床表现

痛风石

痛风石

痛风石

痛风石

痛风性肾病 痛风性肾病： 慢性高尿酸血症肾病：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最终由氮质血症发展为尿毒症。 急性尿酸性肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。 尿酸性肾结石：20％以上并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。

Gout的肾脏病理改变

实验室检查 血－尿酸、相关血脂、血糖 尿－尿酸、PH值 关节液－鉴别晶体、炎性 组织学检查－尿酸盐结晶 X线－骨质破坏

血尿酸 成年男性血尿酸值约为3.5-7.0mg/dl（1mg/dl=59.45μmol/L），女性约为2.5-6.0mg/dl 急性发作时也可正常

尿尿酸 低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量＞600mg为尿酸生成过多型（约占10%）；＜600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。 在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分

关节液 量－增多，乳白色不透明 细胞数－常>50 000/ul,中性粒细胞>75％ 细菌培养阴性 结晶－偏振光显微镜下－被白细胞吞 噬或游离、针状、负性双折光

急性期

X线 早期正常 软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损

X-ray特征 晚期关节面骨端皮质 穿凿样、蜂窝状、圆形 骨质透亮缺损

影像学 CT 双能量CT B超 关节B超 肾脏B超

双能量CT

痛风诊断 痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病等内容。 原发性痛风的诊断需要排除继发性因素 痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要

急性痛风关节炎分类标准 --1977年ACR 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 单侧跗骨关节受累 可疑痛风石 高尿酸血症 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项 急性关节炎发作＞1次 炎症反应在1天内达高峰 单关节炎发作 可见关节发红 第一跖趾关节疼痛或肿胀 单侧第一跖趾关节受累 单侧跗骨关节受累 可疑痛风石 高尿酸血症 不对称关节内肿胀（X线证实） 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实） 关节炎发作时关节液微生物培养阴性

治疗目的 1. 迅速有效地控制痛风急性发作 2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。 3. 纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风 4. 治疗其他伴发的相关疾病。

一般治疗 低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗

饮 食 避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食 严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒 每日饮水应在2000ml以上，以保持尿量。

急性痛风性关节炎的治疗 按照痛风自然病程，分期进行药物治疗 没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用 药物选择： 非甾体抗炎药（NSAIDs) 秋水仙碱(colchicine) 糖皮质激素（glucocorticoids)

急性痛风性关节炎的治疗---秋水仙碱 是有效治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量1mg，以后每1－2小时0.5mg，24小时总量不超过6mg。 低剂量（如0.5mg～1mg Bid）使用对部分患者有效 尽早使用：对症状出现在24 h内的痛风急性发作效果较好，2/3患者数小时见效。一旦发作已持续数天则疗效不佳。 肾功能不全者应减量使用。 毒副作用明显，50%～80%的患者在出现疗效前即已出现胃肠道副反应 在美国很少将秋水仙碱作为控制急性GA 的首选药, 而更多地使用NSAID 。

急性痛风性关节炎的治疗---NSAIDs 能在24 h内明显缓解急性痛风症状 开始使用足量，症状缓解后减量

急性痛风性关节炎的治疗---糖皮质激素 治疗急性痛风有明显的疗效 适用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。 单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素 对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松20－30mg/d 为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。

急性痛风性关节炎治疗的注意事项 及早、足量使用，症状缓解后减停 急性发作时，不开始给予降尿酸药 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药 降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应

间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗 生活方式调整 在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱0.5mg,一日1～2次或NSAIDs 最小有效剂量，1个月--6个月

降尿酸药物应用指征 治疗目标是使血尿酸<6mg/dl 急性痛风复发 多关节受累 慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变 尿酸性肾石病 痛风石形成 尿酸性肾石病，肾功能受损 治疗目标是使血尿酸<6mg/dl

降尿酸药物使用注意事项 急性发作平熄至少2周 小剂量开始，逐渐加量 长期甚至终身使用 在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1 个月 监测不良反应 目标水平：维持长期稳定，血尿酸 ＜ 6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸 ＜ 5.0mg/dl

降尿酸药物 促尿酸肾脏排泄药： 苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮 降尿酸药物 促进尿酸排泄的药物 嘌呤类： 别嘌醇、奥昔嘌醇 抑制尿酸生成的药物—黄嘌呤氧化酶抑制剂 非嘌呤类：非布索坦 促尿酸肾脏排泄药： 苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮 降尿酸药物 促进尿酸排泄的药物 促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂 促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶

降尿酸药物 种类 适用于 安全性 促尿酸排出 苯溴马隆 丙磺舒 抑制尿酸合成 别嘌醇 两类降尿酸药物合用 肾功正常或轻度受损 尿尿酸排泄减少者 无肾石 尿尿酸排泄增加者 肾功受损、泌尿系结石史 排尿酸药无效 继发性痛风 单用一类药物效果不好、血尿酸9.0mg/dl、痛风石大量形成者可。 较好 有严重事件报告

苯溴马隆 作用部位

抑制尿酸合成药 别嘌呤醇 别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇） 次黄嘌呤 黄嘌呤 尿酸 血尿酸 尿尿酸 黄嘌呤氧化酶 抑制

别嘌呤醇副作用 过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎， 肝功能损害，急性肝细胞坏死 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低 不能与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌药浓度升高

新型降尿酸药 奥昔嘌醇（oxypurinol） 非布索坦（febuxostat） 尿酸酶（uricase）

碱化尿液的 必要性 ◆ 大量饮水，保持尿量﹥2000ml ◆ 碱性药物，使尿pH维持于6.5左右 pH值对尿酸的影响 pH 100 80 60 40 20 8 7 6 5 4 3 % 游离尿酸 尿酸盐 ◆ 大量饮水，保持尿量﹥2000ml ◆ 碱性药物，使尿pH维持于6.5左右

高尿酸血症 痛风初次发作 痛风复发或有 痛风结节者 无痛风发作但有家族史或伴发病 痛风发作、家族史、伴发病皆无 血清尿酸值7-8mg/dl 血清尿酸值8mg/dl以上 血清尿酸值7-9mg/dl 血清尿酸值9mg/dl以上 生活指导 药物治疗 生活指导 药物治疗 生活指导 药物治疗

碱化尿液 枸橼酸口服液：枸橼酸140g＋枸橼酸钠 98g＋蒸留水1000ml