第二章 类风湿关节炎

教学目的与要求 1、掌握类风湿关节炎的诊断及治疗方法。 2、熟悉类风湿关节炎的临床表现、实验室和辅助检查、鉴别诊断。 3、了解类风湿关节炎的病因、病理、发病机理。

概 述 1.主要表现为外周对称性多关节炎的慢性炎症性疾病，可伴有关节外的系统性损害。是造成我国人群丧失劳动力与致残的主要原因。 概 述 1.主要表现为外周对称性多关节炎的慢性炎症性疾病，可伴有关节外的系统性损害。是造成我国人群丧失劳动力与致残的主要原因。 2.病理特征为关节的滑膜炎。当累及软骨和骨质时出现关节畸形。 3.70%患者血清中出现类风湿因子。 4.是一种自身免疫性疾病。 5.以35～50岁青壮年居多,女性发病率高，为男性的2～3倍。

一、病因和发病机理 1、免疫反应　　 2、遗传因素　 3、感染因素　多年来人们重视类风湿关节炎由感染引起的研究。类白喉杆菌、链球菌、风疹类病毒、支原体等，均曾被认为是本病病原体。 4、诱发因素　寒冷、潮湿、疲劳、创伤（尤以关节外伤）及精神刺激等均可为本病的诱因，但多数患者找不到明显诱因。

二、病理 类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。 1.急性期：滑膜表现为渗出和细胞浸润，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，间质有水肿和中性粒细胞浸润。 2.慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质（绒毛具有极大的破坏性，它又名血管翳，是造成关节破坏、畸形和功能障碍的病理基础）。滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥漫状分布或聚集成结节状，如同淋巴滤泡。还可出现新生血管和大量被激活的纤维母细胞以及随后形成的纤维组织。

3.血管炎是关节外表现的病理基础。 4.类风湿结节是血管炎的一种表现。

三、临床表现 （一）关节症状 晨僵：见于95%的患者。持续时间和关节炎症的程度成正比，是本病活动性的指标之一。 三、临床表现　 （一）关节症状　 晨僵：见于95%的患者。持续时间和关节炎症的程度成正比，是本病活动性的指标之一。 关节痛与压痛：出现最早，多成对称性、持续性、时轻时重，初呈游走性，以后固定。由单个至多个关节受累。且呈对称性。手足小关节先受累，近端指间关节、掌指关节及腕关节受累多见。

关节畸形：多见于较晚期患者。如手指关节的半脱位如尺侧偏斜、“天鹅颈”样畸形等。软骨及骨质的破坏、关节周围的肌腱、韧带受损、肌肉萎缩和痉挛是造成关节畸形的主要原因。 关节肿：多因关节腔内积液、关节周围软组织炎症引起。病程长者可因滑膜性炎症后的肥厚而引起肿胀。受累关节均可出现，多为对称性。 关节功能障碍

（二）关节周围症状　可发生腱鞘炎、滑囊炎、肌腱炎及肌萎缩等改变。 （三）关节外症状　类风湿关节炎是一全身性疾病，除关节及其周围症状外，关节外表现主要有以下几方面。 　1、皮下结节　本病中15％～25％患者可出现皮下结节，质韧如橡皮，无明显压痛。粘附于骨膜，肌腱或腱鞘上，直径自数毫米至3～4cm，多见于关节突起部及经常受压处，如肘关节鹰嘴突，腕、踝关节，头枕部等。结节多发生于类风湿因子效价高的患者，反映病情有活动性，又称类风湿结节。

2、血管炎　　　 3、肺部病变　 4、心脏病变　本病引起心脏明显症状者不多，但尸检发现心脏异常者并不少见。 5、弗尔他（Felty）综合征　 6、其他　可发生肌炎、周围神经炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎、淋巴结肿大、淀粉样变性等。本病直接累及肾脏者少见。

四、实验室与辅助检查 1、血液检查　本病患者一般有轻、中度正细胞、正色素或低色素性贫血。活动期白细胞数升高，嗜酸细胞增多。血沉：活动期增快，缓解期可降至正常。血浆蛋白电泳早期α2增加，进展至慢性者，γ球蛋白增高、白蛋白降低，免疫球蛋白IgG、IgA和IgM均可升高，对判断病情活动性有一定价值。 　2、滑液检查　呈混浊草黄色，白细胞数5.0～10×109／L，中性0.75左右，活动期可见细胞内包涵体称类风湿细胞（Regocyte），蛋白增多，糖和补体下降。

　3、病理活检　可取类风湿结节或滑膜作活组织病理学检查有助于诊断。 4、X线检查　早期：软组织肿胀，轻度骨质疏松；中期：软骨破坏，关节间隙变窄，关节面不规则，边缘破坏，骨质疏松或呈囊性变；晚期：半脱位，关节强直等各种畸形。

3/1989 11/1990 3/1992 1/1995 6/1996 11/1993 ⅢPIP

五、诊断和鉴别诊断 （一）诊断　 1987年美国风湿病学会公布了类风湿关节炎的修订标准七项，具有其中四项者，可以诊断为类风湿关节炎：①晨僵至少1小时，≥6周；②3个或3个以上关节肿痛，≥6周；③腕、掌指关节或近端指间关节肿痛，≥6周；④对称性关节肿痛，≥6周；⑤皮下结节；⑥关节X线征象异常；⑦类风湿因子阳性，滴度＞1：32。目前国际上普遍采用此标准。

（二）鉴别诊断　 在临床上确诊类风湿关节炎之前，必须排除其他疾病所引起的关节炎。

六、治疗 （一）一般治疗 对患者宣传和指导，使其有信心配合治疗。活动期应卧床休息，病情稳定后可适当活动与锻炼，以防关节强直和肌肉萎缩。 （一）一般治疗　对患者宣传和指导，使其有信心配合治疗。活动期应卧床休息，病情稳定后可适当活动与锻炼，以防关节强直和肌肉萎缩。 　　 （二）药物治疗 1、消炎镇痛药　通过抑制前列腺素合成而起消炎镇痛作用。仅作用于免疫反应后产生的介质，因而不能控制病情的发展。本类药物的疗效及耐受性因人而异，需个体化。 　　

2、促进缓解药（慢作用药）　起效缓慢，但可维持较长的缓解期。

慢作用抗风湿药物 甲氨喋呤(methotrexate, MTX) 作用机制：MTX是叶酸合成拮抗剂，抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能转换为四氢叶酸，干扰核苷酸代谢而阻断了DNA合成；同时可抑制抗体反应和某些炎症介质释放(如可溶性IL-2)而具有抗炎作用。

临床应用：MTX7.5～20mg，一周一次，口服，静注和或静滴均可。为治疗RA的基础药，其起效快，用药6～8周，病情可缓解，并可长期使用(3～5年)。 毒副作用 ：(1)纳差，口腔炎等，可加叶酸片缓解，并不影响疗效。(2) 肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出现。(3)血细胞减少。(4)其他：增加感染机会，脱发等。

慢作用抗风湿药物 柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine, SASP) SASP为5-氨基水扬酸(5-ASA)和磺胺吡腚(SP)通过氮键连接的酸性化合物。既有水扬酸类抗风湿作用，又有磺胺类抗炎作用。 作用机制可能为：抑制白细胞和淋巴细胞反应；抑制肠道中的某些抗原性物质：抑制血管增生。

临床应用：治疗类风湿关节炎剂量从1.0g/d开始渐加量至2.0g/d，疗效不满意可加至3.0g/d 。 毒副作用：皮疹；肝酶异常；尿常规异常；消化道症状；血细胞和精子减少等。

慢作用抗风湿药物 抗疟药(氯喹) 作用机制：(1)抗炎作用：降低磷脂酶A等多种酶的活性；稳定溶酶体膜；抑制粒细胞的趋化和吞嗜；(2)抑制免疫：降低抗原递呈反应；抑制IL- 1；(3)抗感染因子：除抗疟外，还可抑制某些细菌的繁殖和病毒感染。

临床应用：常用剂量羟氯喹400mg/d(6mg/kg/d)或氯喹250mg/d(4mg/kg/d)。口服3月左右，才能达到稳定的血药浓度并见效。 毒副作用：(1)眼睛：视网膜病变致视力下降，失明：角膜沉积出现虹视。每6月查一次眼睛。(2)其它：心肌、骨胳肌损伤；骨肠道反应；耳毒性；皮肤色素沉着等。

慢作用抗风湿药物 环磷酰胺(cyclophosphamide, CTX) 作用机制： CTX为烷化剂。(1)抑制DNA合成，干扰细胞增殖；(2)减少T、B淋巴细胞绝对数和B淋巴细胞功能；(3)抑制各种抗原引起的抗体的反应；对成熟的B淋巴细胞抑制较强，降低升高的球免疫蛋白。 临床应用：剂量为0.5～1g/m2体表面积，静滴，一月一次，也可根据病情轻重调整间隔时间。口服CTX常用量为50～100mg/d。 毒副作用：(1)纳差、恶心呕吐；(2)骨髓抑制；(3)药物性肝炎；(4)增加感染机会。如带状疱疹等；(5)抑制性腺，致畸；(6)其他；脱发、出血性膀胱炎、远期致癌等

3、其他治疗　如中药、针灸、理疗及矫形外科治疗等。近几年有人用血浆置换疗法，淋巴细胞去除疗法（如胸导管引流术，淋巴组织选择性X线照射）治疗本病，其疗效有待进一步验证。