艾 滋 病 ACQUIRED IMMUMODIFICIENCY SYNDROME, AIDS

概述 艾滋病(AIDS)：获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS) 由人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)所引起的致命性慢性传染病。 性接触和体液传播 主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞(CD4+ T淋巴细胞)，使细胞免疫功能受损，最后并发各种严重的机会性感染和肿瘤。

病原学 ETIOLOGY

（图片来自网络）

HIV，逆转录病毒科，慢病毒亚科，呈球形或卵园形，直径100-120nm 核心 呈棒状或球状结构， p24 （CA,壳蛋白）包裹的蛋白复合体， 内含单链RNA。 中层 病毒衣壳，p17（基质蛋白） 外层 包膜，含糖蛋白gp41（TM，透膜蛋白，起协 助HIV进入宿主细胞的作用）， 包膜上有刺突，含糖蛋白gp120（外膜蛋白）

The life cycle of human immunodeficiency virus （图片来自网络） The life cycle of human immunodeficiency virus is diagrammed here. Note that the reverse transcriptase enzyme makes an HIV proviral DNA that is incorporated into the host cell. The life cycle of human immunodeficiency virus （图片来自网络）

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特性 在室温下，液体环境中的HIV可以存活15天,被大量HIV污染的物品在湿润的情况下在3天内有传染性 含有HIV的离体血液可以造成感染 病毒对热敏感，56℃ 30分钟能灭活， 70%以上浓度的酒精、0.2％次氯酸钠及漂白粉能灭活病毒。 但对0.1％福尔马林，紫外线和γ射线不敏感。 离体血液中HIV病毒的存活时间决定于离体血液中病毒的含量，病毒含量高的血液，在未干的情况下，即使在室温中放置96小时，仍然具有活力。即使是针尖大小一滴血，如果遇到新鲜的淋巴细胞，艾滋病毒仍可在其中不断复制，仍可以传播。病毒含量低的血液，经过自然干涸2小时后，活力才丧失；而病毒含量高的血液，即使干涸2-4小时，一旦放入培养液中（培养液现实生活中不存在），遇到淋巴细胞，仍然可以进入其中，继续复制。

复制和变异 HIV的复制周期为1．2～2．6 d。 在每个复制周期中，HIV的每个位点发生变异的概率是3．4×105。 这使HIV成为一种高变异率的病毒，为HIV逃避免疫监视，产生耐药性提供基础，并为疫苗的制备带来困难。

流行病学 EPIDEMIOLOGY

艾滋病流行历史回顾 1981年美国在MMWR(1981, 30: 250)上关于男性同性恋者卡氏肺孢子虫性肺炎(PCP)的报道。 据世界卫生组织估计 2009年全球共有HIV感染者3330万，其中死亡180万人

传播速度： WHO认为，凡出现艾滋病的国家，不论其政治，经济体制如何，HIV感染者数量翻一番的时间约1年至1年半。

无法完成的赏赐 象棋棋盘，每格麦粒数是前一格的2倍 1＋2＋22＋23＋24＋…＋263＝18 446 744 073 709 551 615粒麦粒． 一个高4米、宽10米的粮仓，这个粮仓有3000万公里长，能绕地球赤道700圈，可以把地球全部表面（包括海洋）铺上2米厚的小麦层，相当于全世界两千多年小麦产量的总和．

传染源 SOURCE OF INFECTION 病人和无症状病毒携带者 血液、精子、子宫和阴道分泌物中 其他体液如唾液、眼泪和乳汁均具有传染性。

传播途径 ROUTE OF TRANSMISSION 性接触传播 是本病主要传播途径。以同性恋为主。 血液途径传播 药瘾者共用针头，血友病患者应用第VIII因子和输注含HIV的血和血制品，均可传染。 母婴传播 感染本病的孕妇可以通过胎盘、产程户及产后血性分泌物或喂奶等传播给婴儿。 其他传播途径 应用病毒携带者的器官移植，人工受精。 医护人员被污染的针头刺伤或破损皮肤受污染有可能受传染，但感染率为1％以下。

人群易感性 SUSCEPTIBILITY 人群普遍易感。 高危人群 发病年龄主要是50岁以下青壮年。 男同性恋者， 性乱交者， 静脉药瘾者， 血友病和多次输血者， 带病毒母亲的新生儿。 发病年龄主要是50岁以下青壮年。

感染艾滋病的危险因素 吸毒 流动人口增多 性观念的转变和商业性行为的增加 男性同性性行为的危险性 性病的流行 民族风俗问题 医源性感染的危险性

非传染途径 日常生活中的接触，如：握手，共餐，生活在同一房间或办公室，接触电话、门把、便具，接触汗液或泪液等都不会感染HIV 只有带病毒的血液或体液从一个人体内直接进入到另一个人体内时才能传播。它也和乙肝病毒一样，进入消化道后就会被消化道内的蛋白酶所破坏。

发病机制 MECHANISM

CD4+ T淋巴细胞在HIV直接和间接作用下，细胞功能受损和大量破坏，导致细胞免疫缺陷，引起各种严重的机会性感染和肿瘤的发生。

临床表现 CLINICAL MANIFESTATION

分期 潜伏期较长，2～10年 四期(美国关于HIV感染的分类) I期 急性感染 II期 无症状感染 III期 持续性全身淋巴结肿大综合征(PGL) IV期 艾滋病

I期 急性感染 小部分病人(血清病样症状)：发热、全身不适、头痛、厌食、恶心、肌病、皮疹、关节痛和淋巴结肿大 血液中可检出HIV及P24抗原（有传染性） CD4/CD8比例倒置（CD8+ T细胞升高） 血小板减少 症状持续3～21日后自然消失

Acute exanthem of HIV Infection There is morbilliform eruption involving the trunk and extremities. The eruption is similar to a morbilliform drug eruption and to other viral exanthemata. （图片来自网络）

Macropapular Rash （图片来自网络） Macropapular rash during primary HIV infection. （图片来自网络）

Acneiform Lesions Acneiform lesions during primary HIV infection. （图片来自网络）

II期 无症状感染 由原发HIV感染或急性感染症状消失后延伸而来 临床上没有任何症状 血清中能检出HIV以及HIV的抗体（有传染性） 此阶段可持续2～10年或更长

III期 持续性全身淋巴结肿大综合征 （除腹股沟淋巴结以外）全身其他部位两处或两处以上淋巴结肿大。 特点：直径在1cm以上，质地柔韧，无压痛，无粘连能自由活动 病理：淋巴结反应性增生 持续时间：3个月以上，部分患者淋巴结肿大1年多后逐步消散，或反复肿大

IV期 艾滋病 出现5种表现 体质性疾病 神经系统症状 出现头痛、癫痫，进行性痴呆，下肢瘫痪等 机会性感染 包括卡氏肺子孢虫(pneumocystis carinii)、弓形虫、隐孢子虫、隐球菌、念珠菌、结核杆菌、鸟分支杆菌、巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒感染等 继发肿瘤 如卡氏肉瘤、非霍奇金病等 免疫缺陷并发的其他疾病 如慢性淋巴性间质性肺炎等

体质性疾病 发热、乏力、不适、盗汗、厌食、体重下降，慢性腹泻和易感冒等症状 除全身淋巴结肿大外，可有肝脾肿大 曾称为艾滋病相关综合征(ARS)

Herpes zoster . （图片来自网络） A painful linear-zosteriform eruption of vesicles on an erythematous base is characteristic of herpes zoster. The eruption may be persistent and verrucous lesions are not uncommon . （图片来自网络）

Herpes zoster Herpes zoster in the T10 dermatome. （图片来自网络）

Seborrheic Dermatitis Note the characteristic greasy scale and the erythematous plaques involving the face, especially the nasolabial folds and the eyebrows. （图片来自网络）

Cutaneous histoplasmosis These lesions are characteristically quite nondescript and may simulate other infectious disorders and verrucous neoplastic conditions. （图片来自网络）

Typical Appearance of Bacillary angiomatosis （图片来自网络）

Kaposi's Sarcoma

HIV感染的临床分类 三大类（CDC与WHO) A类 包括原发临床HIV感染(即急性HIV感染)、无症状HIV感染、持续性全身淋巴结肿大综合征（I、II、III期） B类 为HIV相关细胞免疫缺陷所引起的临床表现： 继发细菌性肺炎或脑膜炎，咽部或阴道念珠菌病，颈部肿瘤，口腔毛状白斑，复发性带状疱疹，肺结核，特发性血小板减少性紫 癜，不能解释的体质性疾病等 C类 包括出现神经系统症状，各种机会性病原体感染，因免疫缺陷而继发肿瘤及并发的其他疾病。

每类分为三级（根据CD4+ T细胞计数和总淋巴数） ①CD4+ T细胞＞0.5×109/L，总淋巴细胞数＞2.0×109/L ②CD4+ T细胞0.2～0.49×109/L，总淋巴细胞数1.0～1.9×109/L ③CD4+ T细胞＜0.2×109/L，总淋巴细胞数＜1.0×109/L

Association Between Opportunistic Infections and Cd4+-lymphocyte Count （来自网络）

艾滋病各系统的临床表现

肺部 肺孢子虫肺炎 巨细胞病毒、结核杆菌、鸟分支杆菌、念珠菌和隐球菌等均常引起肺部感染。 卡氏肉瘤亦常侵犯肺部。 发展中国家以结核杆菌和鸟分支杆菌感染多见。

肺孢子虫肺炎 在艾滋病因机会性感染而死亡的病例中，约一半死于肺孢子虫肺炎 慢性咳嗽及短期发热，呼吸急促和紫绀，动脉血氧分压降低。少数病人能闻及啰音。肺部X线征为间质性肺炎，但无特异性。

胃肠系统 口腔和食管（常见）:念珠菌病及疱疹病毒和巨细胞病毒感染 口腔和食管炎或溃疡，吞咽疼痛和胸骨后烧灼感 诊断依靠食管镜 胃肠粘膜：疱疹病毒、隐孢子虫、和卡氏肉瘤的侵犯。 腹泻和体重减轻 肝：隐孢子虫和巨细胞病毒感染 肝肿大和ALT升高 同性恋患者肛周疱疹病毒感染和疱疹性直肠炎较为常见 诊断主要依靠粪检和内镜检查。

Pseudomembranous Oral Candidiasis ('Thrush') （图片来自网络）

神经系统 30％～70％出现神经系统症状 机会性感染：脑弓形虫病、隐球菌脑膜炎、进行性多病灶脑白质炎。 机会性肿瘤：原发和转移性淋巴瘤 HIV感染： 艾滋病痴呆综合征，无菌性脑膜炎等 临床表现为头晕、头痛、癫痫、进行性痴呆、脑神经炎、肢体瘫痪、痉挛性共济失调等 诊断除脑脊液检查外，可作CT协助诊断

皮肤粘膜 卡氏肉瘤 常侵犯下肢皮肤和口腔粘膜，表现为紫红色或深蓝色浸润斑或结节，可融合成大片状，表面出现溃疡并向四周扩散 是恶性组织细胞病，能向淋巴结和内脏转移 念珠菌口腔感染 口腔毛状白斑(hairy leucoplakia) 表现为舌的两侧边缘有粗厚的白色突起，已证实是乳头瘤病毒、疱疹病毒等感染所致 外阴疱疹病毒感染，尖锐湿疣等

Kaposi's Sarcoma （图片来自网络） Kaposi's sarcoma, plaque stage. There is an erythematous plaque, which is linear in shape, arranged along skin cleavage lines. （图片来自网络）

Kaposi's Sarcoma There are large confluent hyperpigmented patch-stage lesions with lymphedema. （图片来自网络）

Human papillomavirus Infection Human papillomavirus infections are common in HIV-infected patients. They may have unusual features, as demonstrated here, and may be refractory to therapy. （图片来自网络）

Cutaneous cryptococcosis This lesion is typical of the skin lesions of most endemic mycoses that occur in patients who have AIDS and such a lesion may therefore also be seen in an AIDS patient who has disseminated histoplasmosis or penicilliosis. （图片来自网络）

Molluscum contagiosum These lesions are characteristically translucent, waxy papules with central umbilication. （图片来自网络）

眼部 巨细胞病毒性视网膜炎，弓形虫视网膜脉络膜炎，眼底棉絮状白斑常为巨细胞病毒感染所致 眼部卡氏肉瘤（侵犯眼险、眼板腺、泪腺和结膜、虹膜等）

Cytomegalovirus retinitis Cytomegalovirus retinitis, with characteristic perivascular hemorrhages and exudates. （图片来自网络）

实验室检查

常规检查 免疫学检查 血清学检查 HB和WBC计数降低 T细胞绝对计数下降，CD4+ T细胞计数下降,CD4/CD8＜1.0 抗-HIV抗体(ELISA)阳性。

诊 断

临床诊断 高危因素及类似血清病的表现 高危人群，伴严重机会性感染或机会性肿瘤，CD4/CD8比例倒置 高危人群，存在下列情况两项或两项以上者，应考虑艾滋病可能： ①体重下降10％以上 ②慢性咳嗽或腹泻1个月以上 ③间歇或持续发热1个月以上 ④全身淋巴结肿大 ⑤反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染 ⑥口咽念珠菌感染 对以上可疑者进一步行实验室确诊检查

艾滋病的实验室诊断 ①HIV-1抗体检查： ②抗原检查： ③病毒检查： p24抗体和gp120抗体 ELISA连续两次阳性，再作免疫印迹法(WB)和固相放射免疫沉淀试验(SRIP)等来确诊 ②抗原检查： ELISA法测定p24抗原。 ③病毒检查： 从患者血浆、单个核细胞和脑脊液中分离HIV病毒。

鉴别诊断 HIV急性期感染：与传染性单核细胞增多症，其他传染性疾病如结核病等鉴别 淋巴结肿大：与血液系统疾病如淋巴瘤、良性淋巴结综合征等鉴别

治 疗

目前无特效药物。 综合治疗 早期治疗 持久治疗 心理治疗 （图片来自网络）

抗病毒治疗 治疗药物主要分3类 核苷类反转录酶抑制剂 NRTIs 非核苷类反转录酶抑制剂 NNRTIs 蛋白酶抑制剂 PI 抗反转录病毒的联合治疗（HARRT） 2种NRTIs+1种NNRTIs或1种PI

抗病毒治疗的时机 CD4细胞 (×106 /L) 血浆HIV RNA水平(copy/ml) ＜350 考虑治疗 建议治疗 ＞350 延缓治疗 ＜5000 5000～30000 (bDNA) 55000（PCR） ＞30000 (bDNA) ＞55000（PCR） ＜350 考虑治疗 建议治疗 ＞350 延缓治疗

临床分期 CD4细胞计数（个/mm3） 推荐意见 急性感染期 无论CD4细胞计数为多少 考虑治疗 无症状感染期 >350/mm3，无论血浆病毒载量的值为多少 定期复查，暂不治疗　 200~350/mm3之间　　 定期复查，出现以下情况之一即进行治疗：　　 1）CD4细胞计数1年内下降大于30%； 2）血浆病毒载量 >100，000/mL； 3）患者迫切要求治疗，且保证有良好的依从性　 艾滋病期　 进行治疗　　

并发症的治疗（略） 卡氏肺孢子虫肺炎 隐孢子虫感染 弓形虫病 巨细胞病毒感染 隐球菌脑膜炎 卡氏肉瘤 氟康唑(fluconazole)或两性霉素B。 卡氏肉瘤 化疗；孤立病灶可手术切除；

支持及对症治疗 注意维持水、电解质平衡； 乙酸甲地孕酮能刺激病人食欲，可用于进行性消瘦者； 输血及营养支持疗法，补充维生素特别是B12和叶酸；

预防性治疗 结核菌素试验阳性者，应接受异烟肪治疗1个月。 CD4+ T细胞少于0.2×109/L者，应接受肺孢子虫肺炎预防。 医务人员被污染针头刺伤或实验室意外者，在2小时内应进行齐多夫定（AZT）治疗，疗程4～6周。

预防 控制传染源 切断传播途径 保护易感人群 病人及无症状病毒携带者应注意隔离。 患者的血、排泄物和分泌物应进行消毒。 加强国境检疫。 加强宣传教育，严禁毒品注射，禁止性乱交。 严格检查血液制品，推广一次性注射器的使用。 医疗单位对患者使用过的物品或医疗器械应严格消毒，可用10％的次氛酸浸泡。用0.2％次氯酸消毒地板、桌椅。 保护易感人群 加强公用医疗器械和公用生活用品消毒，推广安全套的使用 积极研制疫苗

“四免一关怀”政策 对经济困难人员中的艾滋病病人免费提供抗病毒药物； 在全国范围内为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测； 为感染艾滋病病毒的孕妇提供免费母婴阻断药物及婴儿检测试剂； 对艾滋病病人的孤儿免收上学费用； 将生活困难的艾滋病病人纳入政府救助范围，按照国家有关规定给予必要的生活救济。积极扶持有生产能力的艾滋病病人开展生产活动，增加收入。加强艾滋病防治知识的宣传，避免对艾滋病感染者和病人的歧视。

预后 部分HIV感染者，无症状感染期可长达10年以上 一旦进展为艾滋病，预后不良，平均存活期为12～18个月