降低HIV在异性恋人群中传染的机遇与挑战： 避孕套，抗逆转录病毒的化学预防， HSV-2的控制以及男性包皮环切术 作者：Quarraisha Abdool Karim 翻译： 王赞鑫 Part1

概述 经证实的方法：避孕套（男用或女用） 艾滋病在异性恋人群中传染已成为全球重担 流行病学 生物学机制 HIV的预防 有潜力的新策路： 抗逆转录病毒的化学预防 通过预防和/或治疗控制HSV-2的传播 男性包皮环切术

全球的重担：2003年内异性恋人群传染所占比重 HIV感染人数* 估计由异性恋者之间传染的所占的百分比（%） HIV携带者 新感染者 死亡者 3780万 480万 290万 87% 86% 88% *保守估计

HSex：异性恋之间传播 IDU：经毒品注射传播 MSM：男性之间性传播 西欧 西欧及中亚 北美 东亚 南非及中东 加勒比海 南亚及东南亚 大洋洲 拉丁美洲 HSex：异性恋之间传播 IDU：经毒品注射传播 MSM：男性之间性传播

流行病学：性别差异 男性 女性 流行% 在南非乡村中，HIV流行的年龄和性别特异性

流行病学：年龄差异 年龄组 1992 1995 1998 2001 20-24 6.9 21.1 39.3 50.8 25-29 2.7 18.8 36.4 47.2 30-34 1.4 15.0 23.4 38.4 35-39 0.0 3.4 23.0 在南非乡村，年龄特异的艾滋病发病率的时间变化趋势

流行病学：流动性和迁移性 乡村人口 HIV流行情况 移动人口 固定人口 比例 坦桑尼亚 乌干达 南非 11.6% 3.6% 3.2 移动人口 固定人口 比例 坦桑尼亚 资料来源：Boom et al， Sex Transm Infect 2002 乌干达 资料来源：Nunn et al， AIDS 1995 南非 资料来源：Lurie et al， Sex Transm Dis 2002 11.6% 3.6% 3.2 14.5% 4.9% 3.0 25.9% 12.7% 2.0

流行病学：性传播疾病 （效果）

粘膜和体腔中的免疫细胞是最初的靶 细胞吗？ 机制：精液与阴道 精液与阴道分泌物 含有HIV病毒的T细胞与巨噬细胞 含有游离于细胞外的病毒 传播HIV的能力 输精管切除术并不能减少存在于精液中的HIV的数量 为解决的问题： HIV的来源：细胞相关的还是游离的 HIV感染的靶细胞： 上皮细胞是HIV的重要的靶细胞吗？ 粘膜和体腔中的免疫细胞是最初的靶 细胞吗？ 破坏阴道或阴茎上皮是否有必要？

机制：免疫机制的强弱与感染的风险 精液 宫颈阴道盥洗液 HIV在精液与阴道分泌物中的存在情况 HIV-RNA PCR %阳性 %阳性 精液 宫颈阴道盥洗液 CD4 计数（×1000000/微升） %阳性 %阳性 0-199 200-500 >500 71 73 61 69 40 17

预防：男用避孕套在南非成功推行 400 分布 避孕套数/百万兰特 300 投资 计划分布 200 计划投资 100 年财政分布/消费

降低HIV在异性恋人群中传染的机遇与挑战： 避孕套，抗逆转录病毒的化学预防， HSV-2的控制以及男性包皮环切术 作者：Quarraisha Abdool Karim 翻译： 王赞鑫 Part2

机制：经接触感染HIV的风险估计 暴露 每10,000次接触感染的风险 共用针头 专用针头穿刺 60 33 肛交 阴道性交 插入肛门或阴道 资料来源：Kaplan& Hermer 1992 专用针头穿刺 资料来源：Gevterding 1995 60 33 肛交 资料来源：DoGvuttola 1989 阴道性交 资料来源：Poterman 1996； Padan 1991 插入肛门或阴道 资料来源：Padan 1991； Downs 1996 80 20 3

目标：防止HIV的性传播 证实有效的措施：避孕套（男用或女用） 未经证实的措施：抗逆转录病毒的化学预防 HSV-2的预防与治疗 减少非意愿的性行为 失败后如何做 降低在非意愿性行为中感染HIV的可能性 证实有效的措施：避孕套（男用或女用） 未经证实的措施：抗逆转录病毒的化学预防 HSV-2的预防与治疗 男性包皮环切术

预防：避孕套—有效的屏障 Ａ．梅毒螺旋体（梅毒） Ｂ．淋病奈瑟菌（淋病） Ｃ．人类免疫缺陷病毒（HIV） Ｄ．人类精子

预防：男用避孕套效果 在双方同意情况下使用避孕套至少可以降低80%的HIV感染率（甚至可以高达97% ） 资料来源：Wener S& Davis K, The Cochrane Library 2004. 在非意愿的性行为中使用避孕套的血清转化情况： 双方同意情况下：0% /人-年 （n= 124） 非双方同意情况下：4.8%/ 人-年 （n=121） 资料来源：De Vincenzi I， N Engl J Med 1994. 在预防非意愿的怀孕中，避孕套有效率达86%-97% 资料来源：Trusser et al， Contraceptive Technology 1996.

然而，推行女性避孕套对男性避孕套会带来什么样的影响呢？ 预防：女性避孕套的作用 体外试验数据证实，HIV不能透过女性避孕套 资料来源：Drew W et al， Sex Trans Dis 1990 阻止STIs的作用与男性避孕套相同 资料来源：French PP et al, Sex Trans Dis 2003; Fontanet et al, AIDS 1998; Fedolum et al, AIDS 2001. 女性避孕套阻止精子通过的效力可以达到79%-93% 资料来源：Fart G et al, Am J Epidemic 2003. 然而，推行女性避孕套对男性避孕套会带来什么样的影响呢？

预防：在预防艾滋病的行动中，女性避孕套的使用率在全部避孕套使用中呈上升趋势 试验开始使用男性避孕套 试验结束时使用男性和女性避孕套 总数 社会 卫生机构 结合

有潜力的，但还未经证实的阻止HIV发生性传播的措施： 抗逆转录病毒的化学预防 在缺少随即对照试验的情况下，有什么证据可以证明这种措施可以阻止HIV在异性恋者之间传播？

抗逆转录病毒的化学预防：可以降低HIV在异性恋人群中传播的理论基础 总数 男性传染给女性 女性传染给男性 每100人-年的传染率 病毒负荷（HIV-1 RNA copies/ml）和HIV传染

降低HIV在异性恋人群中传染的机遇与挑战： 避孕套，抗逆转录病毒的化学预防， HSV-2的控制以及男性包皮环切术 作者：Quarraisha Abdool Karim 翻译： 王赞鑫 Part3

抗逆转录病毒的化学预防： 只有初步试验结果，仍是挑战 抗逆转录病毒的化学预防： 只有初步试验结果，仍是挑战 数学模型证实,可以降低80%HIV感染 资料来源：Blower S et al, Science 2000; Grey R et al, Lancet 2001; Law M et al, AIDS 2001. 一次观察性研究表明，单独使用AZT（叠氮胸苷）可以将发生在非意愿性行为的双方中的HIV感染降低50%。 资料来源：Musicco M et al，Arch Intern Med 1994. 需要“理论证明”+ “干预实施的可能性” 正在进行中 挑战 HIV情况：需要更加发展的VCT 能发挥功能的健康护理基础设施：提供护理和药物 高风险行为给予补偿 如果发生接触感染，应使用药物抵抗病毒 费用

有潜力的，但还未经证实的阻止HIV发生性传播的措施： HSV-2 的预防与治疗 在缺少随即对照试验的情况下，有什么证据可以证明这种措施可以阻止HIV在异性恋者之间传播？

控制HSV-2：控制HSV-2可以降低HIV传播的理论基础 HSV的亚临床复发可以增加血中HIV RNA 资料来源：Corey L et al，J Acquire Immune Defic Syndr. 2004 HSV-2可以增加获得HIV的风险 近来有生殖器溃疡症状的HIV阳性者传播HIV的可能性是原来的4倍 资料来源：GrossAuth et al，Lancet 2000. HSV-2 是引起生殖器溃疡性疾病的最常见原因 抗病毒治疗可以降低HSV-2的传染 每天服用Valcyclovir可以降低HSV-2在发生非意愿性行为双方之间的传播 资料来源：Corry L et al，N Engl J Med 2004. HSV-2疫苗—将来预防HSV的方法 因此，控制HSV-2可以降低HIV的传播

控制HSV：控制HSV-2可以降低HIV传播的理论基础 在HIV阳性的一方中HIV RNA含量（copies/ml） HSV+ HSV- <1700 1700-12,499 12,500-38,499 ≥38,500 10 0.4 23 5 18 2 36 7

控制HSV-2 ：只有初步试验结果 仍是挑战 在感染HSV-2的坦桑尼亚乡村男性中，HIV-1感染的发生率增加13倍，那些生活在HSV-2感染流行地区的男性中，HIV-1感染率增加6倍。 资料来源：del Mar Pujades Rodriquez M et al，AIDS 2002. 在发生HSV-2感染的娼妓及他们的顾客中，HIV-1感染率升高4倍。 资料来源：Reynolds et al，Lancet 2004. 需要“理论证实的”试验 挑战 了解HSV-2形势—即使已经在HSV-2阳性或阴性人群中作了许多工作 每天用药物预防 增加有危险性行为的工作的保障 耐药性

有潜力的，但还未经证实的阻止HIV发生性传播的措施： 男性包皮环切术 在缺少随即对照试验的情况下，有什么证据可以证明这种措施可以阻止HIV在异性恋者之间传播？

男性包皮环切术：观察研究证实对高危人群又保护作用 重要偏倚与混杂变量： 性行为 宗教 阴茎卫生 病毒负荷/CD4阳性细胞 赞同 不赞同

男性包皮环切术：包皮环切术可以降低HIV传播的理论基础 包皮上存在含有CD4的Langerhans细胞以及其他易于病毒进入的受体 资料来源：Stabo R， Br Med J 2000， Soto-Ravnirez E， Science 1996. 包皮粘膜免疫荧光显示，其对HIV感染的易感性高于宫颈粘膜 资料来源：Patterson B et al，Am J Pathol 2002. 来自非意愿性行为双方的证据： 在乌干达发生非意愿性行为的双方中，行包皮切除术与未行包皮切除术 HIV阴性男性发生HIV感染率分别为0% （n= 50 ）和16.7% （n=137）。 资料来源：Gray R et al，AIDS 2000. 包皮环切术的不良影响： 包皮内含有顶浆分泌腺，可以分泌溶菌酶杀伤HIV，起到保护作用。 资料来源：Fleiss 98； Cold 99.

男性包皮环切术：在普通人群中与HIV感染无直接关系 不赞同 赞同

男性包皮环切术：仍是挑战 目前到证据还不足以证明男性包皮环切术是一项公共健康干预行动 3项随机对照试验还正在进行： 肯尼亚（PI：Baily） 乌干达（PI：Gray） 南非 （PI：Anvert） 挑战 广泛推行男性包皮环切术的易性行于可接受性 外科干预存在显著的并发症发生率 包皮环切术对性行为不能差生影响 需要有技术熟练的医生去做包皮环切术

在试验研究中效果较好的措施，当应用到实际中时，是否可以降低HIV在异性恋人群中的传播，并在国家水平控制HIV呢？ 从试验研究到具体实施： 在试验研究中效果较好的措施，当应用到实际中时，是否可以降低HIV在异性恋人群中的传播，并在国家水平控制HIV呢？

在异性恋人群中控制在HIV传播所见成效！ 来自乌干达的证据 避孕套分布于HIV发病率

在异性恋人群中控制在HIV传播所见成效！ 来自泰国的证据 100%避孕套使用率计划 男性志愿者（年龄21岁） 怀孕妇女 献血者

结论： 推行使用男性避孕套对降低HIV感染确实有效！ 目前证实的在异性恋人群中可以预防HIV传染的策略可以在发展中国家控制艾滋病传播 推行女性避孕套加上男性避孕套可以从总体上增加避孕套的使用率 初步试验数据显示，抗逆转录病毒化学预防，HSV-2 控制以及男性包皮环切术可以降低HIV传染（临床试验正在进行）： 我们耐心的等待着多伦多2006年临床试验的结果！

致谢 CAPRISA: Salim Abdool Karim, Cheryl Baxter, Hirut Gebrekristos and Francois Loggerenberg The NIH’s CIPRA program & Fogarty Center Columbia University: Zena Stein, Angela Merges HPTN: Ward Cates, Myron Cohen International Partnership for Microbicides