儿童高血压的治疗及进展 广东省中医院儿科 李丹 2008.8.5

高血压的诊断 儿童由于年龄、身高、体质量、种族不同，迄今为止，国内尚无一个公认的、统一的诊断儿童高血压的标准。 儿童收缩期血压高于120 mm Hg，舒张期血压高于80 mm Hg为诊断（实用儿科学第6版） 收缩期血压、舒张期血压等于或高于同年龄、性别、身高的第95%（NHBPEP）

儿童高血压发病率为1％～2％，儿童高血压以继发性为主，而青少年高血压原发性占多数。继发性高血压起病急，程度重，加上原发病的因素，部分病儿可发生高血压危象，如不及时正确处理，可危及患儿生命。

继发性高血压的分类 肾实质性疾病：60％ 肾血管性疾病：10％ 心血管性疾病：15％ 内分泌性疾病 神经系统性疾病 药物致高血压 中毒性高血压：铅中毒、汞中毒

儿童正确的血压测量方法 血压计袖带的选择：血压计袖带大小对血压的测量结果影响很大。一般来说，袖带过窄，测量值偏高；而袖带过宽，则使测量值偏低。袖带气囊应包裹上臂的8O～100%，袖带气囊的宽度至少为上臂肩峰到尺骨鹰嘴长度的4O%，以2/3为好。 手臂与心脏保持同一水平，测前1h避免剧烈活动，进食及水以外的饮料，不用影响血压的药物，安静休息5min以上。

高血压的治疗原则 运动及饮食：根据2004年NHBPEP关于儿童青少年高血压的诊断和治疗建议，对高血压前期患儿应着重生活方式调整，一般无需药物治疗。 药物治疗 手术治疗：肾血管性高血压和大动脉狭窄等需要手术治疗干预。

高血压药物治疗的指征 1.症状性高血压； 2.继发性高血压； 3.靶器官损害及合并1型或2型糖尿病； 4.高血压危象控制后不能祛除病因，也需要接受降压药物的长期治疗； 5.血压持续升高6个月，对生活方式调整等非药物疗法无应答；

高血压治疗的目标 控制血压。 减少靶器官的损害。

高血压的运动及饮食治疗 适当运动，减少肥胖。 减少含糖饮料和高能量零食的摄入；减少脂肪胆固醇的摄入；增加新鲜水果蔬菜、纤维素和不饱和脂肪酸的摄入；减少盐的摄取，推荐每天盐的摄入量为4～8岁儿童1.2g／d，年龄大些儿童1.5g／d。

常用药物的分类 目前WHO推荐的一线降压药为利尿剂、α及β受体阻断剂、CCB、ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 。

利尿剂 机理：基础降压药之一，通过促进排钠、降低血容量而起降压作用，适用于低肾素型高血容量的轻、中度高血压，尤其肥胖以及并发心力衰竭者。对于GFR>50％的儿童有效，而对GFR<30％的患者无效。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。 不良反应：影响脂类代谢和骨骼生长。出现疲乏，恶心，肌肉抽筋，电解质紊乱等。

肾上腺素能受体阻断药 机理：通过阻断α受体、 β受体引起血管扩张。适用于合并心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、快速心律失常的患者。 代表药物： α受体阻滞剂 酚妥拉明 β受体阻断药 艾司洛尔、倍 他洛尔和普萘洛尔 不良反应及禁忌症：对于哮喘、慢性肺疾病、糖尿病、运动员禁忌。心动过缓、疲乏、抑郁、高血钾、TG增高和HLD水平降低。体位性低血压。

血管扩张药 机理：直接扩张小动脉平滑肌，降低总外周阻力，从而发挥降压作用。 代表药物：肼苯达嗪、二氮嗪、硝普钠。 不良反应：引起继发性的交感神经兴奋，继而引起心率增快、心脏收缩力增强及水钠潴留等不良反应。与普萘洛尔和(或)利尿药配合应用可增强疗效，减少副作用。

钙通道拮抗剂（CCB） 机理：借助平滑肌细胞膜上的L型电压依赖慢通道，抑制钙内流，降低胞浆钙浓度，导致血管舒 张，使外周血管阻力、心率和心输出量下降，从而降低血压。不影响血脂和血糖水平。 代表药物：硝苯地平(短效称心痛定，长效称拜新通)和氨氯地平(洛活喜)等。 不良反应包括：疲乏，头痛，头晕，外周水肿，潮红等。

ACEI类药物 机理：抑制循环和组织中肾素血管紧张素系统，减少肾上腺素、内皮素释放，抑制缓激肽降解，并可保护靶器官。 代表药物：包括卡托普利(开搏通)、贝那普利(洛汀新)和福辛普利(蒙诺)等。 不良反应及禁忌证：禁用于高钾血症、严重肾衰、主动脉瓣狭窄和梗阻肥厚性心肌病、肾动脉狭窄。干咳，高血钾，血管神经性水肿，低血压，肾小球滤过率下降，在严重肾功能不全患者会加重肾衰等。

ARB类药物 机理：ARB直接作用于血管紧张素Ⅱ受体，可阻断血管紧张素Ⅱ的血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不良影响，作用较ACEI更完全，降低血压和预防微量白蛋白尿更有效。 代表药物：缬沙坦、氯沙坦 不良反应：类似ACEI类，反应轻，无咳嗽的副作用。

高血压的药物治疗方案 进阶治疗：一般先用1种药物，小剂量开始逐渐加量达到控制血压，无效时联合用药。 1.首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，钙拮抗剂(CCB)或β受体阻断剂。 2.联合用药 3.慢性肾病的特殊治疗：慢性肾脏疾病肾小球滤过率(GFR)大于30mL／min时首选ACE；小于30mL／min首选CCB或β受体阻断剂。

联合用药的优势 控制血压 减少单一药物剂量 将副作用减至最小

联合用药的选择 药代动力学和药效学上可以互补 避免联合应用降压原理相近的药物：如ACEI、ARB和β受体阻滞剂 联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物 简化治疗方法，尽可能降低费用

联合用药的方案 常用组合为ACEl+CCB、ACEI+噻嗪类利尿剂、或β受体阻断剂+CCB。 其他可选用的尚有可乐定、拉贝洛尔、肼苯哒嗪或米诺地尔(长压定)等。

分段分级治疗 1.小剂量或一般剂量开始，先用ACEI、利尿或β受体阻滞剂； 2.3～4周后如果血压未得到满意控制，加用利尿剂，加大第一线药物剂量或换用其他药； 3.当第二线药物达最大剂量仍未控制血压时，加用血管扩张剂或替换二线药物； 4.除严重高血压外，一般不用中枢作用药及强力血管扩张剂。 5.经治疗血压控制满意后可逐步减少降压药物直至停药。不可突然停或急停。

有效的药物联合应用 ＋ ＋ ＋ ACEI和ARB是今后有前途的搭档 利尿剂 β－B 最有效 ＋ CCB ACEI or ARB 亦最佳

合理联合治疗 利尿剂 CCB ACEI/ARB 加强了对靶器官的保护 ACEI/ARB消除 ACEI阻止RAS激活 利尿剂对RAS的激活 引起的高钾发病率 ACEI阻止RAS激活 避免CCB引起的 外周水肿 ACEI/ARB

肾性高血压的治疗 首选ACEI（或ARB ) 与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留明显时） 再与CCB配伍应用 上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，选 择应用其它降压药

肾素-血管紧张素-醛固酮系统 肾素 血管紧张素原 血管紧张素Ⅰ 血管紧张素Ⅱ ACE 非ACE 动脉收缩 交感兴奋 醛固酮↑ 阻力 容积

ACEI类药物降血压机制 血管扩张 血容量↓ 醛固酮↓ 交感兴奋↓ ACE 缓激肽↑ 降解产物↓ AⅠ AⅡ↓ ① ② ④ ③ 降低高血压

ACEI、ARB 的适应症 降低系统高血压 减少尿蛋白 延缓肾功能损害进展

Filtered Proteins ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”） 球内压 尿蛋白 出球小 A扩张 毛细血管袢 入球小动脉 肾小囊 ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”） 球内压 尿蛋白 Filtered Proteins 出球小动脉 出球小 A扩张

治疗机制： 降低肾小球内“三高” 间接效应 直接效应 改善肾小球滤过膜选 择通透性 减少细胞外基质蓄积 血压依赖 肾小球血液 动力学效应 非血压 依赖 降低肾小球内“三高” 间接效应 直接效应 改善肾小球滤过膜选 择通透性 减少细胞外基质蓄积 肾小球血液 动力学效应 非肾小球血液

ACEI降低蛋白尿的机理 1.减低肾小球内“三高” 2.改善肾小球滤过膜选择通透性 3.减少细胞外基质蓄积

副作用：阻断出球小动脉的收缩，减低GRF，促进肾病进展。

血管紧张素转换酶抑制剂 用 ACEI 监测SCr（1-2W) SCr 无变化 调节ACEI剂量 使血压达标 继续用ACEI 监测SCr 血压已达标 血压未达标 加其它降压药 检查有无 肾缺血 停用ACEI Arch Intern Med, 2000, 160:685-693

ACEI ARB作用比较 药物作用 ACEI ARB 高血压 ↓↓ ↓↓ 入球小动脉阻力 ↓ ↓ 出球小动脉阻力 ↓↓↓ ↓↓ 高血压 ↓↓ ↓↓ 入球小动脉阻力 ↓ ↓ 出球小动脉阻力 ↓↓↓ ↓↓ 肾小球滤过率 ↓↓ ↓ 尿蛋白 ↓↓ ↓↓

使用ACEI的注意事项： 1．服用ACEI期问应密切监测Scr及血钾变化。用药头两个月，宜每1-2周检测1次；若无异常变化，以后可酌情延长监测时问。发现Scr或血钾异常增高，需及时处理。

2.Scr<265 umol／L(3 mg／d1)的肾功能不全患者，可以应用ACEI。Scr>265 umol／L时。是否仍能应用ACEI认识尚未统一，有资料报道，此时应用(尤其原已用ACEI者继续应用)ACEI仍能有效地延缓肾损害进展，不过，ACEI用量需相应减少，必需高度警惕高钾血症发生。

3.双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI；单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEI，但需从最小量用起。并应密切检测血压及Scr变化，脱水患者禁用ACEI，可能影响EPO的活性。 《血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用》专家协会组 2004 北京

钙通道拮抗剂 1.扩张入球小动脉 ＞ 扩张出球小动脉 →增加肾小球内高压 2.降低血压，保护肾脏 3. 减少肾脏肥大，调节系膜大分子转运 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基的形成 增加一氧化氮生成 抑制血小板聚集 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉着

高血压危象的治疗 在高血压危象的治疗中，除积极治疗引起高血压的原发病外， 尚需应用药物降低血压。 ① 降压速度的掌握。就诊8d时内使血压降低25％左右，在随后的26～48小时将血压降到正常。 ② 药物选择，应在ICU监护条件的情况下静脉使用降压药物。常见药物选用硝普钠。一般从0．5g／kg·m开始，通常剂量为3～5g／kg·m钟，最大剂量不超过8g／kg·m。

谢谢!