按病种临床路径定额 限额付费管理 　　　 柳州市人民医院医保办 2012年2月16日　

近些年来，临床路径、单病种质量控制、单病种付费、单病种结算、按项目结算等高频词不断出现在各级卫生行政、医保及新农合管理部门的文件、调研、检查等内容里 。 临床路径、单病种质量控制是医疗质量管理控制的方法；单病种付费、单病种结算、按项目结算是费用结算的方式。

单病种质量控制　 卫生部于2009年5月印发了《第一批单病种质量控制指标》(卫办医政函〔2009〕425号)。制定了急性心肌梗心，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标，在全国开展了单病种质量管理控制工作 。

单病种质量控制 2010年12月13日卫生部又出台了《第二批单病种质量控制指标》，包括围手术期预防感染和肺炎(儿童、住院)质量控制指标。供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理控制工作中参照执行，纳入全国单病种质量管理控制工作病种信息报送范围。　

单病种质量控制 一、围手术期预防感染质量控制指标 (一)手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求； 一、围手术期预防感染质量控制指标　　 (一)手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；　　 (二)预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；　　 (三)手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；

单病种质量控制 (四)择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；　　 (五)手术野皮肤准备与手术切口愈合。　

单病种质量控制 二、肺炎(儿童、住院)质量控制指标 (一)住院时病情严重程度评估； (二)氧合评估； (三)病原学检测； 二、肺炎(儿童、住院)质量控制指标　　 (一)住院时病情严重程度评估；　 (二)氧合评估；　　 (三)病原学检测；　　 (四)抗菌药物使用时机；

单病种质量控制 (五)起始抗菌药物选择符合规范； (六)住院72小时病情严重程度再评估； (七)抗菌药物疗程(天数)； (六)住院72小时病情严重程度再评估；　　 (七)抗菌药物疗程(天数)；　　 (八)符合出院标准及时出院；　　 (九)疗效、住院天数、住院费用

病种临床路径 2011年6月20日，卫生部发布了《卫生部办公厅关于印发乳腺良性肿瘤等普通外科21个病种临床路径的通知》卫办医政字[2011]88号卫生21临床路径通知.PDF卫生部21个临床路径.doc

付费制度改革 随着我国医疗卫生体制改革的推进和基本医疗保险、新农合制度的不断完善，单病种付费逐步在国内成为研究和推广的热点。单病种付费支付方式逐步成为控制我国卫生总费用不断增长趋势的有效方法。

按疾病诊断分类定额预付 “单病种付费”的理念来自国际上目前比较推崇的“疾病诊断相关分组”的概念，是指按照疾病分类方法，将住院病人的疾病按照诊断分成若干组，每组又根据疾病的严重程度及有无合并症、并发症等分为若干个级别，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格，按照该价格向医院支付费用。它也称为按疾病诊断分类定额预付。

国外的单病种付费 1981年，美国对实行医疗保险的住院患者实施单病种收费，即同一病种的住院患者在接受医疗服务时，均由保险公司按同一标准向医院结付医疗费用，保险公司不再按实际医疗费用发生额支付。其作用是控制每个病例的医疗费用总额，达到医疗资源利用标准化。

使医疗保险和新农合经办部门和医院管理者容易操作等。 付费方式变革的主要思想 能够合理反映医疗服务成本； 保证医疗质量和医疗安全； 有效控制医疗服务上涨的幅度； 使医疗保险和新农合经办部门和医院管理者容易操作等。

4、达到因病施治、合理检查、合理 用药的目的。 单病种付费改革的目的 1、保证医疗安全，提高医疗质量。 2、合理有效控制某些疾病诊疗成本； 3、降低老百姓的医疗费用； 4、达到因病施治、合理检查、合理 用药的目的。

临床路径与单病种付费之关系 临床路径和单病种付费两者之间是相辅相成、缺一不可的。实施单病种付费策略的前提是在确保医疗质量和医疗安全的前提下，针对特定病种按照循证医学的原理制定符合诊疗规范的标准化的临床路径。没有标准化的临床路径，就已实行限价的特定单病种而言，其医疗服务质量将不能得到有效控制和保障。

1、提高医疗服务公平性。无论贫富，均按同一标准支付特定病种的医疗服务费用。 临床路径推广在单病种付费中的积极 意义 1、提高医疗服务公平性。无论贫富，均按同一标准支付特定病种的医疗服务费用。 2、更好地体现“以病人为中心”的道德理念。 3、促使医院积极主动地开展成本核算与控制。

临床路径推广在单病种付费中的积极 意义 4、引导医务人员共同恪守道德规范，自觉提高执业技能，不断规范医疗行为。 5、有助于降低患者医疗费用，增加病人对医院的信任度。改善医患关系。

本院的经历 一 2005年我院与柳州市医保中心签定了“约定治疗项目的协议”，柳州市职工医保病人冠状动脉造影术、换瓣术等42个项目，按约定特殊疾病定额结算标准进行结算。也称为按项目付费。

本院的经历 二 2007年1月，广西壮族自治区物价局、广西壮族自治区卫生厅联合下达《关于试行单病种限价有关问题的通知》桂价费[2007]6号，我院作为六家试点医院之一，开展了20个单病种限价服务。

本院的经历 二 试点医疗机构的单病种实行全区统一最高限价， 凡选择单病种限价治疗的患者，治愈出院费用未达限价的，按实际治疗费用结算； 实际费用超过限价的，按最高限价结算。

本院的经历 三 2010年11月8日，我院与柳州市医疗保险管理中心签定了《柳州市基本医疗保险单病种治疗项目费用结算管理协议》，开始了临床路径与单病付费管理的探索。

本院的经历 三 按病种付费是指患者从办理住院，依照病种规定的临床路径诊治，最终达到临床疗效标准出院的整个诊疗过程所发生的各项诊治费用，包括检查、检验、治疗、手术、麻醉、住院费、护理、药品、医用材料等。（摘自柳州市物价、卫生、人社局2010年10月文件）

本院的经历 三 单病种定额标准是指无合并病症的单一病种患者，从确诊入院，经检查治疗、用药、手术到治愈出院整个过种中符合《单病种治疗项目临床路径标准》（附件）的住院医疗费用的最高限价标准。（摘自柳州市医保结算中心协议）

本院的管理方法 一、制定单病种付费管理实施方案柳州市人民医院单病种付费管理实施方案.doc

单病种付费工作流程 新入院医保病人符合单病种入选的规定和要求的→主管医生向患者介绍单病种付费办法→患者自愿选择单病种付费方式并在“告知书”上签字→患者缴纳应由个人支付的费用→主管医生填写《柳州市社会医疗保险单病种付费审批表》，科主任签字→本院医保办初审→通过信息系统报市医保中心进行网上审批→本院医保办将审批结果返回病区→

单病种付费工作流程 (接上 　审批同意的按照单病种临床路径进行诊疗→符合出院标准时，患者按时办理出院手续→本次住院医疗费用按单病种定额标准结算费用→住院处每月3号前将上月单病种治疗病例费用明细台帐交院医保办→院医保办整理报送柳州市医保中心并负责对帐及核对拨付。

强调工作要求 1、实施单病种治疗项目费用结算的相关人员（含骨科医护人员、职能科室人员、财务及收费人员等），必须熟读并认真履行《柳州市基本医疗保险单病种治疗项目管理协议》，并向患者或家属详细介绍。 2、因外伤致创伤时，医生填写《柳州市社会医疗保险单病种付费审批表》时，必须详细记录外伤原因，不符合基本医疗保险支付的，应明确告知参保人员，由个人承担全部费用。

强调工作要求 3、各病区应按单病种临床路径要求，逐日进行电子病历医嘱打包，充分发挥信息系统的规范化作用，提高工作效率。切实按规定的临床路径进行诊疗，实际治疗与临床路径的符合率，每例均应达到80%。 4、结算员进行费用结算时，注意掌握单病种付费的结算办法，认真把关。

强调工作要求 5、加强管理。医务部加强按临床路径进行诊疗的检查和指导，医保办对每例患者进行登记，协调实施过程中存在的问题。 6、本流程适用于柳州市职工参保人员，居民及其它医保可参照执行。

开展单病种付费管理工作的效果 我院与柳州市医保结算中心签订单病种治疗项目费用结算协议后，2010年12月开始正式实施，截止到2012年1月，实施了单病种治疗项目费用结算的职工医保病人140例，总费用356万元，均次住院费用25470元，药品比例14%。

一、减轻了本院柳州市医保统筹基金使用预算及均次费用的压力。 二、缩短患者住院天数。 三、降低患者均次住院费用。 开展单病种付费管理工作的效果 一、减轻了本院柳州市医保统筹基金使用预算及均次费用的压力。 二、缩短患者住院天数。 三、降低患者均次住院费用。 四、进一步规范了医务人员医疗行为。 五、患者知情权得到进一步体现。

我们将实施单病种付费结算后病例的平均费用和平均住院日与实施前进行比较，除人工膝关节置换术和颈椎前路融合术由于以往开展例数少，缺乏对比数据以外，其余10个病种的平均住院日较实施前下降8.32天，平均费用较实施前下降6448.63元（18.5%）2010-2011年10月实施病种付费前后比较.xls

1、单病种付费只适用于极少数特定病种。实行基于临床路径的单病种付费的病种通常只是那些在技术可靠、质量可控、无并发症和合并症的单一病种。 推行单病种付费制度的困难 1、单病种付费只适用于极少数特定病种。实行基于临床路径的单病种付费的病种通常只是那些在技术可靠、质量可控、无并发症和合并症的单一病种。 2、由于疾病病种自身固有的复杂性，单病种成本难以测算，其限价水平易于偏离医疗服务成本开支实际情况。

3、给临床工作带来一些程序上的繁琐，增加医护人员的工作量。 推行单病种付费制度的困难 3、给临床工作带来一些程序上的繁琐，增加医护人员的工作量。 4、标准化的管理模式和限定的收费标准与医疗活动不确定性的矛盾，一旦发生并发症以及其他特殊医疗意外，追加收取费用将是一个难题。包含向病人以及家属的解释等。

按病种临床路径定额限额付费 是指新农合定点医疗机构按照卫生行政部门确定的病种临床路径治疗规范为参合人员提供医疗服务，完成全程治疗的医药费用按定额限额标准由定点医疗机构包干使用，新农合基金、农村医疗求助基金和患者三方按定额限额标准及有关规定比例分担（摘自卫生局文件）

院领导工作布置 我院收到卫生局《关于做好我市新型农村合作医疗按病种临床路径定额限额付费管理工作的通知》后，分管院领导韦金儒指示：“医保办阅办，尽快组织各临床科室报送材料，二月底完成材料准备。三月份上报。”

工作分步骤 落实柳州市新农合按病种临床路径定额限额付费管理工作步骤： 1、二月中旬，相关职能部门领导及临床科主任学习、领会文件精神，酝酿申报项目。 2、二月下旬，临床科室准备好申报材料，2月29日以前交医保办。

工作分步骤 3、三月上旬，医务部、质控科负责审核、整理临床科室申报材料（临床路径部分）；财务科、经管办、收费管理办公室负责审核、整理临床科室申报材料（费用部分）；医保办负责召集、协调有关工作。 4、三月中旬，由分管领导主持召开专题会议，确定申报项目20个，报院班子会通过后，报送柳州市新农合管理中心。

谢谢