Clinical Indications for Cardiac CT Angiography 吉林大学第二医院 李淑梅

随着现代心脏病学的快速发展，心脏病诊断与治疗的方法越来越丰富，经皮冠状动脉造影由于直观准确及测量方便的优势，已经成为了冠心病的主要诊断方法，被公认为冠心病的“金标准” 然而，冠状动脉造影虽然总体上安全，但仍有伴随着诸多并发症的风险；相对高昂的价格和约1/3左右的假阳性患者需进行有创检查这些不足，无法使临床医生和患者满意， 因此，发展无创，安全的影像学检查手段一直是放射学和心血管界努力的方向

1972年，CT的问世成为了继伦琴发现X射线后放射诊断学的又一里程碑式的标志 早期CT，由于扫描和成像时间过长，无法应用于心脏等活动脏器的诊断，随着技术的不断进步，CT的扫描成像时间不断缩短，至1998年多排螺旋CT问世，使得在心脏等活动器官方面应用CT检查成为可能，此后，越来越多的CT新技术应用于心血管领域 目前，CT冠状动脉造影（CTA）作为一种无创，低危，快速的检查方法，应经成为了冠心病诊断及治疗效果评价的重要手段。

主要内容 一、CTA的图像重建技术 二、CTA在临床应用中的适应证

一、CTA的图像重建技术 1.容积再现技术（volume rendering technique,VRT） 2.最大密度投影法（maximal intensity projection,MIP） 3.多平面重建法（multiplannar reformatting,MPR） 4.曲面重建法（curved plannar reformatting,CPR）

1.容积再现技术（volume rendering technique,VRT） 局限性： *伪彩技术,图像层次显示与阈值有关, 不能作为评价狭窄程度的标准 *对操作者的经验要求高 *对钙化血管的显示较局限 *对细小分支显示欠佳 优点： *利用所有数据重建，数据丢失少 *同时显示心脏、大血管及冠状动脉， 血管有较好的连续性 *图像细腻逼真，有较强的立体感 *展示各冠状动脉与心脏对应关系 *显示病变位置及影响累及范围 *冠状动脉树（vessel tree）

1.容积再现技术（volume rendering technique,VRT）

1.容积再现技术（volume rendering technique,VRT） 血管树 Vessel tree

2.最大密度投影法（maximal intensity projection,MIP） 局限性： *前后重叠的血管不能区分 *重叠的血管影与狭窄部位重叠易造 成狭窄程度判断不准确 *选择的厚度不同，病变可能被覆盖 *无法显示支架内的信息 优点： *广泛应用于CT血管成像中 *多方位、简单、快捷 *可以区分严重的狭窄和闭塞、血管壁钙化斑与管腔内的对比剂 *细小的分支血管也可以清楚显示 *在显示冠状动脉钙化分布上有较大优势

2.最大密度投影法（maximal intensity projection,MIP）

3.多平面重建法（multiplannar reformatting,MPR） 局限性： *不能立体显示 *不能在一个平面显示冠状动脉全程 *重组平面的中心点和方向由操作者确定，操作者的技术可影响诊断的准确性 优点： *成像快，操作方便，广泛应用 *可以任意平面、角度、层厚对图像进行二维重建 *对心脏搏动伪影不太敏感,能较可靠地显示冠状动脉及其病变 *对冠状动脉粥样硬化斑块显示较好 *评价冠状动脉狭窄程度可靠性较大

3.多平面重建法（multiplannar reformatting,MPR）

4.曲面重建法（curved plannar reformatting,CPR） 优点： *通过手动绘制,可以将走行弯曲的冠状动脉在一个平面上全程显示 *显示钙化、扭曲和支架的血管管腔的最好方法 *非血管病变亦可应用 *在显示冠状动脉全程上较有优势 局限性： *操作费时 *与操作者手法关系大，对狭窄测量结果不可靠 *低灌注血管显示困难 *对垂直于曲面的较小病灶容易遗漏

4.曲面重建法（curved plannar reformatting,CPR）

二、CTA在临床应用中的适应证 1、CTA对冠状动脉狭窄的分析和评价 2、CTA对冠状动脉粥样硬化斑块的分析和评价 3、CTA与冠状动脉慢性闭塞病变 4、冠状动脉支架置入术后的CTA评价 5、冠状动脉旁路移植术后的CTA评价 6、CTA与冠状动脉变异 7、CTA与心肌桥

1、CTA对冠状动脉狭窄的分析和评价 CTA显示有临床意义的冠状动脉狭窄的准确性较高，且对冠状动脉中、高度狭窄的阴性预测值亦较高，有助于避免冠状动脉正常或不许介入治疗的病人行有创的侵入性冠状动脉造影检查，基本可以满足冠状动脉狭窄介入治疗的筛选要求 随着CT技术的不断发展，应用CTA对冠状动脉狭窄程度的评价准确性也在不断的提高

对冠状动脉狭窄程度的测定方法包括直径测量法和面积测量法，目前临床上大多数采用直径测量法 1、CTA对冠状动脉狭窄的分析和评价 对冠状动脉狭窄程度的测定方法包括直径测量法和面积测量法，目前临床上大多数采用直径测量法 人工直径测量法判断管腔狭窄公式： 狭窄程度%=1-SD/【(PRefD+DRefD )】×100% SD: 狭窄处管腔直径； PRefD：近端参考点管腔直径 DRefD：远端参考点管腔直径 冠状动脉狭窄程度判断标准： 管腔狭窄程度 直径狭窄程度 CTA结论 无狭窄 0 正常 轻度狭窄 <50% 冠状动脉粥样硬化 中度狭窄 50%-75% 冠心病 重度狭窄 >75% 冠心病 次全闭塞/闭塞 CTA上区分困难

1、CTA对冠状动脉狭窄的分析和评价 CASE1: CTA显示患者前降支近段狭窄90%，冠状动脉造影结果显示前降支第一对角支后狭窄95%

1、CTA对冠状动脉狭窄的分析和评价 CASE2: CTA显示患者右冠中段狭窄90%，冠状动脉造影结果显示右冠中段狭窄95%

1、CTA对冠状动脉狭窄的分析和评价 Case3 45岁，不典型心绞痛，CTA显示LAD近段高度狭窄，造影证实，行支架置入术

2、CTA对冠状动脉粥样硬化斑块的分析和评价 动脉粥样硬化是冠心病的基础病理改变，及时识别、监测冠状动脉内粥样硬化斑块的发生及发展对于早期干预疾病，降低心血管事件死亡率有极大的意义 目前，对于冠脉内斑块主要的检测方法分为两类： 有创方法：CAG、IVUS、OCT 无创方法：CTA、MRI 冠状动脉造影通过显示血管内膜的光滑程度及管腔内径提示斑块形成，它不能提供血管壁及斑块的组成信息；血管内超声对于斑块的评价及分析虽然精准，然而其需要依靠冠状动脉造影为基础进行，增加了检查的风险和成本 与之相比，CTA作为无创检查手段，在安全简便的前提下，在显示管腔狭窄的同时也可显示动脉粥样硬化斑块的组成，对动脉粥样硬化斑块的发现、描述、分型、提示转归起到了重要作用

2、CTA对冠状动脉粥样硬化斑块的分析和评价

Case1 63岁，呼吸困难，CTA显示前降支近段软斑块浸润，高度狭窄 造影显示结果一致

2、CTA对冠状动脉粥样硬化斑块的分析和评价 CASE2:CTA显示右冠状动脉近段可见钙化斑块及软斑块浸润；而冠状动脉造影在相同部位并未显示出管腔直径丢失

3、CTA与冠状动脉慢性闭塞病变 对于冠状动脉慢性闭塞（chronic total occlusion, CTO）患者的CTA临床报道较少；CTO患者往往已经建立了丰富的侧支循环，这些侧支循环能提供的血流相当于90-95%的狭窄病变，由于CTA成像是非选择性的，造影剂在左右冠状动脉中同时弥散分布，可通过侧支循环使闭塞的冠状动脉远端显影，因无法判定血流方向，有时会误诊为血管严重狭窄或次全闭塞 利用CT对慢性闭塞血管在介入治疗前行成像检查，主要显示闭塞远端冠状动脉的走行，同时可以判断闭塞部位的钙化程度 在CTA的指导下，PCI的成功率明显提高，有可能成为CTO介入治疗的辅助检查手段

3、CTA与冠状动脉慢性闭塞病变 CASE1:CTA显示右冠状动脉近段可见斑块浸润；远段见斑块浸润致管腔闭塞；冠状动脉造影结果与CTA一致

4、冠状动脉支架置入术后的CTA评价 随着PCI成功率的提高及长期预后的改善，对于术后无临床症状的患者常规进行冠状动脉造影复查似乎并非完全必要，近年来，由于在诊断冠心病方面具有较高的敏感性和特异性，人们开始关注CTA在评价冠状动脉支架置入术后疗效中的临床价值 目前128排，256排CT可以显示冠状动脉的各主要分支及其内的支架,不仅能多视角观察管腔,而且能提供管壁的病理表现及相邻血管与组织结构的情况,可通过观察支架腔内的充盈程度和支架远端的开放程度比较准确地判断冠脉支架术后有否再狭窄及狭窄的程度,并能准确地确定再狭窄的部位

4、冠状动脉支架置入术后的CTA评价 Case1

4、冠状动脉支架置入术后的CTA评价 Case2

4、冠状动脉支架置入术后的CTA评价 CTA对评价冠状动脉内支架的通畅与闭塞的准确性较高。由于其无创，简便的优点，有望成为评价支架植入术后随访管腔最有价值的影像手段。目前，CTA对支架内腔的评价仍然受到支架金属伪影及管腔直径的限制，但随着CT技术的发展，相信CTA在评价支架内再狭窄及术后随访的应用中必将起到越来越重要的作用

5、冠状动脉旁路移植术后的CTA评价 CAG是最早用于CABG术后随访的检查技术,该检查的创伤较大,有时很难寻找桥血管的开口,因而对诊断CABG术后桥血管闭塞存在限度。CTA图像后处理可以用MPR和VR技术对桥血管的走行以及与心脏和纵隔大血管的关系进行多角度立体显示,更加直观. MSCT对冠状动脉移植血管（包括动、静脉一致血管）狭窄评价的临床试验 作者 螺旋CT层数 病例数 敏感性（%） 特异性（%） Salm等 16 25 100 94 Stauder等 16 20 96.2 97.2 Murai等 64 19 96.7 100 Dikkers等 64 34 100 98.7 Ropers等 64 50 100 94

5、冠状动脉旁路移植术后的CTA评价 （1）静脉移植血管的CTA评价 文献报道 64层CT对近端吻合口、移植的血管、远端吻合口以及远端吻合口以远的血管的可评价率分别为92.3%、95.2%、90.0%及90.0%；256层CT则分别为100%、100%、90.2%及93.3%； CTA能够可靠的诊断移植血管的开通及闭塞，其敏感度及特异度分别为98%和99%；对移植血管重度狭窄的诊断敏感度和特异度分别为75%和92%； （2）动脉移植血管的CTA评价 资料相对较少，可能与动脉移植血管应用相对较少有关；Mara no等对59例左内乳动脉与前降支CABG术患者进行CTA检查，结果显示CTA可以很好的评价左内乳动脉与前降支CABG术的血管； Schlosser等应用64层CTA评价CABG术后情况，发现所有44支内乳动脉移植血管均能很好的评价通常情况，所有3支闭塞血管均被检出

5、冠状动脉旁路移植术后的CTA评价

5、冠状动脉旁路移植术后的CTA评价 Case1

6、CTA与冠状动脉变异 冠状动脉解剖变异(或畸形)临床上较为常见，指冠状动脉起源、分布和结构的异常 造影检出率在0.5%-1.3%之间 大多数为冠状动脉起源异常 冠状动脉变异多数情况下是生理性的，不影响心肌供血，但部分类型为潜在危险的异常类型，可引起心绞痛、心肌梗死或猝死，正确认识冠状动脉异常，对临床诊治非常重要 可引起心肌缺血的冠状动脉异常 1.左冠状动脉起自肺动脉 2.冠状动脉瘘 3.冠状动脉瘤 4.先天性冠状动脉狭窄或闭锁 5.左主干起源于右冠窦 6.右冠状动脉起源于左冠状动脉 不引起心肌缺血的冠状动脉异常 1.回旋支起源于右冠状窦 2.单根冠状动脉 3.三支冠状动脉经多开口分别起自右或左主动脉窦 4.右冠状动脉高前位起源

6、CTA与冠状动脉变异 多层螺旋CT通检出冠状动脉起源异常的发生率高于有创冠状动脉造影检查，可能的因素包括CAG对单独开口的冠状动脉因插管不成功而漏诊；CAG受限于二维空间，不易观察异常走行的冠状动脉与周围器官的毗邻关系等 多层螺旋CT通过多种手段细化冠状动脉起源异常走行，随着时间、空间分辨率的明显提高，冠状动脉解剖关系及细小分支显示清晰，因此，对冠状动脉变异患者的检出，预后判断及其治疗方案的选择，具有独特的临床价值

明确冠脉起源异常 RCA Arises off Left Coronary Cusp Case1

明确冠脉起源异常 Case2 LAD Arises off the RCA

7、CTA与心肌桥 以往冠状动脉造影被认为是诊断MB-MCA的主要手段，冠脉造影通过显示收缩期与舒张期血流直径的变化来间接显示心肌桥,无法直接观察血管横断面,并不能显示心肌桥本身 CTA作为无创检查技术，其时间分辨率和空间分辨率高，能清楚的显示血管与心肌的位置关系 CTA在心肌桥诊断中的价值在于： ①CTA通过多平面重建技术和血管短轴位观察,可明确判断心肌桥的整体结构,同时可测定心肌桥位置、长度及厚度 ②心肌桥患者进行肌桥松解手术时，准确定位是关键，术前应用CTA对肌桥进行准确定位对手术可起到重要作用 ③诊断心肌桥的同时，CTA还能发现心肌桥近、远段血管的动脉粥样硬化改变

7、CTA与心肌桥 CTA VR图像上可见冠状动脉突然消失，进入心肌并在其顺沿方向走行，后“钻出”心肌表面，造影显示肌桥明显

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