心脏骤停与心脏性猝死 河北省人民医院 李树仁

心脏骤停与心脏性猝死的概念 心脏骤停与心脏性猝死的危险因素 如何判断心脏骤停 心肺复苏及心脏电除颤术

心脏骤停（Cardiac arrest）的概念 由于室速和室颤或者是缓慢的心律失常，使心脏的射血功能突然终止。 心脏骤停通常会导致死亡，偶有自发恢复。但如及时抢救有可能逆转而免于死亡。 心脏骤停表现：意识突然丧失；大动脉（如颈动脉和股动脉）搏动消失。 患者脑血流突然终止10秒，即可出现意识丧失。 经过积极的心肺复苏，其生存率在5%--60%之间。

心脏猝死是最常见、最凶险的死因 Average of 156 SCD events per year per 100,000 population in industrialized countries Less than 1% survive to reach the hospital in many parts of the world.

心脏骤停（Cardiac arrest）的概念 非心脏疾病的住院病人所发生的心脏骤停，预后一般很差。 复苏后的临床过程与结局取决于其基础病变。由于癌肿、肾能衰竭、急性中枢神经疾病等在住院过程中的心脏骤停，复苏后存活率低于10％。 由于暂时性气道阻塞、电解质紊乱，药物性心律失常、严重代谢异常，预后良好。

心脏性猝死（Sudden Cardiac Death ）的概念 心脏性猝死：系指由于心脏原因所致的突然死亡，即所有生物学功能的不可逆性停止。死亡出乎意料，在急性症状出现后1小时内发生。 自然的病理生理过程非人为或外伤因素。

心脏性猝死的病因 心脏结构异常占80% 其他 电解质紊乱、酸中毒 药物中毒 麻醉意外 手术 介入性操作 电击

先 兆 发 作 心脏停跳 生物学死亡 临床状态突然变化 心律失常 低血压 胸痛 气短 头晕 新增或加重症状 胸痛 心慌 气短 乏力 突然发作 心脏停跳 循环衰竭 意识丧失 复苏失败 电机械分离 中枢神经 功能不恢复 天 月 立刻 1小时 分 周

心脏骤停的心电图类型 心室颤动 50-70% 室性自搏性心律 (电-机械分离) 心室停搏 30-50%

心脏猝死(SCD)的发病率 西欧：30万/年；平均生还率2-3% ； 全球：900万/年；平均生还率<1％； 美国：25万-35万/年； 中国：发生率41.84例/10万人[张澍 J Am Coll Cardiol 2009，54(12): 1110] ，SCD总人数高达54.4万例/年。 Average of 156 SCD events per year per 100,000 population in industrialized countries Less than 1% survive to reach the hospital in many parts of the world.

SCD的危险因素 心肌增厚 曾有SCD发作者 长Q-T综合征 曾有VT发作者 心肌缺血情况下室性早搏 EF降低 扩张性心肌病并心衰 致心律失常性右心室发育不全 不明原因晕厥 曾有SCD发作者 曾有VT发作者 EF降低 有SCD家族史 有心梗病史 冠心病 肥厚性心肌病

SCD的病因: 一、冠心病和非冠心病的冠状动脉结构异常 ㈠冠心病：是SCD的最常见病因，西方国家 80% SCD为冠心病 75% SCD有MI史

1、左室射血分数（LVEF）＜0.3，最有力的 预示SCD的独立因子。 2、室早（PCVs） 高危的（复杂形式）PCVs包括： 多形、多源PCVs 二联律 短配时间期（Ron T） 3个或3个以上成串PVCs

                                                                   FIGURE 26–6. Survival during 3 years of follow-up after acute myocardial infarction as a function of left ventricular dysfunction (ejection fraction, EF) and ventricular arrhythmias (VPDs/hr as measured by Holter monitoring). The survival curves were calculated as Kaplan-Meier estimates. With higher PVC frequencies and lower ejection fractions, the mortality rates increase. The number of patients in groups A, B, C, and D were 536, 136, 80, and 37, respectively. (From Bigger JT: Relation between left ventricular dysfunction and ventricular arrhythmias after myocardial infarction. Am J Cardiol 57:8B, 1986.) W.B. Saunders Company items and derived items copyright © 2001 by W.B Saunders Company.

SCD的病因 ㈡非冠心病的冠状动脉结构异常 1、冠脉先天异常：左冠脉异常起源于肺动脉，儿童期SCD发生率高，需手术纠治。 2、冠脉栓塞：心内膜炎、MVR或AVR后血栓形成，左房或左室附壁血栓脱落。 3、冠脉炎：梅毒性主动脉炎。 4、冠脉机械性阻塞：马方综合征、夹层动脉瘤。 5、冠脉痉挛或冠脉心肌桥。

二、心肌肥厚 1、冠心病的左室肥厚 2、高血压心脏病 3、继发性瓣膜性心脏病的心肌肥厚 4、肥厚型心肌病 1）梗阻性 2）非梗阻性

5、原发或继发性肺动脉高压 1）进行性慢性右室超负荷 2）妊娠期肺动脉高压 3）肺动脉栓塞

5、原发或继发性肺动脉高压 1）进行性慢性右室超负荷 2）妊娠期肺动脉高压 3）肺动脉栓塞

三、心肌疾病与心力衰竭 慢性充血性心衰与各种心肌疾病关系密切 MERIT-HF试验猝死情况： II级—64%，III级--59%，IV级—33% 所有急性心衰（如广泛心梗、急性重症心 肌炎等）如未经处理，都可由于循环衰竭本身或继发心律失常，导致SCD。

MERIT-HF 试验结果：死亡情况 NYHA III NYHA IV NYHA II 死亡数 死亡数 死亡数 n=103 n=232 其它 15% 其它 24% 心脏性猝死 33% 其它 11% 59% 64% 充血性心衰 26% 充血性心衰 12% 充血性心衰 56% 心脏性猝死 心脏性猝死 死亡数 n=103 死亡数 n=232 (1个病例无法确定死因) 死亡数 n=27 MERIT-HF, AHA nov 98 The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999

四、心脏的炎症、浸润、肿瘤和变性的病变： 伴有左室功能异常的急性病毒性心肌炎常有致死性心律失常发生。 年轻人的SCD尸检发现，约半数有心肌炎证据。

五、致心律失常性右室心肌病（ARVC） 特征：病变主要累及右心室（RV)，RV心肌不同程度地被脂肪或纤维脂肪组织代替 突出表现：起源于右室的室性心律失常或右心功能衰竭 超声心动图:①RV扩大,流出道增宽。②RV运动异常,舒张期呈室壁瘤样改变。③RV肌小梁紊乱 为青少年猝死主要原因之一

五、电生理异常 （一）WPW 显性预激伴有房颤，易诱发室颤。 （二）离子通道疾病 由离子通道结构异常所引起的心律失常疾患，心肌大体形态结构无异常。 包括LQTS、Brugada综合征和儿茶酚胺依赖性多形性室速（CPVT）

五、电生理异常 （三）长Q-T综合征（LQTS） 以Q-T间期延长（矫正后QTc超过460-480ms）伴晕厥和猝死反复发作。 原发性LQTS：由KVLQT1、HERG、Mink、SCN5A等多种基因异常引起 继发性LQTS： （1）抗心律失常药物。 a.INa阻滞剂：奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 b.IK阻滞剂： 索他洛尔 （2）抗精神病药，三环抗抑郁药，吩噻嗪。

心电图特征 QTc延长 女0.48，男0.47

继发性LQTS （3）代谢和营养紊乱：低钾、镁，过度利尿，流食，饥饿。 （5）抗组胺药，尤其加酮康唑抗真菌药时。 （6）罂栗碱、可卡因、腺苷和抗胆碱药、心动过缓、SSS、高度AVB。

继发性LQTS Q-T延长与钾、钠通道异常有关 ß阻滞剂有效，特别对KVLQT1和HERG异常者。 钾通道开放剂、维拉帕米对所有钾表型异常者有益。 补钾对HERG基因异常有效。 钠通道阻滞剂（美西律等）对各型都有效。

（四）Brugada综合征 心肌离子通道基因突变，引起离子通道功能异常。 V1-3导联ST段抬高、 V1-3导联ST段多变、心脏结构无明显异常, 多形性室速或室颤和晕厥的反复发作, 心脏性猝死。

Brugada综合征有3型心电图改变： 1型：ST段抬高（V1-3），J波或抬高的ST段顶点＞2mm，伴有T波倒置。 2型：J波幅度（≥2mm）引起ST段逐渐下斜型抬高（在基线上方仍然≥1mm）。 3型：右侧前胸导联ST段抬高＜1mm， 可以表现为“马鞍型”或“穹隆形”, 或两 者兼有。

心脏性猝死的病理生理 结构 功能 心肌梗塞 冠状动脉血流暂时性改变 --缺血 --急性暂性缺血 --坏死 --缺血后再灌注 --纤维化 全身性因素 --室壁瘤 --血流动力学异常 心肌肥厚 --低氧血症 --心肌细胞肥大 --酸碱平衡失调 --心肌细胞排列异常 室速/室颤 --细胞内外电解质紊乱 --心肌重构 电-机械分离 --血小板聚集异常 心肌病变 心搏停止 --极度体力活动 --扩张 神经生理性作用 --纤维化 --传递介质 --浸润 心脏性猝死 --受体 --炎症 --中枢神经影响 结构性心电异常 （精神压力、卒中等） --WPW综合征 --自主神经系统功能紊乱 --特殊传导系统病变 毒性作用 --QT延长综合征 --药物的致心律失常作用 --Brugada综合征 --心脏毒性反应  

心脏骤停 45秒 瞳孔散大 4秒 黑朦 1-2分 瞳孔固定 4-10秒 晕厥 >3-5分 中枢神经系统不可逆损害 45秒 瞳孔散大 1-2分 瞳孔固定 >3-5分 中枢神经系统不可逆损害 4秒 黑朦 4-10秒 晕厥 15秒 晕厥+抽搐 持续昏迷状态、 叹气样呼吸，紫绀 20-30秒内呼吸停止

如何判断心脏骤停 1. 意识丧失，深昏迷，呼之不应 2. 大动脉搏动摸不到 3. 叹气样呼吸或呼吸停止 4. 瞳孔散大，对光反应消失 5. 紫绀

心脏骤停后抢救开始时间与存活率关系

CPR (Cardiopulmonary Resuscitation) 心肺复苏及心脏电除颤术 CPR (Cardiopulmonary Resuscitation)

第一期 ABC Basic life support（1） Airway 畅通气道 仰头抬颏 Breathing 人工呼吸 口对口吹气 800-1200ml/次 1.5秒/次 12-15次/分 Circulation 建立有效循环 胸外心脏按压 80-100次/分

第一期 ABC Basic life support（2） 1人做: HR:R 15:2 2人做: HR:R 5:1 有效指标: (1)扪及大动脉搏动 (2)肱动脉收缩压60mmHg (3)瞳孔缩小 (4)知觉, 反射, 自主呼吸恢复 (5)缺氧改善

胸外心脏按压

第二期 恢复正常心搏(1) 1.气管插管(30秒内完成) 在人工呼吸, 面罩给氧后缺氧有所改善时进行人工呼吸机机械通气 第二期 恢复正常心搏(1) 1.气管插管(30秒内完成) 在人工呼吸, 面罩给氧后缺氧有所改善时进行人工呼吸机机械通气 先给短期高浓度氧或纯氧,使PCO2降至25-30mmHg 呼吸兴奋剂无益 胸外按压继续进行

第二期 恢复正常心搏(2) 2.盲目除颤 3.建立静脉通道 碱性药问题：CPR10分钟内不给

第二期 恢复正常心搏(3) 4.肾上腺素:1mg/次 静注 α,β肾上腺素能受体兴奋作用 5.增加心排血量维持血压 多巴胺 多巴酚丁胺 第二期 恢复正常心搏(3) 4.肾上腺素:1mg/次 静注 α,β肾上腺素能受体兴奋作用 血管收缩－BP上升 心肌收缩力增加 细颤→粗颤 停搏或室性自搏,可用阿托品1-2mgIV 5.增加心排血量维持血压 多巴胺 多巴酚丁胺

第三期 心搏恢复后处理 1.维持有效循环 抗休克(多巴胺) 2.呼吸管理 血气分析 PH PO2 PCO2 第三期 心搏恢复后处理 1.维持有效循环 抗休克(多巴胺) 2.呼吸管理 血气分析 PH PO2 PCO2 3.防止脑缺氧和脑水肿 降温 镇静抗癫痫 脱水 人工冬眠 激素 4.水电平衡 5.防止急性肾衰(在于做好一、 二期复苏) 6.防止继发感染

现代心脏除颤术

心脏除颤术发展 心脏电除颤术始于1956年 60年代由医师做院前除颤,在冠心病治疗单元由护士除颤; 80年代开始采用埋藏式自动体内除颤（ICD） 90年代开始由警察、消防队员作除颤 21世纪，推出普及公众除颤(PAD)

一、早期除颤的意义 早期电除颤： 心跳骤停1分钟内除颤，患者存活率可达90%。 5分钟后下降到约 50%； 7分钟后约 30%； 5分钟后下降到约 50%； 7分钟后约 30%； 9--11分钟约 10%； 大于12分钟则 2--5%。 早期加强生命支持(ACLS) ：很快进入高级生命支持系统的多系统脏器功能的支持，任何一环的削弱或缺失都会带来生存机会的丧失。

二、心脏电除颤术 1、除颤成功的因素： 患者因素:包括除颤前室颤和复苏的时间、心脏的功能状况、内环境紊乱与否和应用某些抗心律失常药物等。 操作因素:包括时间、除颤电极位置、能量水平、除颤波型的影响。

1、1 时间 ： 影响除颤成功最重要的因素是时间。 《指南》要求院前早期除颤的时间是：求救急救医疗服务(EMS)系统后5分钟内完成电除颤。 1、1 时间 ： 影响除颤成功最重要的因素是时间。 《指南》要求院前早期除颤的时间是：求救急救医疗服务(EMS)系统后5分钟内完成电除颤。 院内除颤时间：在医院任何地方或救护车内发生的心脏停搏，从发病至电除颤的时间限在3分钟内。

1、2 电极的位置： 电极的安置应使心脏（心室）位于电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌。 一般均用前侧位，前电极放在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极在左下胸乳头左侧。 电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开，涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连。

1.3 电击能量： 目前常规的除颤电能成人首次 200J， 若首次除颤不成功，第二次200-300J， 第三次或以后的除颤宜用360J。

1.4 除颤波型： 1996年美国批准了首个双向波型的AED，临床用双相波低能量与单相波高能量除颤对比，其除颤成功率无差别。 双相波低能量除颤对心肌损伤、心功能的损害较单相波高能量除颤者小。 双相波低能量除颤不用逐步增加能量而始终保持提供高的除颤率。

心室颤动处理 电击 200J → 300J → 360J A B C 心脏按压, 气管插管, 静脉通道 NaHCo3 ↓ 心室颤动处理 A B C ↓ 心脏按压, 气管插管, 静脉通道 ↓ NaHCo3 肾上腺素1mg IV 3'-5'重复 ↓ 电击 360J ↓ 溴苄胺 250mg IV ↓ 电击 ↓ 利多卡因 50mg IV ↓ 电击

终止心肺复苏的指征 1. CPR已历时1h，心或脑死亡证据仍持续存在 心脏死亡：持续性心脏静止 脑死亡标准： 昏迷伴反射消失 无呼吸 瞳孔散大 脑反射活动消失 静止型脑电图 2. 在开始CPR前循环呼吸停止已>15min

2、除颤治疗流程 除颤3次，连续360J. 普通除颤器的操作步骤： 急救人员到达前的紧急措施 呼救、CPR-ABC 做好“D”的准备 心电显示室颤 ↓ 除颤，必要时可连续3次（200J、200～300J、360J） 检查心电监护、检查脉搏 ↓ ↓ 有脉搏、有室上性心律 无脉搏 ↓ ↓. 恢复自主循环 CPR 1min. 检查生命体征 检查脉搏，若无脉搏 维持气道通畅 ↓ 支持呼吸 除颤，可360J重复3次 高级生命支持 ↓ CPR 1min.复苏药物 检查脉搏，若无脉搏 除颤3次，连续360J.

三、CPR中电除颤治疗的药物配合 心跳骤停的首要选择是CPR、电击除颤、气道管理，药物为次选或有条件时共同应用，协同除颤治疗。 常用肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、胺碘酮、镁剂、钾、碳酸氢钠、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、血管加压素、纳洛酮、莨菪类药等。

总 结 心脏骤停与心脏性猝死的危险因素 心脏直流电除颤术是心肺脑复苏的重要环节，早期除颤措施的有效性决定于急救是否有牢固的生存链。 总 结 心脏骤停与心脏性猝死的危险因素 心脏直流电除颤术是心肺脑复苏的重要环节，早期除颤措施的有效性决定于急救是否有牢固的生存链。 掌握准确的、适合于患者的除颤技术，是临床医护人员必备的急救技术。 为急救患者提供早期除颤是现代化医院的一项责任。

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