医疗质量管理与安全 陈康文 2012-06

医疗质量与安全范畴 涉及的范畴比较广，包括： 《诊疗常规》、 《管理制度》、 《质量标准》、 《临床路径》、 《感染管理》、 《病历书写规范》、 《药事管理》、 《各级各类人员职责》、 《医疗设备管理》……等

本节主要内容 医疗管理制度 护理管理制度 病历书写基本规范 （专题） 三好一满意（专题） 抗菌素使用管理 临床路径管理与单病种管理

医疗制度 首诊负责制度* 三级医师查房制度* 疑难危重病例讨论制度* 会诊制度* 术前病例讨论制度* 死亡病例讨论制度* 危重患者抢救工作制度* 查对制度* 病历书写基本规范 * 医师值班交接班制度* 手术分级管理制度* 新技术准入制度 临床用血审核制度* （分级护理制度*） 注：：*为《医院管理评价指南（2008 年版）》要求13项核心制度

护理制度 护理质量管理制度 病房管理制度 抢救工作制度 分级护理制度* 护理交接班制度 查对制度 给药制度 护理查房制度 患者健康教育制度 护理会诊制度 病房一般消毒隔离管理制度 护理安全管理制度 护理差错、事故报告制度 术前患者访视制度

核心制度—首诊负责制度 出台的背景 黄庆跃事件的教训——评论员  (1986.07.26) 《人民日报》哈尔滨市工人黄庆跃摔伤后奔波十九小时、辗转七所医院而未得治疗，不幸死在医院门口。但是，在黄庆跃事件中，人们很难找到一个具体的责任者。拒收病人的七家医院都可以提出他们的种种困难和种种理由。确实，当前大中城市医院床位紧张、设备不足的状况相当突出。据卫生部调查，每年需要住院治疗的病人中约有一半人住不进医院。哈尔滨市是最早实行“急诊首诊医院负责制”的，可是偏偏在那里发生了黄庆跃事件。

核心制度—首诊负责制度 医师首诊负责制 是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度 　　 非本科疾病患者向患者介绍其病种及应去的就诊科室；诊断尚未明确的患者在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊；遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作；对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时通知医务科或总值班分流病人，与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。 首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿。

核心制度—三级医师查房制度 时间要求： 科主任、主任医师、副主任医师查房每周1—2次 主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行 住院医师对所管病员每日至少查房二次(上下午各一次) 护士长每周一次护理查房 院长及医务科负责人，应定期参加各科查房

核心制度—三级医师查房制度 查房的内容： 科主任、高级职称医师：疑难病例；新入院重危病员；重大手术及特殊检查治疗；转院；抽查医嘱、病历、护理质量；取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作 主治医师：所管病人分组进行系统查房；新人院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；检查医嘱执行治疗效果；决定出院问题 住院医师：重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病员；同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果；提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见

核心制度—分级护理制度 特别护理： 对象： 病情危重，需随时观察，以便进行抢救德病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤和重要脏器功能衰竭 内容： ①设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征 ②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单 ③备齐急救药品和器材，以便随时急用 ④认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全

核心制度—分级护理制度 一级护理： 对象     病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等   内容     ①每15～30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征     ②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单     ③按需准备抢救药品和器材     ④认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要

核心制度—分级护理制度 二级护理 对象 病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等  内容     ①每l一2小时巡视病人一次，观察病情     ②按护理常规护理     ③生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要

核心制度—分级护理制度 三级护理   对象    轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等 内容 ①每日两次巡视病人，观察病情    ②按护理常规护理    ③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要

核心制度—疑难危重病例讨论制度 1.临床病例(临床病理)讨论     (1) 举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。凡死亡的病例必须做病例讨论。     (2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举行。或与病理科联合举行。     (3)每次临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作发言准备。     (4) 由主治科室的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。     (5)临床病例(临床病理)讨论应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

核心制度—疑难危重病例讨论制度 2．出院病例讨论     (1)各科室定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查(每月1—2次)。     (2)出院病例讨论会可按科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。     (3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。     ①记录内容有无错误或遗漏；     ②是否按规律顺序排列；     ③确定出院诊断和治疗结果；     ④是否存在问题，取得那些经验教训。     (4)一般死亡病列可与其他出院病例一同讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

核心制度—疑难危重病例讨论制度 3、疑难病例讨论会： 一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

核心制度—会诊制度 一、会诊主要是解决患者的诊断与治疗。凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急病人需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉及专科知识，需要提供咨询或协助；医疗纠纷需要分析判断；错收病人或有合并症，需要转科治疗等。 二、科间会诊由经治医师提出，主治医师决定，填写会诊申请单，提出会诊要求和目的，送往会诊科室。应邀科室会诊医师应是主治医师或高年资住院医师、急诊会诊可由经治医师申请，在会诊申请单上注明“急”字，特别紧急或抢救性会诊可用电话邀请，应邀科室会诊医师可以是住院医师或主治医师，实习进修医师一律不得单独应邀会诊。会诊时经治医师陪同，必要时主治医师参加。如病人需要专科特殊检查，经治医师应亲自参加协同检查。 三、一般会诊，应邀医师应在一天内完成。急诊会诊，被邀科室医师必须突出“急”字，及时会诊，不得借故延误。必须随请随到。

核心制度—会诊制度 四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关人员参加，与会人员广泛讨论，对已决定的诊疗方案，经治医师必须服从，认真执行。 五、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。会诊时一般由申请科主任主持，业务副院长和医务科长参加，经治医师做好会诊记录。 六、院外会诊：本院不能解决的疑难病例，由科主任提出，医务科同意报请业务副院长，由医务科与有关医院联系，确定会诊时间，会诊一般由申请科主任主持，业务副院长、医务科长参加，经治医师做好会诊记录。 七、科内、科间、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和诊记录，会诊时要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。

核心制度—术前讨论制度 一、凡重大、疑难、新开展手术，均需进行术前讨论，一级急诊手术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，新开展的手术邀请医务科负责人参加 二、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等。重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。 三、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、手术方案、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式、术后观察事项、护理要点等。

核心制度—死亡病例讨论制度 一、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内进行，不得超过两周。 二、死亡病例讨论由科主任主持，讨论结果要详细记录在专用本上，由科主任决定收录于病案中的内容。 三、讨论内容包括：患者死因、评估及诊治抢救的过程、经讨论确认在诊治及抢救过程中存在明显缺陷时，讨论记录应上报医务科，必要时进行院级死亡病例讨论。 四、死亡病例讨论记入病历部分按死亡病例讨论格式书写。

核心制度—危重患者抢救工作制度 一. 临床科室危重患者抢救应在科主任或副主任以上医师统一指挥下有条不紊地进行。科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高的医师（主治医师资格及以上人员）主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。 二. 抢救过程中如需请他科会诊或协助抢救，相关科室医务人员应积极配合，全力支持，不得延误或推诿。必要时抢救科室可指名要求有关科室正（副）主任医师或主治医师参加抢救。 三. 参加抢救医务人员应做到严肃认真、服从指挥、分工明确、配合密切、分秒必争、操作娴熟、观察严密。严格执行无菌操作原则和三查八对制度，注意采取保护性医疗措施，严防差错事故和医疗纠纷的发生。

核心制度—危重患者抢救工作制度 四. 抢救过程中应坚持告知同意原则，如需进行具有危险性或有可能造成意外伤害的检查或治疗时，应向患者或其家属解释说明，在征得同意并签字认可后方可实施。 五、新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式两份，一份交病人家属，一份贴在病历上。 六、抢救记录应详实、准确、完整，保存完好，避免遗失。抢救过程中来不及记录的，抢救结束后6小时内应及时补记，抢救记录严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。 七、各临床科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，及时整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。

核心制度—查对制度 1．临床科室     (1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。     (2)执行医嘱时要进行“三查七对"：摆药后查。服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。     (3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。     (4)用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。     (5)输血前，需经两人查对：     ①查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。     ②查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。 ③查病人床号、姓名、住院号及血型。

核心制度—查对制度 2．手术室     (1)术前准备及接病人时，应查对病人科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称  及部位(左右）。     (2)查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。     (3)查无菌包的灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。     (4)凡做体腔深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。     (5)手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检查单送验。 3. 药房     (1)配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。     (2)发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。   

核心制度—查对制度 4．血库     (1)血型鉴定和交叉配备试验，两人工作时要“双查双检”，一人工作时要重做一次。     (2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 5．检验科   （1）采取标本时，查对科别、床号、姓名检验目的。     (2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。     (3)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。     (4)检验后查对目的、结果。     (5)发报告时，查对科别、病房。    

核心制度—查对制度 6．病理科 (1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 (2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 (3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。  (4)发报告时，查对单位。 7．放射线科     (1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。     (2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。     (3)发报告时，查对科别、病房。  

核心制度—查对制度 8．针灸科及理疗  (1)各种治疗时，耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。  (2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。  (3)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。  (4)针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。  9．供应室    ’  (1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。  (2)发器械包时，查对品名、消毒日期。  (3)发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。

核心制度—查对制度 10．功能检查科(特殊检查室)有： 心电图、脑电图、B超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪一TCD、心向量等。 (1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 (2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 (3)发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室的查对制度。

核心制度—交接班制度 将危重病员的病情和处理事项记入交班薄 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。如有事离开时，必须向值班护士说明去向 值班医师与接班医师进行交接班时，实行双签字制度

核心制度—手术分级管理制度 手术分类 ： 1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术； 3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术； 4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

核心制度—手术分级管理制度 手术医师分级 ： 手术医师分级 ： 1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。 2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。 3、低年资副主 任 医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。 4、高年资副主 任 医师：熟练完成二、三、四类手术，在主 任 医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。 5、主 任 医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

核心制度—手术分级管理制度 手术审批权限 1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。 2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政(务)科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主 管 医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 (1)手术可能导致毁容或致残的； (2)同一患者因并发症需再次手术的； (3)高风险手术； (4)本单位新开展的手术； (5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术； (6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等； (7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共 和国执业 医师法》有关规定办理相关手续。

核心制度—临床用血审核制度 经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字 经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字 ；无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务处或分管院长同意备案并记入病历 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容

医疗质量管理与安全 病历书写基本规范（专题） 三好一满意（专题）

抗菌素使用管理 2012年4月24颁布 《抗菌药物临床应用管理办法》 （卫生部令第84号），2012年8月1日起施行 继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发〔2012〕32号） 关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知 （卫医发〔2004〕285号）

抗菌药物临床应用专项整治 深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求 ，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，有效遏制细菌耐药； 针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决； 促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。

抗菌药物临床应用专项整治 （一）明确抗菌药物临床应用管理责任制 医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人 将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排 卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。

抗菌药物临床应用专项整治 （二）开展临床应用基本情况调查 抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。

抗菌药物临床应用专项整治 （三）建立完善临床应用技术支撑体系 二级以上医院设置感染性疾病科，可根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。 各省级卫生行政部门要加强对县级医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训，不断提高相关人员专业技术水平。

抗菌药物临床应用专项整治 （四）严格落实抗菌药物分级管理制度 医疗机构明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；杜绝医师违规越级处方的现象。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

抗菌药物临床应用专项整治 （五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度 清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。原则上12个月内不得重新进入目录。 控制品种、品规数量，三级综合医院≤50种，二级≤ 35种；口腔医院≤ 35种，肿瘤医院≤ 35种，儿童医院≤ 50种，精神病医院≤ 10种，妇产医院（含妇幼保健院） ≤ 40种。 同一通用名称剂型各≤ 2种，头霉素类抗菌药物≤ 2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）口服剂型≤ 5个品规，注射剂型≤ 8个品规；碳青霉烯类注射剂型≤ 3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各≤ 4个品规；深部抗真菌类抗菌药物≤ 5个品种 经省级卫生行政部门核准抗菌药物的品种和品规的数量和种类可以超过上述规定 因特殊治疗需要的，可以启动临时采购程序 ，同一通用名临购原则上每年≤ 5例次

抗菌药物临床应用专项整治 （六）抗菌药物临床应用相关指标 综合医院住院患者抗菌药物使用率≤ 60%，门诊患者≤ 20%，急诊≤ 40% 口腔医院住院≤ 70%，门诊≤ 20%，急诊≤ 50% 肿瘤医院住院≤ 40%，门诊≤10%，急诊≤ 10% 儿童医院住院≤ 60%，门诊≤ 25%，急诊≤ 50% 精神病医院住院≤ 5%，门诊≤ 5%，急诊≤ 10% 妇产医院（含妇幼保健院）住院≤ 60%，门诊≤20%，急诊≤20% 手术预防使用抗菌药物控制在术前30分钟至2小时；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时

抗菌药物临床应用专项整治 （七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 开展抗菌药物临床应用监测； 评估抗菌药物使用适宜性； 对抗菌药物使用趋势进行分析，异常情况及时调查及时干预

抗菌药物临床应用专项整治 （八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50% 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

抗菌药物临床应用专项整治 （九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理 二级以上医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权； 药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。

抗菌药物临床应用专项整治 （十）落实抗菌药物处方点评制度 处方医嘱点评 结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据 对3次以上违规提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权 限制处方权后，仍违规的取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核取消其药物调剂资格 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

抗菌药物临床应用专项整治 （十一）建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网 各省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网应当在2012年6月1日前正式运行 2012年12月底向卫生部提交2012年度监测报告

抗菌药物临床应用专项整治 （十二）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理 加大信息化建设力度，利用电子处方（医嘱）系统实现医师和药师权限控制； 开发利用电子处方点评系统； 开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。

抗菌药物临床应用专项整治 （十三）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度 要定期抗菌药物临床应用情况进行汇报。 非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次 限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次 卫生部和省级卫生行政部门负责对违规医疗机构进行诫勉谈话和通报。

抗菌药物临床应用专项整治 （十四）严肃查处违规情况 将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大奖罚力度 包括予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销《医师执业证书》等处理；问题严重的，撤销科室主任行政职务，追究医疗机构负责人责任。 构成犯罪的，依法追究刑事责任。

抗菌药物临床应用专项整治 工作要求 （一）提高认识，加强领导，明确责任。 加强抗菌药物临床应用管理，是公立医院改革工作的重要内容之一，地方各级卫生行政部门和医疗机构要切实加强领导，层层落实责任制，保障活动的顺利开展。 （二）突出重点，集中治理，务求实效。 各省级卫生行政部门根据本方案，制定本辖区工作方案，指导医疗机构落实各项活动内容。地方各级卫生行政部门和医疗机构要认真剖析当前突出问题和重点环节，加大治理力度确保活动取得实效。 （三）认真总结，巩固成果，持续改进。 加强抗菌药物临床应用管理是一项长期的工作任务，要将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

抗菌药物临床应用管理办法 （卫生部令第84号，自2012年8月1日起施行 ） 抗菌药物临床应用管理办法 （卫生部令第84号，自2012年8月1日起施行 ） 抗菌药物临床应用实行分级管理 抗菌药物供应目录 抗菌药物遴选与清退 抗菌药物处方书写（使用）资格 细菌耐药监测和干预 抗菌药物临床应用情况报告 需进行调查处理的异常情况 监督管理 法律责任

抗菌药物临床应用管理办法 抗菌药物临床应用实行分级管理 （一）非限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； （二）限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； （三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物临床应用管理办法 抗菌药物临床应用实行分级管理 （一）非限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； （二）限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； （三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。 抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案

抗菌药物临床应用分级管理目录 （卫生部征求意见稿部分摘要） 分类 非限制使用 限制使用 特殊使用 青霉素类 青霉素苯唑 阿洛西林 哌拉西林/舒巴坦 西林阿莫西 美洛西林 哌拉西林/他唑巴坦 林氨苄西林 氨苄西林/舒巴坦 美洛西林/舒巴坦 哌拉西林 替卡西林/克拉维酸 阿莫西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 磺苄西林 阿莫西林/氟氯西林 苄星青霉素 氟氯西林 氨苄西林/氯唑西林 普鲁卡因青霉素 替卡西林 美洛西林/他唑巴坦

抗菌药物临床应用分级管理目录 （卫生部征求意见稿部分摘要） 抗菌药物临床应用分级管理目录 （卫生部征求意见稿部分摘要） 分类 非限制使用 限制使用 特殊使用 青霉素类 青霉素V 磺苄西林 替卡西林/他唑巴坦 氯唑西林 氟氯西林 仑氨西林 羧苄西林 替卡西林 萘夫西林 舒他西林 呋布西林 双氯西林

抗菌药物临床应用分级管理目录 （卫生部征求意见稿部分摘要） 抗菌药物临床应用分级管理目录 （卫生部征求意见稿部分摘要） 分类 非限制使用 限制使用 特殊使用 头孢菌素类 头孢氨苄 头孢噻肟 头孢匹罗 头孢唑林 头孢他啶 头孢吡肟 头孢呋辛(酯) 头孢克肟 头孢米诺 头孢曲松 头孢地尼 拉氧头孢 头孢羟氨苄 头孢哌酮/舒巴坦 头孢哌酮/三唑巴坦 头孢拉定 头孢替安 头孢曲松/舒巴坦 头孢克洛 头孢硫脒 头孢他啶/舒巴坦

抗菌药物临床应用管理办法 抗菌药物供应目录 制定本机构抗菌药物供应目录 医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规；临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物 未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购 同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种 医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向卫生行政部门备案；调整周期原则上为2年，最短不得少于1年 基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种

抗菌药物临床应用管理办法 抗菌药物遴选与清退 医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序，由药学部门临时一次性购入使用；原则上每年不得超过5例次；每半年将抗菌药物临购情况向卫生行政部门备案 医疗机构遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，由抗菌药物管理工作组审议 抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。 抗菌药物清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行 清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录

抗菌药物临床应用管理办法 抗菌药物处方书写（使用）资格 特殊使用级抗菌药物：高级职称医师 限制使用级抗菌药物：中级以上职称医师 非限制使用级抗菌药物：初级职称医师、执业助理医师、乡村医生 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用

抗菌药物临床应用管理办法 细菌耐药监测和干预 （一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员； （二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药； （三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用； （四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

抗菌药物临床应用管理办法 抗菌药物临床应用情况报告 需进行调查处理的异常情况 非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次 限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次 需进行调查处理的异常情况 （一）使用量异常增长的抗菌药物； （二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物； （三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物； （四）企业违规销售的抗菌药物； （五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。

抗菌药物临床应用管理办法 监督管理 抗菌药物临床应用和细菌耐药监测技术方案由卫生部另行制定 将抗菌药物临床应用情况纳入考核指标体系；并作为医疗机构定级、评审、评价重要指标 实施处方、医嘱点评制度，点评结果作为医师考核、临床科室和医务人员绩效考核依据 出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权 需取消医师抗菌药物处方权且在六个月内不得恢复的情形： （一）抗菌药物考核不合格的；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。

抗菌药物临床应用管理办法 法律责任 需处理医疗机构： （一）未建立抗菌药物管理组织机构或者未指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作的；（二）未建立抗菌药物管理规章制度的；（三）抗菌药物临床应用管理混乱的；（四）未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人员的；（五）其他违反本办法规定行为的。 处理加罚款： （一）使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的；（二）未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，情节严重的；（三）非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动的；（四）将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益挂钩的；（五）在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的。

抗菌药物临床应用管理办法 法律责任 处理医师，警告或暂停执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任 ： （一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；（三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的；（四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。 处理药师限期改正，给予警告；构成犯罪的，依法追究刑事责任 ： （一）未按照规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严重的；（二）未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规的；（三）违反本办法其他规定的

临床路径管理与单病种管理 医院规章制度、临床路径、单病种管理、诊疗常规和技术操作规程一样，都是保障医疗质量医疗安全的基本方法措施 2009年9月卫生部印发《临床路径管理指导原则（试行）》 临床路径管理定义：是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务

临床路径管理-出台背景 全国50家医院将推行仿照工业流水线设计的“临床路径管理”，112个病种有了“标准流程图”，可望实现“同病同治” 作为公立医院改革的重要内容 临床路径管理试点工作将于2010年正式启动 目前（2009年），中国患者接受的治疗大部分为传统路径，即在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师针对某一疾病可能采用不同的治疗方案。而源自美国等西方发达国家的临床路径，则是根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，患者无论在哪家医院就医都通过这一模式接受治疗

临床路径管理-工作目标 用2年左右的时间开展试点工作（2010年开始） 探索建立适合中国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制、质量评估和持续改进体系 为全国推广临床路径管理积累经验并提供实践依据 进一步论证和完善已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性

临床路径管理-基本内容 2009年12月卫生部已经制定22个专业、112个病种的临床路径 进入临床路径的患者出现严重并发症时，或需要出院、转院时，应当退出当前临床路径 试点医院至少选择2个治疗专业的病种 22个专业包括：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾病学、内分泌、普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心脏大血管外科、妇科、产科、儿科、小儿外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、肿瘤科

临床路径管理-实施意义 截至2011年年底，卫生部已制定下发22个专业331个病种的临床路径 两年多实践证明： 规范医疗行为 保障医疗质量和医疗安全 控制医疗费用不合理增长 提高医疗服务效率的作用 为探索付费方式改革打基础，如单病种付费、DRGs（按病种分组付费）等

单病种质量管理 单病种管理：是以单病种为单位实施全过程的费用和质量控制 单病种质量管理是以单病种为单位进行全程医疗质量管理的新方法 单病种管理起源：上世纪80年代初，美国耶鲁大学卫生保健中心经过10年研究，于1976年完成了著名的疾病诊断相关分类法，当时主要应用目的是对医院合理的费用偿付进行管理，是一种住院病人医疗费用偿付的标准体系，旨在将医疗费用管理变成为医疗质量管理的核心内容。这是单病种管理理念的雏形。

单病种质量管理 新的质量指标分类推动了单病种管理理念的发展 美国医院联合评审委员会（JACHO）从2000年2月开始，开发临床/医疗质量核心指标评价系统，建立医院可以横向比较的内涵质量的软指标，并从2004年开始实施。经循证医学证明与提高医疗质量有关。涉及的病种有：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、膝/髋关节置换术、冠状动脉搭桥术等。2006年的总结报告证明，单病种管理的有关指标促使医院服务质量提高了11个百分点。

单病种质量管理 国内单病种试点 中国医院协会于2007年拟定出4个病种——急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑卒中，两项手术——髋/膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术，制定了以过程质量管理为主的试行评价标准 2008年，卫生部医院管理年活动方案把单病种质量控制作为重要内容，并印发了上述6项单病种的质量控制指标

单病种质量管理 单病种质量控制是检验“规范医疗”的试金石 能够直接检验“规范医疗”的效果：容易发现问题，便于改进；充分体现了医疗质量和管理水平 医院横向比较，能清楚地看出我国医疗核心质量与国际上的差距 ，最明显的是抗菌药物的合理使用 实行单病种质控，要求医院必须提供软、硬件保障 实行单病种质控，还需要患者、医保等方面的配合 管理者不但要重视终末质量控制，更要重视单病种的过程质量控制

单病种管理存在问题 认识不到位 监管力度不够 医疗费用质量之间的矛盾 阻碍新技术新疗法的开展 病种与疾病的严重程度不相吻合 医患认知不一致

单病种管理的思路对策 限制医疗费用增长作为医疗质量管理的一项重要内容 按照临床路径要求规范诊疗行为 做好单病种医疗质量监控和医疗费用结算管理 加大宣传解释工作形成合力：是解决“看病难看病贵”的有效举措，使医护人员和患者都支持理解