第三节 牙周病的主要症状和病理
一、 牙龈的炎症和出血 牙龈炎时—— 病变局限牙龈上皮和结缔组织内。常是牙周炎的先导。 炎症扩散到深部组织 一、 牙龈的炎症和出血 牙龈炎时—— 病变局限牙龈上皮和结缔组织内。常是牙周炎的先导。 炎症扩散到深部组织 牙周炎时—— 病变涉及牙槽骨、 牙周膜、牙骨质。 二者均为慢性非特异性炎症，只是病变范围不同。
病理变化 牙龈炎症、出血、 牙龈增生 牙周袋形成 牙槽骨的吸收 牙松动和移位
正 常 龈
（一）临床病理 初期龈炎病损(2~4天) 无明显症状，龈沟液明显增多，龈沟液的量与牙龈炎症程度呈正比。 结合上皮和龈沟内的结缔组织毛细血管扩张、充血，白细胞穿过结缔组织到结合上皮和龈沟机积聚，浸润；炎症浸润区占5%。牙周胶原纤维开始受到破坏。
健康龈 初期的牙周病损
早期龈炎病损 (4~7天) 牙龈充血变红，龈沟加深，探诊出血。 结合上皮下方血管扩张，炎性细胞浸润加重，炎症的渗出物增多，炎症浸润区占15%。牙周胶原纤维继续被破坏；结合上皮增生，但附着水平未被破坏。 病损持续时间的长短与个体易感性有关。
早 期 炎 症 病 损
确立期龈炎病损 (2~4周)(慢性龈炎期) 牙龈暗红，水肿，点彩消失，龈沟加深，而且不再与牙面紧贴。 炎症浸润范围明显；胶原纤维破坏明显、丧失；结合上皮增殖加剧，但上皮附着位置不变 转归：病情稳定数月或数年； 发展为进行性破坏性病损。
确 立 期 炎 症 病 损
重度病损 可探及牙周袋和附着丧失，X光片显示有牙槽骨吸收。 炎症浸润细胞向深部和根方结缔组织内蔓延，结合上皮向根方增殖，并与牙面剥离，形成牙周袋；牙槽骨开始有吸收。
牙 周 炎
临床表现 1. 牙龈出血 最初的表现是：龈沟液的量增多、龈沟探诊出血。 探诊出血对牙龈炎症的诊断和判断牙周炎的活动性均具有很重要的意义。 咬硬物时出血、刷牙出血、自发出血等
2. 牙龈颜色 色泽变化是牙龈炎和牙周炎的重要临床体征之一。
牙龈炎时，游离龈和龈乳头呈鲜红或暗红。
重症龈炎和牙周炎时，充血范围可波及附着龈，与牙周袋的范围一致。
龈增生时，牙龈颜色由于血管减少或上皮角化增加而变苍白。
3. 牙龈外形 缘龈变厚、龈乳头圆钝，不贴牙面。 点彩消失、表面光亮。 纤维增生时，牙龈肥大，有时可呈结节状并盖过牙面。
牙龈肥大： 局部因素 慢性龈炎 结缔组织内小血管扩张、增生、充血明显，伴有大量炎细胞和液体渗出，使组织水肿而肥大。
牙龈增生： 全身因素引起 苯妥英钠 导致牙龈纤维增生、肥厚、可形成粗大的纤维束，似瘢痕样组织。
龈缘突 牙龈组织边缘增生，边圆钝，围绕在牙颈部，似救生圈突起。 牙龈形态的改变 纤维细胞及纤维组织大量增生
4. 牙龈质地 炎症时，牙龈质地松软； 纤维增生时，牙龈坚韧肥大。
5. 龈沟深度及附着水平 正常龈沟深度 ＜3mm， 龈袋 没有附着丧失； 牙周袋 有附着丧失。
附着水平：以釉牙骨质界为判断依据。
6. 龈沟液 龈沟液量是炎症程度敏感指标。 检测方法： 用一条小滤纸放入牙龈沟内30秒之后取出，用龈沟液测量仪检测或用精密天平称重，也可用茚三酮染色，根据滤纸条上的染色面积来判断龈沟液量的多少。
三 牙周袋的形成 牙周袋，是龈沟的病理性加深，也是牙周炎最重要的病理改变之一。
牙周袋形成的机制 病源因子 使牙龈结缔组织中发生炎症 胶原纤维破坏和结合上皮的根方增殖 结合上皮从牙面上分离，龈沟底移向根方 牙周袋 菌斑堆积 恶性循环
牙周袋的病理（一） 软组织壁（袋内壁） 1. 内袋上皮 (1)上皮增生显著，细胞水肿变性。 (2)结合上皮不规则地向根方增殖。 (3)结缔组织内有炎细胞浸润。
牙周袋的病理（一） 软组织壁（袋内壁） 2. 结缔组织 (1) 水肿及变性，慢性炎细胞侵润，桨细 胞约80%，少量中性白细胞。 (1) 水肿及变性，慢性炎细胞侵润，桨细 胞约80%，少量中性白细胞。 （2）毛细血管扩张充血。 （3）胶原变性破坏。
临床表现 病理改变 1 牙龈呈暗红色 2 牙龈质地松软 3 牙龈表面光亮，点彩消失 4 有时龈色粉红，且致密 5 探诊后出血，有时疼痛 5 探诊后出血，有时疼痛 6 有时袋内溢脓 病理改变 1 慢性炎症局部血循环障碍 2 结缔组织中龈纤维和血管周围组织破坏 3 牙龈表面上皮萎缩，组织水肿 4 袋的外侧壁有明显的纤维修复，但袋内壁仍存在炎性改变，常有溃疡 5 袋内上皮变性、变薄，并有溃疡。上皮下毛细血管增生、充血。探痛是由于袋壁有溃疡 6 袋内壁有化脓性炎症
牙周袋的病理（二）根面壁 1 结构改变： 牙骨质表面脱矿&牙骨质高度矿化； 2 化学改变： 1 结构改变： 牙骨质表面脱矿&牙骨质高度矿化； 2 化学改变： 袋内牙骨质脱矿，钙磷含量降低。口腔中的牙根面钙磷镁氟增多 3 细胞毒性改变： 细菌及内毒素浸入牙骨质-牙本质界，不利于成纤维细胞和结合上皮的再附着。
牙周袋的病理（三）袋内容物： 毒性大 1、菌斑、软垢、龈沟液、食物残渣、唾液粘蛋白、脱落上皮和白细胞等。 2、袋内壁软组织常受龈下牙石的刺激引起袋内出血。 3、白细胞分解可形成脓液。 4、引起袋内出血。
牙龈炎症、肿胀，并向根方增生，形成的龈沟加深。 牙周袋的类型 按解剖形态分 1、假性牙周袋 牙龈炎症、肿胀，并向根方增生，形成的龈沟加深。
结合上皮向根方增殖、迁移，并与牙面分离所形成。 牙周袋的类型 按解剖形态分 2、真性牙周袋 结合上皮向根方增殖、迁移，并与牙面分离所形成。
牙周袋的类型 按袋底与牙槽脊顶关系分 1、骨上袋 袋底位于釉牙骨质界的根方； 牙槽骨嵴的冠方； 牙槽骨呈水平型吸收
牙周袋的类型 按袋底与牙槽脊顶关系分 2、骨下袋 袋底位于牙槽骨嵴的根方； 多为牙槽骨垂直吸收。
（二） 按累及牙面 1. 单面袋 — 只累及一个牙面。 2. 复合袋 — 累及两个或两个以上牙面。 （二） 按累及牙面 1. 单面袋 — 只累及一个牙面。 2. 复合袋 — 累及两个或两个以上牙面。 3. 复杂袋 — 呈螺旋形袋 ，起于一个牙面，扭曲回旋于另一个牙面或根分叉区。
（二） 按累及牙面
四、牙槽骨吸收 牙槽骨吸收是牙周炎的主要变化之一 新生 吸收 平衡
（一）牙槽骨吸收的组织病理 1. 炎症： 慢性炎症是牙周炎骨破坏最常见的原因。破骨细胞和单核细胞与骨的吸收有关，破骨细胞去除骨的矿物部分，单核细胞降解有机基质。 在离炎症中心较远处、或被吸收的骨小梁的另一侧，可有骨的修复性再生或新骨沉积。
（一）牙槽骨吸收的组织病理 2. 咬合创伤： 常伴牙周炎； 受压迫的一侧牙槽骨发生吸收，致牵引侧发生骨新生； 咬合创伤引起牙槽骨的垂直型吸收，形成骨下袋； 炎症引起牙槽骨的水平型吸收，形成骨上袋。
（二）牙槽骨破坏的形式 1. 水平型吸收 最常见的骨破坏形式。 多见单纯性牙周炎。 表现： 但同一个牙齿的四周牙槽骨的破坏程度不一定相等。 牙槽间隔、骨嵴边缘成水平吸收，致骨嵴高度降低，通常形成骨上袋，多因炎症引起。 但同一个牙齿的四周牙槽骨的破坏程度不一定相等。
（二）牙槽骨破坏的形式 2. 垂直型吸收 牙周袋侧的硬骨板破坏，牙槽骨发生垂直或斜行吸收，与根面之间形成有一定角形的骨缺损，牙槽骨高度不变或轻度的降低。 牙根周骨吸收较多。 多形成袋底位于骨嵴根方的骨下袋。 常由牙合创伤引起
垂直型骨吸收大多形成骨下袋 牙周袋底位于骨嵴的根方 根据骨质破坏后剩余骨壁数可分为： 一壁骨袋 二壁骨袋 三壁骨袋 4.四壁骨袋 5.混合壁袋
3. 凹坑状吸收： 指牙槽间隔的骨嵴顶吸收，其中央部分骨质破坏迅速，而颊、舌侧骨质仍保留，形成弹坑状或火山口状缺损。 多发生于后牙龈谷区。
4. 其他形式的骨变化 弧形的吸收 大面积的牙槽骨破坏，水平型+垂直型，常见青少年牙周炎； 反波浪型骨缺损由于各部位牙槽骨吸收不均匀所致。
牙槽骨吸收的临床表现 主要用X线片观察，主要显示近远中的骨质情况，颊舌侧骨板不清晰。 骨下袋难于确定是几壁骨袋。 临床表示方法： 按吸收区占牙根长度的比例来描述。吸收为根长的1/3、1/2、2/3
五、牙齿松动和移位 （一） 牙齿松动 生理情况下，有不易觉察的动度≤0.2mm 主要是水平向 病理下，牙松动超过生理范围 ＞0.2mm
1. 牙槽骨吸收： 最主要的原因，多为不可复性。 松动度：与吸收的程度、部位、牙根形态有关。 如吸收根长的1/2以上； 牙齿各面均有吸收； 1. 牙槽骨吸收： 最主要的原因，多为不可复性。 松动度：与吸收的程度、部位、牙根形态有关。 如吸收根长的1/2以上； 牙齿各面均有吸收； 单根牙、牙根短小或呈锥形。
2. 咬合创伤： 牙槽骨吸收不严重而牙周膜间隙宽、牙松动明显应当考虑咬合创伤。 3. 牙周膜急性炎症： 急性根尖周炎、牙周脓肿、牙外伤。
4. 牙周翻瓣术后： 5. 女性激素水平变化： 6. 其他： 手术创伤使组织水肿，导致牙齿暂时性动度增加，是可复性的。 妊娠、月经、避孕药。 生理性、病理性。
（二）牙的病理性移位 好发于前牙，如侵袭性牙周炎的早期。 1. 牙周支持组织的破坏 与该牙所受到的牙合力之间失去平衡，多向着牙合力的方向移位、扭转。
（二）牙的病理性移位 2. 牙合力的改变 影响牙合力的因素： ①牙接触区、牙列的完整性； ②牙的形态、牙尖斜度； ③牙合力与唇颊舌肌的平衡。
牙周病的活动性 牙周炎病变呈静止期和加重期交替出现。 静止期：炎症反应轻，没有或很少有骨和结缔组织附着丧失。 加重期：骨和结缔组织附着的丧失，以及牙周袋加深，也称活动期。
活动期的判断： 一般以定期（2～3个月）测量附着丧失程度来监测。如在两次检查的间隔期出现附着丧失加重≥2mm。则认为有活动性发生。 另外，自动出血、探诊出血、龈沟液渗出增加也是活动期的表现。