念珠菌性外阴阴道病诊治新观念

VVC（vulvavaginalcandidiasis）定义： 是一种白念珠菌（candidaalbicans）过度生长导致的外阴阴道感染。

RVVC定义: 复发性VVC,每年发病≥4次（或半年≥2次）

VVC或RVVC致病菌 念珠菌 主要为白念（目前不用“色”）

白念属于真菌 真菌: 酵母菌（白念） 霉 菌（有菌丝） 部分真菌为双相: 一定条件下呈酵母菌相 一定条件下呈霉菌相（长毛）

白念: 培养时为菌丝 致病时为孢子也有菌丝

念球菌共300种左右 白念珠菌 膜状念珠菌 热带念珠菌 光滑念珠菌 克柔念珠菌 近平滑念珠菌 以上为致病菌

念珠菌中 白念占80%（78.1%） 光滑念珠菌占9.2% 光滑念珠菌为唯一不产生真（假） 菌丝者

酵母菌最适PH值为6-8（从孢子相转到菌丝相）

念珠菌——人体正常菌群 带菌率：消化道 50% 阴道 20-30% 咽部 1-4% 皮肤 2% 医院内病人及工作人员更高 阴道 20-30% 咽部 1-4% 皮肤 2% 医院内病人及工作人员更高 正常为孢子条件好为假菌丝

致病性 浅层感染 : 鹅口疮，尿布皮炎，口 角炎，甲沟炎，龟头包皮炎 深层感染 : 所有组织及器官，化疗后感染，白血病者静脉输液等。

新生儿致病来源：产道 VVC：为内源性感染（粘膜、内脏） 目前认为VVC与其它真菌不同，不上行感染仅限于阴道（有争议）

VVC或RVVC症状明显而化验未见菌丝 应行培养，可能为光滑念珠菌引起（找芽孢）

VVC是否归属STD？？？ 配偶治疗不能提高治愈率。

VVC临床表现 症状：痒，灼痛 体征：干酪白带，充血 光滑没有异常白带，不痒， 主要为性交痛

诊断 临床症状体征 直接镜检 培养

VVC流行病调查 75%妇女一生至少有一次VVC 40-50%妇女5年内感染过1次 5-10%有RVVC 10-20%正常妇女阴道内有酵母菌 20-30%孕妇阴道内存在

常见致病因素 广谱抗菌素 菌群紊乱 糖尿病 阴道糖元升高 口服避孕药 雌孕激素致PH升高 妊娠 免疫功能降低 上皮糖元升高 广谱抗菌素 菌群紊乱 糖尿病 阴道糖元升高 口服避孕药 雌孕激素致PH升高 妊娠 免疫功能降低 上皮糖元升高 免疫力降低（HIV） 饮食，卫生用具不当

妊娠期VVC发病（1） 发病率可达20-30%

妊娠期VVC发病（2） 1997年报告 243名孕妇 感染达 56% 早孕 23.5% 中孕 22.6% 晚孕 18.1% 全期 2.1%

VVC对母婴的影响 症状 影响生活 增加孕期及产褥期感染的危险 增加新生儿感染（鹅口疮，尿布皮炎）

VVC（或RVVC）可谓 病小危害大 故引起多方面注意

美国国际妇产科感染会议（2001.4） 对多种生殖道感染：念珠菌，UU，CT，淋菌，滴虫，高危人群性工作者（253） 令人吃惊的是：发病不高于正常 说明避孕套优越 口服甲硝唑治疗BV诱发VVC RVVC为多病因引起，如：治疗不彻底，肠道有菌等 目前对RVVC用药不当 4/5的VVC者直肠、肛门有菌，故主张口服 抗真菌药对首次发病有效，不预防RVVC。

RVVC与前臂经皮水丢失与体重有关 仪器测定，患RVVC者皮肤水分丢失多（皮肤脆性上升） RVVC者，体重>对照，糖耐量试验高于对照 其它阴道炎，特别是BV的讨论（乳杆等噬菌体及干扰素）（从略）

说明美国十分重视VVC及RVVC 况且1998年关于性传播疾病已通过前瞻性对照研究证实，HIV感染妇女患VVC发病高 这些足够引起我们对VVC的重视

VVC与RVVC治疗

VVC治疗——巩固疗程及性伴不需治疗 全身治疗：口服氟康唑（大扶康） 单次疗法 两剂疗法，或三剂后1/W×6月（或序贯） 酮康唑 从略 酮康唑 从略 伊曲康唑 200mg/日 Bid 200mg QD×3日

局部治疗： 苏打水 硼酸 米可定泡腾片 克霉唑栓(凯妮汀阴道片） 达克宁栓 重视巩固疗程

难治性与RVVC治疗（1） 重症（评分≥7分者）治疗效果不如轻者（VVC） 目前尚无治疗的最佳方案（RVVC）

难治性与RVVC治疗（2） 大扶康 克霉唑 2001年文献 大扶康与克霉唑比较（429例中271例） 2001年文献 大扶康与克霉唑比较（429例中271例） 大扶康 150mg 克霉唑 100mg×7天 治疗后临床疗效比较（有效率） 大扶康 克霉唑 14天 38-86% 38-88% 35天 26-71% 26-69% 二组无显著差异（P>0.05） 对于其中RVVC痊疗率二组均低（20-25%）

难治性与RVVC治疗（3） 2001年文献 大扶康与伊曲康唑比较（623例） 大扶康 150mg 伊曲康唑 200mg Bid 2001年文献 大扶康与伊曲康唑比较（623例） 大扶康 150mg 伊曲康唑 200mg Bid 治疗后临床有效率 大扶康 伊曲康唑 近期 94% 93% 远期 85% 85% 二组间无显著差异（P>0.05） 微生物学近期转（一） 大扶康81%，伊曲71% P<0.05 大扶康优于伊曲康唑

大扶康 伊曲康唑 口服吸收好，不受食物影响 口服可吸收，受食物影响，需同饮可乐 美国FDA批准的唯一口服药 未被FDA批准，但可治VVC 大扶康 伊曲康唑 口服吸收好，不受食物影响 美国FDA批准的唯一口服药 美国CDC推荐治VVC一线药 药80%以原形由尿排出，肝损小 一粒即可 对光滑念珠菌无效 口服可吸收，受食物影响，需同饮可乐 未被FDA批准，但可治VVC CDC未推荐作为一线药 肝内代谢，影响肝功 每日2次或1次连服3天 唯一可治光滑念珠菌的药 在呼吸组光滑念珠菌对两性霉素或5-胞嘧啶敏感

难治性与RVVC治疗（4） 大扶康单剂与两剂治疗VVC，后者疗效佳。 大扶康单剂与克霉唑7天，同样疗效与安全性，但对RVVC均不理想。 107例RVVC及202例重度以单剂，两剂比较，耐受均好，无明显副反应；但对RVVC两剂并无优势。

难治性与RVVC治疗（5） Sobel国际研究 （治疗RVVC） 单剂（43） 安慰（47） 每月一次×1年 有效率 大扶康 68% 单剂（43） 安慰（47） 每月一次×1年 有效率 大扶康 68% 安慰剂 42% P<0.02 复发中位时间 大扶康>365天（1年） 安慰剂 182天 P=0.007

RVVC治疗(6) 慢性抑制性疗法：周期性或每日外用或口服 间断性抑制性疗法：比每日用药优越 《Genitourin Med 1990-1994》 《Obstel Gynecal 1989》

RVVC治疗（7） 间断性局部预防性治疗 用凯妮汀（含克霉唑500mg，乳酸配方） 42例RVVC 每周一次 × 2w 为一疗程 38例（—）分两组 每月一次用药 × 6月 每月一次安慰剂 × 6月 凯妮汀组发病率降低了1/3 嗯

另一实验（42例RVVC治疗后 17例复发者（13例,3个月内复发） 接受每月2次凯妮汀治疗 其中10例追随1年未复发 故认为月经后期预防用凯妮汀每月一次（或两次） × 6月可防止复发

对RVVC局部用药方案 克霉唑200mg/日 × 5天 每周两次 200mg/次 × 6月 凯妮汀 500mg/日 单次 以后每月（经后）用1次（或2次） × 6月

难治性与RVVC治疗（8） 结论 对RVVC缺少最佳治疗选择 建议初次治疗后，维持6个月（或1年）

对难治性与RVVC治疗（9） 建议：大扶康 150mg 每3天一次 共三次,以后维持6个月（每周一次） 目前：口服+阴道用药 以后维持每月一次口服或阴道用药（经后），共3-6个月 需今后大量临床总结出规范方案

VVC孕期用药（1） 早孕治疗好（但无良药） 德国主张在妊28-32周常规念珠菌培养，治疗并主张孕妇预防用药（单剂量阴道克霉唑——凯妮汀） 制霉菌素坐药（B） 克霉唑栓（B） 咪康唑栓（C） 孕中期后用 孕期不主张口服 治疗应单剂量或7天（一疗程）

孕期用药（2） A类：人类实验对胎儿无害（维生素） B类：动物实验无害，或动物实验有不良影响未经人类证实（青霉素，克霉唑） C类：动物实验有致畸而人未实验，或动物及人均未实验（达可宁） D类：对人类胎儿有害，但不得不冒险（卡那、苯妥英那） X类：孕妇禁用（口服避孕药，雌激素）

关于硼酸的预防RVVC作用 意大利（01.9）作30例临床 硼酸 300mg×2W以后经净再用3天 共3个月 预防RVVC有效 硼酸及乳酸 有预防作用 硼酸的治疗机制不清，意义不明确 主要是预防RVVC复发有意义。

VVC诊疗规范

一.VVC分类 单纯VVC（简单VVC）： 偶发、轻中度、纯白念引起、宿主正常 复杂VVC： RVVC，严重的，非白念，宿主异常 （妊娠，糖尿病，免疫抑制）

二.VVC及RVVC治疗

（一）治疗原则 无症状不需治疗 初次发病不需巩固，丈夫或性伴不需同治 去除VVC诱因 不主张阴道冲洗 RVVC性伴同治

（二）治疗用药 VVC不一定巩固治疗及性伴治疗

RVVC强化、巩固治疗及性伴治疗 1.强化治疗—疗程加倍 全身：伊曲康唑2日 氟康唑2日（每隔72小时） 局部：常规用量，疗程加倍 （3-6天，7-14天）

RVVC强化、巩固治疗及性伴治疗 2.巩固治疗 全身：每月一次*6个月 局部：每月一次*6个月 凯妮汀：每周一次 （每月或二周一次）

严重VVC 全身：同于RVVC（强化量） 局部：按VVC用量（巩固量）

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