牙龈黏膜鳞状细胞癌颈部隐匿性 淋巴结转移的临床研究及意义 牙龈黏膜鳞状细胞癌颈部隐匿性 淋巴结转移的临床研究及意义 河北医科大学第四医院 口腔科 陈彦平

近年来，口腔鳞癌的发病率在许多国家有上升趋势。口腔鳞癌发生颈淋巴结转移直接影响患者的治愈率和生存率。治疗口腔鳞癌的首选方法仍是以手术为主的综合治疗。手术治疗口腔鳞癌时cN0的颈部处理观点不一，对于是否行选择性颈淋巴清扫术仍存在争议。充分了解口腔鳞癌颈淋巴结早期转移的特征，有助于选择合理的治疗方案，提高治疗效果。本研究对发生于牙龈的cN0鳞状细胞癌颈淋巴结转移情况进行临床分析，探讨牙龈鳞癌颈淋巴结转移规律。

1.1 临床资料 1.2 统计方法 1.材料与方法

1.1 临床资料 收集河北医科大学第四医院口腔科1987-01～2006-12月间住院时无临床淋巴结转移（cN0）的牙龈鳞癌患者124例，上牙龈癌65例，男性36例，女性29例，年龄31～79岁，平均58.3岁。下牙龈癌59例，男性42例，女性17例，年龄27～81岁，平均57.2岁。

原发灶按肿瘤外科原则行根治性切除，颈部处理同期行根治性颈淋巴清扫术35例、功能性颈淋巴清扫术20例、肩胛舌骨上颈淋巴清扫术47例，所有清扫淋巴结做病理；22例上牙龈癌没有同期行颈部处理。功能性颈淋巴清扫术和肩胛舌骨上颈淋巴清扫术均保留了胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经。部分患者进行了术后化疗、放疗、免疫治疗等综合治疗。98例患者随访5年以上，最长22年。

1.2 统计方法 采用SPSS13.0软件进行统计学分析， 计数资料采用四格表和行×列表资料的X2检验， 1.2 统计方法 采用SPSS13.0软件进行统计学分析， 计数资料采用四格表和行×列表资料的X2检验， Kaplan-Meier法进行生存率分析,㏒-rank检验比较各组生存曲线。

2.1 cN0牙龈鳞癌颈淋巴结隐匿性转移率与转移区域 2 结果 2.1 cN0牙龈鳞癌颈淋巴结隐匿性转移率与转移区域 2.2 颈部隐匿性颈淋巴结转移时间 2.3 cN0牙龈鳞癌患者的生存率 2.4 颈淋巴结隐匿性转移组与无转移组生存率比较

2.1cN0牙龈鳞癌颈淋巴结隐匿性转移率与转移区域 2.1.1 65例cN0上牙龈鳞癌患者中行同期颈部处理者术后病理颈淋巴结阳性8例、随访时发现对侧淋巴结转移3例，没有同期行颈部处理的22例患者随访时发现转移者4例，其中1例同时出现两侧转移灶，隐匿性转移率为18.46%（12/65）。转移到I区为12.30%（8/65），转移到II区为4.62%（3/65)。转移到Ⅳ区1例1.54%（1/65）。T1颈部隐匿性转移率为6.67% （3/18）。T2为16.13（5/31）， T3为23.07%（3/13）。高、中、低分化鳞癌转移率分别为15.79%（3/19）、21.05%（8/38）、12.50%（1/8）。颈淋巴结隐匿性转移与肿瘤发病时间、癌前病变、肿瘤大小、病理分级均无明显相关性（P＞0.05）（见表1）。

表1 59例cN0上牙龈鳞癌颈淋巴结隐匿性转移率与转移区域 分组 发病时间 隐匿性 转移率（%） 隐匿性转移区域 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ≤3个月 14.29 (2／14 ) 1 ＞3个月，≤6个月 16. 67 (3／18 ) 2 ＞6个月，≤12个月 20.00 (3／15 ) 3 ＞12个月 22.22 (4／18 ) 分组 癌前病变 隐匿性 转移率（%） 隐匿性转移区域 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 有 19.35 (6／31 ) 3 2 1 无 17.65（6／34 ) 5

分组 肿瘤T分类 转移率（%） 隐匿性转移区域 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ T1 1 2 T2 4 T3 T4 分组 肿瘤病理分化程度 转移率（%） 16.67 (3／18 ) 1 2 T2 16.13 (5／31 ) 4 T3 23.07 (3／13 ) T4 33.33 （1／ 3 ) 分组 肿瘤病理分化程度 隐匿性 转移率（%） 隐匿性转移区域 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 高分化 15.79（3／19 ) 2 1 中分化 21.05（8／38 ) 6 低分化 12. 50（1／8 )

2. 1. 2 59例cN0下牙龈癌患者均同期行颈淋巴清扫术，术后病理阳性者15例，隐匿性转移率为25 2.1.2 59例cN0下牙龈癌患者均同期行颈淋巴清扫术，术后病理阳性者15例，隐匿性转移率为25.42%（15/59），随访时发现对侧转移者3例。转移到 I区为15.25%（9/59），转移到II区为6.78%（4/59）， ，转移到Ⅲ区和Ⅳ区均为1.69%（1/59）。T1颈部隐匿性转移率为30.00%（3/10），T2为33.33%（7/21）， T3为23.07%（3/13）， T4为13.33%（2/15）。高、中、低分化鳞癌转移率分别为27.27%（3/11）、23.33%（7/30）、22.22%（ 4/18 ）。颈淋巴结隐匿性转移与肿瘤发病时间、癌前病变、肿瘤大小、病理分级均无明显相关性（P＞0.05 ）（见表2）。

表2 43例cN0下牙龈鳞癌颈淋巴结隐匿性转移率与转移区域 分组 发病时间 隐匿性 转移率（%） 隐匿性转移区域 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ≤3个月 36.36（4／11 ) 3 1 ＞3个月，≤6个月 21.05（4／19 ) 2 ＞6个月，≤12个月 38.46（5／13 ) ＞12个月 12.50（2／16 ) 分组 癌前病变 隐匿性 转移率（%） 隐匿性转移区域 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 有 24.14（7／29 ) 4 3 无 26.67（8／30 ) 5 1

分组 肿瘤T分类 转移率（%） 隐匿性转移区域 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ T1 1 2 T2 5 T3 T4 分组 肿瘤病理分化程度 转移率（%） 30.00（3／10 ) 1 2 T2 33.33（7／21 ) 5 T3 23.07（3／13 ) T4 13.33（2／15 ) 分组 肿瘤病理分化程度 隐匿性 转移率（%） 隐匿性转移区域 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 高分化 36.36（4／11 ) 1 2 中分化 23.33（7／30 ) 6 低分化 22.22（4／18 )

2.2颈部隐匿性颈淋巴结转移时间 65例cN0上牙龈鳞癌患者中行选择性颈部处理时即发现阳性颈淋巴结者8例，随访1年时发现对侧淋巴结转移1例，随访2年时发现对侧淋巴结转移2例。没有同期行颈部处理的22例患者随访1年时发现转移者1例，随访2年时发现淋巴结转移3例，其中1例同时出现两侧转移灶。59例cN0下牙龈癌患者同期行颈淋巴结清扫术时即发现淋巴结阳性者15例，随访1年时发现对侧淋巴结转移1例，随访2年时发现对侧淋巴结转移1例。

2.3 cN0牙龈鳞癌患者的生存率 上牙龈鳞癌cN0 患者的1、5年生存率分别为97.6%和50.3%，综合治疗组与单纯手术组相比，5年生存率略高，2组无显著性差异（ P＞0.05 ）。 下牙龈鳞癌cN0 患者的1、5年生存率分别为96.4%和48.5%，综合治疗组与单纯手术组相比，5年生存率略高，2组无显著性差异（ P＞0.05 ）。

cN0上牙龈鳞癌患者的生存率

cN0下牙龈鳞癌患者的生存率

2.4 颈淋巴结隐匿性转移组与无转移组生存率比较 颈淋巴结隐匿性转移组5年生存率为42.6%，无转移组5年生存率为65.9%，经㏒-rank检验。中位生存时间为96个月，经log-rank检验，2组患者生存时间的差异具有统计学意义（P=0.038） p＜0.05。

3.1 牙龈癌隐匿性颈淋巴结转移特点 3 讨 论 3.2 隐匿性颈淋巴结转移与cN0牙龈鳞癌患者的生存率

3.1 牙龈癌隐匿性颈淋巴结转移特点 学者Lee JG等于1972年提出了隐匿性颈淋巴结转移的概念，认为临床触诊淋巴结阴性（cN0）患者，术后病理检查淋巴结为阳性转移者称为颈淋巴结隐匿性转移。颈淋巴结阳性转移患者占受检患者的比率，称为颈淋巴结隐匿性转移率。指出隐匿性颈淋巴结转移包括两种情况，①选择性颈淋巴结清扫术后发现淋巴结转移癌；②原发灶治疗后局部无复发，颈部淋巴结出现转移。

美国头颈外科和肿瘤协会于1991年将颈部分为6区。Ⅰ区：颏下 、下颌下，Ⅱ区：颈深上，Ⅲ区：颈深中，Ⅳ区：颈深下，Ⅴ区：颈后三角，Ⅵ区：颈前（前间隙）。本组病例中，隐匿性颈淋巴结转移最常发生的区域是同侧的Ⅰ区，上、下牙龈癌分别占12.30%（8/65）和15.25%（9/59），其次是Ⅱ区，上、下牙龈癌分别占4.62%（3/65）和6.78%（4/59），上、下牙龈患者只有1例Ⅵ区出现隐匿性颈淋巴结转移，下牙龈患者只有1例Ⅲ区出现隐匿性颈淋巴结转移，其余的Ⅲ~ Ⅵ区未发现隐匿性转移淋巴结。因此，同侧的Ⅰ~ Ⅱ区是选择性颈淋巴清扫的重点区域。我们建议不主张行全颈清扫，主张采用包括Ⅰ~ Ⅱ区在内的肩胛舌骨上清扫。

本资料中的发病时间指肿瘤原发部位首次出现症状到确诊时间。癌前病变包括白斑、红斑、口腔扁平苔癣等癌前病损和癌前状态。 肿瘤大小按照2002年国际抗癌协会（UICC）口腔癌TNM分类法分为T1、T2、T3和T4。病理分化程度按照1997年世界卫生组织（WHO）标准分为高分化、中分化和低分化。本组病例的隐匿性颈淋巴结转移率与发病时间、癌前病变、肿瘤大小、分化程度均无明显相关性。因此对cN0牙龈黏膜鳞癌患者颈部处理的时间选则是值得进一步探讨研究的问题。

本资料中隐匿性颈淋巴结转移灶均在选择性颈清扫后和治疗后随访时2年内发现，因此我们建议对cN0牙龈黏膜鳞状细胞癌患者随访时间不能少于2年。 本研究资料中上下牙龈癌均发现了单独出现或同时出现的对侧隐匿性转移淋巴结，其中2例肿物越过中线侵及对侧牙龈。因此，在随访时，尤其对接近中线的牙龈癌患者，一定密切关注对侧淋巴结是否有隐匿性转移。

3.2 隐匿性颈淋巴结转移与cN0牙龈鳞癌患者的生存率 本资料中，隐匿性颈淋巴结转移组和无隐匿性颈淋巴结转移组的5年生存率分别为45.6%和78.9%，统计学分析隐匿性颈淋巴结转移组5年生存率明显低于无隐匿性颈淋巴结转移组患者（p＜0.05）。提示隐匿性颈淋巴结转移与cN0牙龈鳞癌患者的生存率有密切关系

我们认为颈淋巴结的转移状况直接影响到预后，因此对牙龈癌颈淋巴结隐匿性转移的判断尤为重要，虽然我们可以利用一些辅助手段如超声检查、CT、MRI和PET等对颈淋巴结隐匿性转移状况进行分析判断，但效果评价不一，因此对牙龈黏膜鳞状细胞癌有必要酌情行选择性颈淋巴清扫术。本组病例的隐匿性颈淋巴结转移率与发病时间、癌前病变、肿瘤大小、分化程度均无明显相关性，因此，对 cN0牙龈黏膜鳞状细胞癌患者的放疗和化疗，仍值得进一步探讨。

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