类风湿关节炎 重庆医科大学附属第一医院 钟 清
概述 是一种病因不明的自身免疫性疾病，好发于中年女性，主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎、同时也可以累及全身多器官、多系统风湿性疾病。 类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA） 是一种病因不明的自身免疫性疾病，好发于中年女性，主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎、同时也可以累及全身多器官、多系统风湿性疾病。
1、任何年龄均可发病，30~50岁多发 2、男女之比1:3 3、患病率： 0.32%~0.36% 4、误诊误治率：> 9０% 5、预后因治疗而异
1987年修订的RA诊断标准 1、晨僵: 至少1小时 (≥6周)。 诊断的敏感性94%，特异性89% 1、晨僵: 至少1小时 (≥6周)。 2、多关节炎: 14个关节区中≥3个同时肿胀或积液 (≥6周) . 3、手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指 间关节肿胀(≥6周)。 4、对称性关节炎：(≥6周)。 5、皮下结节： 6、 X线: 手和腕关节的X线改变（骨质疏松和关节间隙狭窄。 7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(该滴度在正常人 的阳性率 <5%)。 诊断的敏感性94%，特异性89% * 具备4条或4条以上
类风湿关节炎的诊断思路 1. 临床表现及体征为主 — 受累关节（腕、手、肘、颞颌） — 晨僵、皮下结节、全身表现 2. 辅助检查为辅 2. 辅助检查为辅 — 自身抗体阳性 — 免疫球蛋白升高 3. 不典型类风湿关节炎 —早期，单关节，不对称 4 .正确运用诊断标准
类风湿因子在RA中阳性预示 预后差,关节外表现发生率高； 高滴度的IgG型RF与坏死性血管炎相关； IgM型RF与3年内出现关节破坏性病变强烈相关； 阳性率多随RA病程的延长而增加,即3个月时阳性率为33%,1年为75%,1年半为90%，但也可能不与病程平行。
类风湿关节炎的实验室检查 1、自身抗体 类风湿因子、抗CCP抗体等 2、免疫球蛋白相关化验 血沉、IgG、IgA、IgM、CIC，蛋白电泳 3、常规检查 血常规、尿常规、肝/肾功能
活动性判断： 判断类风湿关节炎活动性的项目包括 疲劳的严重性 晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的数目 关节功能受限制程度 急性炎症指标（如血沉、Ｃ反应蛋白）等
缓解标准： 类风湿关节炎临床缓解标准有： ①晨僵时间低于15min ②无疲劳感 ③无关节痛 ④活动时无关节痛或关节无压痛 ⑤无关节或腱鞘肿胀 ⑥血沉女性小于30mm/h，男性小于20mm/h。 符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解； 有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。
RA的治疗原则 1、患者教育 2、早期治疗 3、联合用药 4、方案个体化 5、功能锻炼
RA患者的教育 1、病情特点：慢性破坏性关节炎 2、药物使用：一线及二线药的特点 3、功能锻炼：强调关节功能锻炼 4、注意事项：门诊随诊（每4-8周）复查 RF、CRP血常规及肝肾功
非甾类抗炎药（NSAIDs） 一线药物 — 很快抑制炎性介质作用，缓解关节 肿痛和晨僵 — 缓解全身症状 — 严重不良反应少
注意单品种、短疗程 布洛芬 400～600mg ,一日3～4次。 双氯芬酸 25mg，一日3～4次。 该类药物常见的副作用为胃肠道损伤，可加用抑酸剂或胃粘膜保护剂可以减轻其副作用。 如：雷尼替丁 150mg，一日1～2次； 或奥美拉唑 20mg，一日1～2次； 和（或）枸橼酸铋钾 0.3g 一日2～3次。
常用的改变病情抗风湿药 (DMARDS) 起效缓慢、作用持久、 可阻止滑膜病变进展 柳氮磺吡啶 2-3g/日 甲氨喋呤 7.5-20mg/周
药物联合应用 1、氯喹+MTX合用，可减轻后者的肝毒性 2、氯喹+柳氯磺吡啶合用可避免主要不良反应重迭 3、柳氮磺吡啶除有抗炎作用外，还可减轻NSAIDs引起的胃肠道出血的不良反应 5、硫唑嘌呤+MTX合用时则毒副作用增加
DMARDS 联合治疗方案 1. 柳氮磺吡啶 + 甲氨喋呤 2. 柳氮磺吡啶 + 氯喹 +甲氨喋呤 3. 柳氮磺胺吡啶 + 氯喹 4. 甲氨喋呤 + 雷公藤多甙
糖皮质激素 (激素) 误区：滥用 完全不用
激素在RA治疗中作用 1. 强调小剂量激素(强的松≤7.5~10mg/日), 尽早减量直至停药。 2. 同时加用DMARDS。 3. 严格掌握适应症： （1）正规治疗无效 （2）血管炎患者 （3）“Bridge”作用 （4）局部应用
糖皮质激素—— 副作用 还有 ……
功能锻炼 - 不可忽视的治疗
外科治疗 （1）滑膜切除术： （2）人工关节置换术： （3）关节融合术：
预后 大多数RA 头2～3 年的致残率较高，如不及早合理治疗，3 年内关节破坏达70 %。
预测预后的指标 男性比女性预后好； 发病年龄晚者较发病年龄早者预后好； 起病时关节受累数多或有跖趾关节受累预后差； 病程中累及关节数> 20个预后差。
持续高滴度RF、血沉快、C-反应蛋白高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差； 有严重全身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良； 短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10 mg/d以下者预后差。
转诊 高度怀疑RA，而现有条件尚不能排除其他风湿性疾病（如SLE、硬皮病等）者； 正规治疗1～3月症状不见好转或反而加重者； 合并非感染性发热者
谢 谢