重庆医科大学附属第一医院 心理卫生中心 况利 教授 第九章 精神障碍 重庆医科大学附属第一医院 心理卫生中心 况利 教授

主要内容: 第一节 失眠症 第二节 老年期痴呆

第一节 失眠症 【概述】 睡眠障碍: 指各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍。 失眠症是一种长时间睡眠的质量不满意状况。 第一节 失眠症 【概述】 睡眠障碍: 指各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍。 失眠症是一种长时间睡眠的质量不满意状况。 主要表现为入睡困难，其次是睡眠浅表和早醒。 患者自述多梦、醒后不易再睡、白天身心疲乏。

什么是真正的睡眠？ 睡眠是每昼夜规律性的生理状态，是人的基本生理需要。人的一生中睡眠时间占去生命的1/3时间，通过睡眠可以使人体的精神和体力得到恢复，人在睡眠中活动减少、意识受抑制，但可被唤醒。

我们需要多少睡眠？ 平均6-8小时/天，因人而宜; 充足的睡眠的标志：不需要闹钟的自然醒 来，白天精力充沛; 误区：随着年龄的增长，睡眠时间逐渐减少 实际上，随着年龄的增长，睡眠形式与节律发 生变化(REM睡眠的比例逐渐减少),因此人们感 觉常常会醒来。

如果睡眠不足会怎样？ 精力不足 易激惹 注意力不集中 白天倦怠 警觉性下降 免疫力下降 长期睡眠不足可导致情绪不稳定、冲动性行为、幻觉，极端甚至可导致死亡。

可能遇到的睡眠问题: 长期睡眠不足或睡眠质量差 开车时会睡着 活动量不大时就得强打精神，如看电视或读书时 难以集中注意力去工作、学习或生活 工作/学习业绩不佳 别人常说你昏昏欲睡 记忆力不佳 反应慢 难以控制自己的情绪 白天常打盹

什么是睡眠障碍？ 包括难入睡、睡眠不深、睡后易醒、自觉多梦、早醒、醒后不易入睡、醒后感到不舒或疲乏、或白天嗜睡; 上述睡眠障碍每周至少发生三次持续一月以上;

引起睡眠障碍的原因有哪些？ 心理因素：如遇到亲人离丧等事件或由于 焦虑、抑郁等情绪引起 心理因素：如遇到亲人离丧等事件或由于 焦虑、抑郁等情绪引起 躯体疾病：如脑动脉硬化、甲亢等； 或躯体不适：如疼痛、气急等 年龄因素：随着年龄的增加，睡眠障碍的发 病上升 药物因素： 兴奋性药物: 咖啡因、利太林等 镇静催眠药撤药所致的反跳性失眠

【诊断要点】 国际疾病分类(ICD-10：F51，G47) 一、主诉为入睡困难，或难以维持睡眠及睡眠质量差； 二、睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一月以上； 三、日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果，睡眠量和／或质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能； 四、排除躯体疾病和精神障碍所致的继发性失眠。

睡眠障碍会引起那些情绪问题 思维不敏捷、工作效率下降、注意力不集中 抑郁：失望，兴趣缺乏、做事力不从心，思维活动迟滞 焦虑：紧张、烦燥不安、易激惹、坐立不安、神经过敏，尤其出现入睡前紧张和担心

睡眠障碍导致的不良后果？ 98%出现焦虑或抑郁症状，78%白天正常社会功能下降，如精力不集中等； 免疫力下降； 医药费用增加； 工作效益下降。

睡眠障碍与抑郁、焦虑的关系 常见临床表现也是失眠 前者先有失眠，最常见的是入睡困难，数日后在睡眠无改善的情况下出现继发抑郁焦虑情绪； 失眠可使人产生抑郁焦虑情绪，而抑郁焦虑的 常见临床表现也是失眠 前者先有失眠，最常见的是入睡困难，数日后在睡眠无改善的情况下出现继发抑郁焦虑情绪； 失眠是抑郁焦虑的常见症状，如早醒和白天嗜睡，感到乏力，入睡困难。而失眠也加重了抑郁焦虑情绪。

常见的处理方法 原则 讲究睡眠卫生、调整作息时间、改善卧室和环境、减少或停用烟酒、茶及咖啡，适当增加运动； 治疗原发疾病，如老年抑郁症，脑A硬化哮喘、甲亢等； 合理使用药物助眠。

常见的处理方法 非药物方法 心理疏导： 培养良好的睡眠习惯： 耐心解释睡眠机制，消除病人对失眠的恐惧心理； 改善人际关系，特别是夫妻关系、婆媳关系等； 培养良好的睡眠习惯： 只在有了睡意才上床，把床作为睡眠专用场所，尽可能不在床上做与睡眠无关的活动； 睡前用温水洗脚、喝些牛奶、看看不感兴趣的电视等，可诱导病人出现睡意； 生活有规律化，无论睡眠如何，每天同一时间起床。

非药物方法 常见的处理方法 3 行为治疗： 建立一套能促进睡眠的行为方式，如正常的觉醒-睡眠规律、睡前温水洗脚，也可采用自我催眠等治疗方式放松自己。 4 物理治疗： 生物反馈治疗仪及重复经颅磁刺激治疗仪等仪器也可较好改善睡眠质量。

常见的处理方法 药物治疗 催眠药: 艾司唑仑：成人常用剂量：镇静，一次1～2mg，一日三次。催眠1～2mg，睡前服1mg。 氯硝西泮2～4mg/d，最常见的不良反应为嗜睡、共济失调及行为紊乱。阿普唑仑 0.4～0.8mg/d，常见不良反应有头痛、恶心、呕吐、排尿障碍等。

长期使用苯二氮罩类催眠药的危害： 成瘾性，剂量逐渐增大 神经毒性 催眠药使用原则 ： 根据失眠类型使用不同的药物 使用最小的有效剂量 短期使用 逐渐停药 睡前服用，短期给药,疗程1～2周（连续用药一般不超过3-4周），逐渐停药。多数苯二氮卓类的半衰期较长，每日1次即可。原则上单独用药，必要时可交替使用药物。

良好睡眠的小窍门 生活规律 睡眠时间充足 想睡觉时就上床睡觉 建立睡眠的“仪式”：同样的动作/顺序，放松 营造睡眠的环境 晚间不要进食太多 远离咖啡因和尼古丁 睡前4-6小时不饮酒 规律地体育锻炼 午睡时间不超过30分钟 尽量不使用睡眠药

【转诊】 一、向上级医院转诊条件：出现以下条件之一者，向家属告知病情并转送上级医院。 （一）严重顽固性失眠，经治疗效果不好。 （二）若失眠是其它精神障碍如精神分裂症、心境障碍、神经症性障碍、器质性精神障碍、进食障碍及精神活性物质所致精神障碍等的伴随症状，且精神疾病在基层医院无条件治疗。 （三）严重精神行为异常及伴有自杀的抑郁症患者，应及时转到上级精神专科医院及机构治疗。

【转诊】 1、转诊安全方法： （1）向家属交代转诊过程中可能出现的病情变化及风险，24小时家属陪伴。 （2）有冲动及自杀行为等风险的患者，需家属严密看护，严防自杀、伤人等。 （3）严重的精神行为异常的患者，需家属24小时陪伴，严防自伤、外走、伤人、毁物等意外。 （4）到达上级医院后及时向接诊医院介绍患者病情、诊治经过、途中情况及处理。 二、转回基层医疗机构诊治： 经上级医院治疗，症状好转出院的病人，可回社区或当地医院继续稳定期治疗，包括药物治疗、家庭治疗及心理行为治疗等。社区医院及当地医院定期监测病情变化，调整药物。

第二节 老年期痴呆 老年期痴呆

人类的大脑 占体重的2％～3％ 脑血流量为心输出量的15％ 脑氧耗量20％ 葡萄糖消耗量25％ Crump Institute

一 定 义 痴呆(dementia)是由于脑功能障碍而产生的获得性和持续性智能 障碍综合征。 一 定 义 痴呆(dementia)是由于脑功能障碍而产生的获得性和持续性智能 障碍综合征。 老年期痴呆(Dementia in Elderly)是指于老年期发生的痴呆，是危及老年人健康的 常见病。从发病机制方面可分为： 老年性痴呆（Alzheimer Dementia，AD） 血管性痴呆（Vascular Dementia，VD） 混合性痴呆（mixed dementia） 其他痴呆（other dementia）

痴呆的流行 病学特点 高危国家 全世界约2000万人患病。 男女发病比例相近； 我国AD大约有500万。老年性痴呆的发病率： 65岁-69岁： 5%; 70岁以上： 10%; 80岁以上： 30%; 85岁以上： 〉40%。 2030年将有1200万患者。 高危国家

流行病学特征 我国不是痴呆的低危地区 发病率和国外接近 总体： 北方〉南方 农村〉城市 受教育程度低的地区〉相对高的地区

老年性痴呆的患病率随年龄而增高

一 老年期痴呆的临床 又称阿尔茨海默病（Alzheimer Dementia， AD ），一种以临床和病理为特征的进行性退行性神经疾病，以大脑皮层颞叶和额页萎缩为著的神经系统退行性病变， 是老年人最常见的一种病因不明的大脑退行性变性病，,是痴呆最常见的病因。患者多发病于50岁前后，女性多于男性（约1.5～2:1）。临床表现认知功能障碍、非认知功能障碍和运动功能障碍。病程可长达数年至数十年。

一 老年期痴呆的临床特点 多发性脑梗死性痴呆 一 老年期痴呆的临床特点 多发性脑梗死性痴呆 血管性痴呆（VD）是脑血管疾病导致的认知功能障碍临床综合征，其中多发性脑梗死性痴呆（multi-infarct dementia， MID）是常见类型。 MID是老年人最常见的神经损害性疾病，一次或反复脑梗死发生后，发病多早于AD，局灶性神经体征及全身性动脉粥样硬化改变为主

老年性痴呆的病理和生化改变 大体解剖： 脑回变薄 脑沟变宽 脑室扩大 大脑特定区域萎缩（皮层、海马）

AD的临床特点 缓慢进展，逐渐加重 三个症状群：日常生活能力丧失(ADL)，行为症状(Behavior)和认知能力损害(Cognition) 生活能力下降导致病人需要专人护理，确诊后一般还能生存5-10年 对病人、家属和护理人员的精神、情绪产生巨大压力

老年性痴呆的主要症状群 日常生活（ADL） 行为（Behaviour） 认知（Cognition）

日常生活能力下降（A） 基本生活能力 穿衣 吃饭，吃药 大小便，个人卫生，洗澡 应用工具能力 打电话，购物，管理钱财，烹调，整理家务，洗衣，吃药，坐车

精神及行为异常（B） 幻觉 妄想 多疑、被窃、嫉妒、被害、不忠、如责备自己配偶是骗子，与想象中的人物对话，可与镜子中的自我谈话 激越/攻击 拒绝帮助，甚至出现以往从未有过的暴力行为 失抑制

精神及行为异常（B） 情感/心境恶劣 抑郁，焦虑，欣快，易激惹/情感易变 淡漠/退缩，被动 兴趣减少主动性差，因长久保持一种想法以决定其行为，致使意志能力丧失 言语增多，反复提问，重复收敛 游荡/尾随 日夜倒错

认知障碍（C） 记忆障碍 近记忆力，个人经历记忆，生活中重大事件 定向障碍 时间、地点、人物 语言障碍 视空间能力受损 计算能力下降 判断和解决问题能力下降

临床分期 临床分期痴呆的临床分期方法很多，归纳起来，大概分为早、中、晚三期

痴呆的诊断过程 病史回顾 体格检查 实验室检查 脑部扫描（CT、MRI） 各种评定量表 诊断分析:分两步 明确痴呆的诊断 区别AD、VD及其他DM

【治 疗】 一、非药物治疗：主要为心理社会治疗 对轻症患者应加强心理支持和行为指导，鼓励患者参与适当活动，对重症患者应加强生活上的照顾，注意患者的饮食及营养。心理社会治疗的目的是尽可能保持患者的认知和社会生活功能，确保患者的安全，以减缓其精神衰退。

药物治疗 （一）行为及精神症状的治疗：应给予必要的对症治疗，可用小剂量的抗精神病药物控制精神症状，若伴有焦虑或抑郁用抗焦虑及抑郁的药物治疗，用药后注意药物不良反应。当症状改善后，宜及时停药。 1、氟哌啶醇:①肌内注射:对于较为严重的精神行为异常等症状需要进行急性治疗者,剂量一次2.5～5mg。②口服:起始剂量一日1mg,最大剂量一日2～5mg。 2、奋乃静:口服起始剂量一日2～4mg,最大剂量一日16～24mg。

抗抑郁药： 1、多塞平:口服,起始剂量一日12.5～25mg,缓慢加量(间隔时间3～4天),最大剂量一日100～15Omg。 2、阿米替林:口服,起始剂量一日12.5～25mg,缓慢加量(间隔时间3～4天),最大剂量一日1O0～15Omg。

三 老年期痴呆的康复治疗 药.物.应.用 （二）改善认知功能的药物： 主要目的是改善认知功能和延缓变性过程。 三 老年期痴呆的康复治疗 药.物.应.用 （二）改善认知功能的药物： 主要目的是改善认知功能和延缓变性过程。 （三）血管性痴呆需要针对高血压及动脉硬化进行对症处理，如降低颅内血压、抗凝、扩血管、止血等。另外脑代谢药物、脑血管扩张药物及促进神经递质功能药，如尼莫地平、银杏叶制剂、氟桂利嗪等，可选用其中1种到2种。

四、 老年期痴呆的康复训练 一.运动疗法 平衡功能的训练 步态的训练 其他训练 二.作业疗法 功能性 心理性 日常生活能力

【转诊】 一、向上级医院转诊条件：出现以下条件之一者，向家属告知病情并联系救护车转送上级医院。 （一）有痴呆症状，但诊断不明确。 （二）诊断明确，经治疗效果不好。 （三）伴有严重躯体疾病及器官衰竭，基层医院无治疗条件。 （四）伴有严重精神行为异常、自杀、冲动、伤人的患者，应及时转到有精神专科的综合性医院及机构治疗。 。

二、转诊安全方法： （一）落实转诊交通工具，通知上级医院做好接诊准备。 （二）向家属交代转诊过程中可能出现的病情变化及风险，尤其是有冲动及自杀等风险的患者，注意交待24小时留陪伴，严防自杀、自伤、外走、伤人、毁物等意外。 （三）到达上级医院后及时向接诊医院交班，介绍患者的病情及诊治经过、途中情况及处理，上交详细的转诊记录单。 三、转回基层医疗机构诊治： 经上级医院治疗，症状好转出院的病人，可回社区或当地医院继续稳定期治疗，包括药物治疗、家庭治疗及心理行为治疗等。社区医院及当地医院定期监测病情变化，调整药物

表一 基层常用精神障碍药物使用方法、适应 症、禁忌症及不良反应 表一 基层常用精神障碍药物使用方法、适应 症、禁忌症及不良反应

抗焦虑药

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