物理诊断技术 孟羽俊 精品课系列 NO-8 http:// jpkc.czmc.cn

任务8—冠心病心绞痛病人的诊查

资讯：学生自学心绞痛的相关知识 决策：指导学生根据具体疾病确定查体顺序 计划：学生以小组为单位，制定诊查计划 实施：学生按照诊查计划查体 检查：对照查体流程标准，回顾检查 评价：教师对学生诊查过程进行评价

思考题 如果你是一位医生，你如何对冠心病的病人进行胸部体格检查？

心脏体格检查

心脏体表投影

视 诊（Inspection） 心前区外形 正常：心前区与右侧相应部位对称, 无异常隆起及凹陷。 异常： ① 隆起：先天性心脏病 ① 隆起：先天性心脏病 后天性心脏病 ② 饱满： 大量心包积液 ③ 扁平： 扁平胸

心尖搏动：(apical impules) 概念： 心脏收缩时，心尖冲击心前区 胸 壁对应部位，使局部肋间组 织向外搏动，称为心尖搏动。 正常心尖搏动： 位置： 在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内 0.5—1.0cm处 范围： 直径为2.0 --2.5cm。

心尖搏动改变： 1、 位置改变： A 、生理因素： 体位： 仰卧时,心尖搏动略上移； 左侧卧位,心尖搏动可左移2-3c； 1、 位置改变： A 、生理因素： 体位： 仰卧时,心尖搏动略上移； 左侧卧位,心尖搏动可左移2-3c； 右侧卧位向右移1.0-2.5cm；

体型： 矮胖型--心脏横位心尖搏动可达 第4肋间; 瘦长型--心脏呈垂位心尖搏动下移达 第6肋间。

B、病理因素： 左 室 增 大： 心尖搏动向左下移位。 右 室 增 大： 心尖搏动向左移位， 但不向下移位。 1) 心 脏 疾 病： 左 室 增 大： 心尖搏动向左下移位。 右 室 增 大： 心尖搏动向左移位， 但不向下移位。 左右室增大： 心尖搏动向左下移位 伴有心界向两侧扩大。 右 位 心： 心尖搏动在胸骨右缘第 5肋间。

2) 胸腹部疾病： 向健侧移位： 一侧胸腔积液或积气， 心尖搏动向健侧移位 向患侧移位： 一侧肺不张或胸膜粘连 心尖搏动向患侧移位。 腹 部 疾 病： 大量腹水、腹腔巨大肿 瘤等，心尖搏动位置上移。

2、心尖搏动强度及范围变化： A、生理情况： 胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动 减弱，范围也减小 胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强 范围也较大 剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动 可增强。

B、病理情况： 发热、贫血 心尖搏动减弱： 心肌病变，心包、胸腔 积液或积气 负性心尖搏动：（inward impulse）： 心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、 发热、贫血 心尖搏动减弱： 心肌病变，心包、胸腔 积液或积气 负性心尖搏动：（inward impulse）： 心脏收缩心尖搏动内陷

三、心前区异常搏动 1、胸骨左缘第2肋间搏动： 见于肺动 脉高压 2、胸骨左缘第3-4肋间搏动： 见于右室 肥大。 3、胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动 脉瘤或主动脉弓瘤 4、剑突下搏动：可见于右室肥大或腹 主动脉搏动

触 诊（Palpation） 心脏触诊方法： 检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧 (小鱼际)或示指、中指触诊。 查震颤常用手掌尺侧， 查心尖搏动常用2-4指指腹。

　心脏触诊内容： 　一、心尖搏动： 看不清心尖搏动时 检查抬举性搏（左室肥大的可靠体征）

二、震颤：(thrill) 概 念：震颤是指用手触诊时感觉到的一种 细小振动，又称猫喘 产生机制： 瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使 概 念：震颤是指用手触诊时感觉到的一种 细小振动，又称猫喘 产生机制： 瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使 血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸 壁所致。 震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和 压力阶差呈正比。

震颤的分类： 1．收缩期震颤: 出现在收缩期，随心尖 搏动而出现者 2．舒张期震颤: 出现在舒张期，在心 尖搏动之后出现者 2．舒张期震颤: 出现在舒张期，在心 尖搏动之后出现者 3．连续性震颤: 在收缩期及舒张期均有

心前区震颤的临床意义 时 期 部 位 常 见 疾 病 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 时 期 部 位 常 见 疾 病 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第3—4肋间 室间隔缺损 心尖区 二尖瓣关闭不全 舒张期 心尖区 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第二肋间 动脉导管未闭

三 、心包摩擦感： 触诊特点： 部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显; 收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及; 坐位前倾或呼气末明显。

叩 诊（Percusion） 叩诊要领： 1 手法：病人坐位时，检查者板指与心缘平行 (与肋间垂直) 病人仰卧时，检查者板指与心缘垂直 1 手法：病人坐位时，检查者板指与心缘平行 (与肋间垂直) 病人仰卧时，检查者板指与心缘垂直 (与肋间平行) 2 力度：适中 3 顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上， 由外向内。

心脏与肺脏相互重叠关系示意图

心脏绝对浊音界和相对浊音界

正常人心脏相对浊音界 右界(cm) 肋 间 左界(cm) 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9

心界改变及其意义 1． 心脏因素 (1)  左心室增大： 呈靴形, 见于 AI、高心病， 又称主动脉型心.

(2) 左房及肺动脉扩大： 呈梨形, 常见于二尖瓣狭 窄，又称二尖瓣 型心.

(3) 右心室增大： 轻度--绝对浊音界增大， 重度--相对浊音界向左右扩大. 常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等

(3) 双心室增大：呈球形 心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩 大，称普大型心 常见于扩张型心肌病、 克山病、重症心肌炎、 全心衰竭。

(6) 心包积液： 呈烧瓶形，心浊音界随体位改变而变化

(5) 主动脉扩张及升主动脉瘤： 第l、2肋间浊音区增宽。

（1） 胸腔占位性病变：患侧叩不出心界 健侧心界向外移。 （2） 肺部实质性病变：如与心浊音界重 叠，心界叩不出。 2、 胸腹病变 （1） 胸腔占位性病变：患侧叩不出心界 健侧心界向外移。 （2） 肺部实质性病变：如与心浊音界重 叠，心界叩不出。 （3） 肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩 不出。 （4） 腹腔占位性病变：使膈升高，叩诊 时心界扩大。

考 核

小 结 心脏相对浊音界反映心脏的实际大小。 检查过程一定要有爱伤意识。 卧位时，板指与肋间平行；坐位时，与心缘平行。 小 结 心脏相对浊音界反映心脏的实际大小。 检查过程一定要有爱伤意识。 卧位时，板指与肋间平行；坐位时，与心缘平行。 叩诊力度适当，用力均匀。 靴形心、梨形心、球形心及烧瓶心均为心脏本身因素。 影响心脏浊音界的心外因素包括胸部疾病和腹部情况。

冠心病心绞痛体征 不发作时，无特殊表现。 发作时，常呈焦虑状态，血压增高 心率增快。心尖部第一心音减弱，出现第四心音（心房性）奔马律，心尖部可听到中、晚期收缩期杂音。第二心音分裂。

作业 课下分组练习心脏浊音界的叩诊检查 冠心病心肌梗死病人的诊查