第二章 诊法概要 主讲：雷 伟

知识目标 1.了解儿科诊法的应用特点。 2.熟悉儿科四诊的内容及诊查方法，儿科常用辨证方法; 3.掌握以望诊为主四诊合参的儿科诊法要领。 4.掌握诊法与辨证紧密结合的思维方法。

诊法概要 小儿疾病的诊断方法同样用望、闻、问、切四诊。 儿科四诊运用均比较困难，由于小儿口不能言 ，或即言亦不足信，且小儿诊病时往往啼哭叫扰，声色俱变、脉息难凭，故对四诊的运用均带来一定的困难。 古代医家素有儿科“五难”之说及“宁治十男子，不治一妇人，宁治十妇人，不治一小儿”之语，其小儿“难”及“不治”主要是难于诊断，是因四诊提供的诊治依据不多。

望诊定义 是通过医生的视觉来观察患儿的神色、形态、指纹、苗窃等的异常变化，经过分析判断，得出疾病所在和属性的一种方法。

望诊机理 小儿肌肤柔嫩，反应灵敏，脏腑气血阴阳病变易从面部苗窍各部形诸于外，不易受到病儿主观因素的影响。通过望诊可以观察病儿的全身和局部情况，获得与疾病有关的辨证印象。 　　 望诊

望诊内容 包括： 　　总体望诊：（一）望神色（二）望形态； 　 分部望诊：（一）审苗窍（二）辨斑疹（三）察二便（四）察指纹。 望诊

（一）望神色 “神”指精神状态，“色”指面部气色。望神色就是望小儿的精神气色，通过对小儿目光、神态、表情、反应等综合观察了解五脏精气盛衰和病情轻重及预后。 　　 形神兼备

(一）望神色 　　 精神振作，二目有神，表情活泼，面色红润，呼吸调匀，反应敏捷，气血调和、神气充沛，反映健康无病或病情轻浅。 　 精神萎顿，二目无神，表情呆滞，面色晦暗，呼吸不匀，反应迟钝，气血不充、神气不足，反映体弱有病或病情较重。 　　

（一）望神色 主色、常色： 黄色人种常色：微黄、红润有光泽，如个体差异、遗传、环境等因素可有差异，于是这里就有主色的概念

五色主病是望神察色诊病的主要方法，按面色红、青、黄、白、黑颜色的偏向表现诊察疾病。 　　面呈白色，多为寒证、虚证； 　　面呈红色，多为热证（实热，虚热）； 　　面呈黄色，多为脾虚证或有湿浊； 　　

　　面呈青色，多为寒证、痛证、瘀证、惊痫； 　　面呈黑色，多为寒证、痛证、瘀证、水饮证。 面部五步配五脏：五色在面部不同部位出现有不同意义：

有神 面色润泽 颧红虚热 面红实热

（二）望形态 包括望形体和动态两个方面。临床须从望全身形态和局部形态进行。 望全身形态 即了解患儿形体动态总体情况，即 营养、发育、姿态 的一般情况，若小儿全身形态正常即表现出发育正常，筋骨坚强、肌肉丰满、肤润发泽、姿态活泼。反之则为病态； 望局部形态包括望头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发、指 ( 趾 ) 甲等内容。

望局部 (1) 望头囟主要望头颅的大小，有无畸形；囟门大小、闭合的早迟及有无凸凹等；颈项的软硬、斜正，活动是否正常及颈部脉络是否显现等情况。 (2) 望躯体 主要望胸、背、腹 ( 包括脐部 ) 、腰的外形、并注意患儿呼吸时胸、腹外形的变化等。 (3) 望四肢 主要望四肢的形态及四肢的活动情况等。

望局部 (4) 望肌肤 主要望肌肤的色泽、状态及有无皮疹等。应结合不同部位肌肤的状况来判断不同的临床意义。 (5) 望毛发 主要望毛发的色泽和分布。目前从头发诊断疾病已有新的进展，与古代医家对毛发的临床意义相似，值得临床重视。

望局部 (6) 望指 ( 趾 ) 甲 主要望指 ( 趾 ) 甲的外形与色泽，以测定气血的盈亏。 望动态 : 端坐喘促 , 痰鸣哮吼 — 哮喘 \ 心功能下降 鼻煽 , 胁陷 , 气促 — 肺炎喘嗽 交叉步 — 脑瘫 . 鸭步 — 进行性肌营养不良 . 蹒跚步 — 小脑疾病

（三）审苗窍 苗窍即五官九窍，为五脏的外候。古云“五脏不可望，惟望苗与窍”“病纵难知，瞒不过颜色苗窍”。故审苗窍成为儿科望诊中一个十分重要的内容。 (1) 望目 主要看目光、黑睛、瞳神、白睛、上下眼胞及目内外毗等部的情况。包括望白睛的颜色、黑睛的活动情况、瞳神的形状大小及变化，眼睑的颜色及外观，目内外眦的外观等。并注意联系五脏在目睛的分布来判断。

（三）审苗窍 (2) 察鼻 主要察鼻的外形、皮肤颜色及有无分泌物及分泌物的性状等。 (3) 察耳 注意耳之外观、颜色、有无分泌物及一些病证在耳部的特有症状等。 (4) 察舌 小儿察舌的方法和内容与内科基本相同，但应注意不同年龄小儿的正常舌象有差异。如新生儿为舌红无苔等。

（三）审苗窍 (5) 察口 包括察口唇、牙齿、齿龈、咽喉、腮、腭及舌等七个方面的内容。察口唇主要观察口唇的外观、颜色及干湿度；察牙齿主要望出牙与换牙情况与年龄是否相符，是否有龋齿等；察齿龈，主要察齿龈的形、色；察咽喉，在临床十分重要，主要察咽喉是否红赤，喉核 ( 扁桃体 ) 是否红赤肿大、溃烂等；察腮，主要察腮内 ( 颊部 ) 有无白屑、溃烂等；察颚，主要察颚部的外观和颜色； (6) 察前后二阴 主要看前后二阴的外观和颜色。

（四）辨斑疹 疹与斑 均是全身性疾患反映于体表的征象，儿科多见于出疹性时行疾病。不同疾病之疹或斑形态、分布、出没顺序、色泽等不同，所以辨斑疹有助于对疾病的诊断与鉴别诊断，判断病情的轻重、顺逆。临床上辨斑疹主要辨是斑或是疹、斑或疹的色泽、分布、出没时间及规律等。

发热，咳嗽流涕，耳后、枕、颈部淋巴结肿大 暗红色斑丘疹，疹间有正常皮肤，发疹有一定顺序，约3天左右出齐 麻 疹 风 疹 好发年龄 7个月～5岁 1～5岁 发热与出疹关系 发热3～4天出疹，出疹时发热更高 发热1/2～1天出疹 初期症状 发热，咳嗽流涕、泪水汪汪 发热，咳嗽流涕，耳后、枕、颈部淋巴结肿大 皮疹特点 暗红色斑丘疹，疹间有正常皮肤，发疹有一定顺序，约3天左右出齐 淡粉红色斑丘疹，较麻疹为稀少，发疹无一定顺 序，24小时后布满全身 特殊体征 麻疹粘膜斑 无 理化检查 末梢血白细胞数减少，分类淋巴细胞相对增多   末梢血白细胞数降低，淋巴细胞分类增多，出现异型淋巴细胞及浆细胞 恢复期 麦麸状脱屑，有色素沉着 无脱屑及色素沉着

呈玫瑰红色的丘疹，较麻疹细小，发疹无一定顺序，24小时布满全身 幼儿急疹 猩红热 好发年龄 6个月～1/2岁 2～10岁 发热与出疹关系 发热3～4天，热退出疹 发热数小时～1天出疹 初期症状 突然高热，一般情况好 发热、咽痛红肿，糜烂 皮疹特点 呈玫瑰红色的丘疹，较麻疹细小，发疹无一定顺序，24小时布满全身 鲜红点状，密集成片，皮疹先见颈，胸，腋下，继而遍及全身，颜面部潮红而无皮疹2～3天遍及全身 特殊体征 无 口唇周围苍白圈，杨梅舌，皮肤皱折处呈线状疹 理化检查 血白细胞数减少，分类淋巴细胞增多 血白细胞数增多，分类中性粒细胞增高，咽拭子培养可分离出致病菌 恢复期 无脱屑及色奉沉着 可有脱皮，无色素斑痕

（五）察二便 主要察 量、次 、 颜色 、 气味 、 形状 等。须注意婴幼儿粪便的特点以帮助判断病情。（超3次/日为泄、肠套叠多见血样便）

（六）看指纹 主要掌握指纹的部位、望指纹的方法、如何运用指纹辨证。 部位： 包括指纹的分关——风、气、命。 主要掌握指纹的部位、望指纹的方法、如何运用指纹辨证。 部位： 包括指纹的分关——风、气、命。 其辨证纲领是根据指纹的显隐、颜色、推之是否流畅及显达的部位来辨别疾病的表里、寒热、虚实、轻重。根据指纹的原理，以判断其寒热、轻重。

闻诊 闻诊是医生用听觉和嗅觉来辅助诊查疾病的方法。 （一）儿科听声音主要包括小儿的啼哭、呼吸、咳嗽、语言等声音的高亢低微； （二）嗅气味包括小儿口中之气味及大小便、痰液、汗液、呕吐物等的气味。

（一）听声音 啼哭声是新生儿的本能；婴幼儿表达要求和痛苦。啼哭洪亮为实证；哭声微细而弱为虚证；哭声清亮和顺为正常或病轻；哭声尖锐或细弱无力为病重。 呼吸声：正常小儿的呼吸均匀调和。呼吸急迫，甚则鼻煽，咳嗽频作者，是为肺气闭郁；呼吸窘迫，面青不咳或呛咳，常为异物堵塞气道；呼吸微弱及吸气如哭泣样，为肺气欲绝之状。

（一）听声音 咳嗽声：咳嗽是肺系疾病的主症之一。咳嗽频频，痰稠难咯，喉中痰鸣，多为肺蕴痰热，或肺气闭塞；咳声嘶哑如犬吠状者，常见于白喉、急喉风。 语言声：小儿语言以清晰响亮为佳。语声低弱，为气虚的表现；高声尖叫，多为剧痛所致。

（二）嗅气味 口中气味：口气秽臭，多为肺胃积热，伤食积滞，浊气上蒸；口气腐臭，兼吐脓痰带血，多属肺痈。大小便气味：大便酸腐，多因伤食；臭味不著，多为脾肾虚寒。小便臊臭，多因湿热下注；小便清长，多属脾肾阳虚。呕吐物气味：吐物酸腐，多因食滞化热；吐物臭秽，多因肠结气阻，秽粪上逆。 胃热口臭

问诊 儿科问诊对象：问患儿，问家长，问老师。儿科问诊内容：除与成人相同者外还要问年龄、问个人史并结合儿科病的发病特点询问。 询问家长

询问年龄的意义：儿科某些疾病与年龄有密切关系；儿童用药的剂量也应按年龄的大小而定。问年龄要询问实足年龄；新生儿应问明出生天数；2岁内问明实足月龄；2岁以上的小儿问明实足岁数及月数。1周内新生儿易患脐风、胎黄、脐湿、脐疮等；婴儿易患鹅口疮、脐突、夜啼、泄泻；6个月以后易患麻疹、幼儿急疹又称婴儿玫瑰疹( roseola infantum)等传染病；遗尿诊断与年龄有关。12岁以后疾病谱已基本上接近成人。 　

　　问病情包括询问：疾病的症状及持续时间；病程中的病情变化；发病的原因。着重询问以下内容：问寒热；问出汗；问头身；问二便；问饮食；问睡眠等。 　问个人史包括：胎产史；喂养史；生长发育史；预防接种史。

切诊 脉诊：小儿寸口较短，故对较小儿童采用一指定三关的方法。医者用示指或拇指同时按压寸、关、尺三部，再根据指力轻、中、重的不同，取浮、中、沉。小儿脉象较成人软而稍数，年龄越小，脉搏越快。

切诊 注意因恐惧、活动、啼哭等影响脉象。以成人一息4～5至为常，4至以下为迟，6至以上为数。小儿脉象主要分六种：浮为病在表，沉为病在里，迟为寒，数为热，有力为实，无力为虚。

按头囟：囟门隆凸紧张为囟填，多为风火痰热上攻；囟门凹陷，为囟陷，常因阴津大伤。 切诊 按诊： 按头囟：囟门隆凸紧张为囟填，多为风火痰热上攻；囟门凹陷，为囟陷，常因阴津大伤。 按胸腹：胸骨高耸为鸡胸，胸廓后凸为龟背，是骨疳。

按四肢：高热时四肢厥冷为热深厥甚；平时肢末不温为阳气虚弱。 按皮肤：肌肤肿胀，按之随手而起，属阳水水肿；肌肤肿胀，按之凹陷难起，属阴水水肿。 切诊 按诊： 按四肢：高热时四肢厥冷为热深厥甚；平时肢末不温为阳气虚弱。 按皮肤：肌肤肿胀，按之随手而起，属阳水水肿；肌肤肿胀，按之凹陷难起，属阴水水肿。

脉诊 按腹部

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