全科医学概论 牡丹江医学院 红旗医院肾泌内科 李桂芹

第七章 以家庭为单位的健康照顾 health care based on family

目录 第一节 家庭的概念 第二节 以家庭为单位的全科医学照顾 第三节 家庭评估 第四节 家庭治疗

第一节 家庭(family)的概念

一、家庭的定义 ※家庭的定义： 是通过生物学关系、情感关系或法律关系联系在一起的一个群体。

※ 从家庭的发展历史来看，关系健全的家庭应包含8种家庭关系： 婚姻关系 血缘关系 亲缘关系 感情关系 伙伴关系 经济关系 人口生产关系 社会化关系

二、家庭对健康影响的机制 （一）家庭对健康的影响 1. 家庭对健康的影响的途径有二种： （1）直接影响心理和生理的途径； 1. 家庭对健康的影响的途径有二种： （1）直接影响心理和生理的途径； （2） 影响行为的途径。

（一）家庭对健康的影响(二) 2. 由于家庭成员在情感、血缘、经济和生活空间等方面的密切联系。

※家庭对家庭成员健康和疾病的影响: （1）家庭在疾病的发生、发展中的影响 （2）家庭在疾病的治疗、转归中的影响 （3）家庭成员间的健康信念常常相互影响 （4）家庭环境对健康的影响

三、家庭的功能 (family function) 满足感情需要 满足生殖和性需要 抚养和赡养 经济的功能 赋予成员地位

第二节 以家庭为单位的全科医学照顾

一、一般家庭照顾 家庭照顾要向照顾对象提供常规的医疗咨询和治疗 还要把整个家庭作为一个病人，综合考虑家庭对其成员疾病的影响以及两者之间的相互作用，在整个家庭的范围内，提供咨询、教育、治疗和预防。 在家庭照顾中，预防医学的三级预防一直贯彻始终，需要家庭的参与如下：

表7-1 三级预防在家庭中的实施 1、生活方式相关疾病 第一级预防 2、健康维护 3、家庭生活教育 1、医生同病人共同监测健康 表7-1 三级预防在家庭中的实施 1、生活方式相关疾病 第一级预防 2、健康维护 3、家庭生活教育 1、医生同病人共同监测健康 第二级预防 2、鼓励病人及时就医 3、监督病人遵守医嘱 1、对慢性病的家庭成员，既督促其遵守医嘱，又 使其保持适当的独立活动能力 第三级预防 2、对患慢性病的家庭成员带给家中的变化，全体家 人作出相应的调整 3、对家人患重病或临终所带来的家庭危机作出调整

二、家庭咨询（family conunseling） 家庭咨询的对象是整个家庭，咨询内容是家庭所有成员的共同问题。

1.良好的个人品质 2.掌握丰富的知识 3.掌握娴熟的技能 4.掌握丰富的个人生活经验和家庭生活经验 5.掌握丰富的家庭咨询和家庭治疗经验 ※ 家庭咨询者应具备的条件： 1.良好的个人品质 2.掌握丰富的知识 3.掌握娴熟的技能 4.掌握丰富的个人生活经验和家庭生活经验 5.掌握丰富的家庭咨询和家庭治疗经验

1.家庭遗传学问题 2.婚姻咨询 3.其他家庭关系问题 4.家庭生活问题 5.子女教育和父母与子女的关系问题 6.患病成员的家庭照顾问题 ※ 家庭咨询的内容： 1.家庭遗传学问题 2.婚姻咨询 3.其他家庭关系问题 4.家庭生活问题 5.子女教育和父母与子女的关系问题 6.患病成员的家庭照顾问题 7.严重的家庭功能障碍

三、家庭访问（Home Visit） （一）家访的适用范围 1、某些急症病人 2、行动不便、长期困于家中的病人 3、有心理社会问题的病人及原因不明地不遵守医嘱的病人 4. 新服务对象、患多种慢性病老人 5. 临终的病人及其家庭 6. 有新生儿的家庭 7. 需要实施家庭咨询和家庭治疗的家庭

（二）家访的种类 ※ 评估性家访 目的是对照顾对象的家庭进行评估，通常是一次性的，常用于有家庭问题或心理问题的家庭，以及年老体弱病人家庭环境的考察。 连续性照顾家庭 目的是为病人提供连续性的照顾。常定期进行，主要用于患有慢性病或行动受限家庭病床的病人以及临终的病人。上海很多地段医院都在进行这样的家访。 急诊性家访 目的是临时处理附近的紧急情况，多为随机性的。

（三）家访的艺术 1.家访必须在很有必要时才进行 2.家访要有周全的计划 3.家访要选择合适的时间。

（三）家访的艺术 4.进入家庭后开门见山 5.严格控制家访的时间长度 6.家访时不能表现出对某一家庭成员特别亲热

（三）家访的艺术 7.家访时要注意每个家庭成员的反应 8.家访结束前要作一个简短的总结 9.如果是出于调查研究的目的而进行家访，应注意宣传、教育，并尽量与医疗服务相结合。 10家访时尽量不要接受家庭的馈赠的物品，更不要与家庭结成超乎寻常的关系。

（四）家访的程序 1.评价家访的必要性 2.确定家访的目的 3.填写家访卡，制定家访计划。 4.通过适当的途径（如电话、捎信、传话等）将家访的时间通知家庭，让家庭有所准备。 5.实施家访计划 6.预约和确定下一次家访的时间和内容。 7.家访的全部内容完成后，写家庭访视报告。 返回

第三节 家庭评估 （family assessment）

定 义 家庭评估是对家庭极其成员的基本资料的收集、家庭结构的评估、家庭生活周期阶段的判断以及对家庭压力及危机的评估、家庭功能的评估和对家庭资源的了解等等。

一、家庭基本资料 1.家庭环境 2.每位家庭成员的基本情况 3.家庭经济状况

二 家庭的结构family structure 核心家庭 主干家庭 家庭的外部结构 家庭的内部结构 联合家庭 其他类型家庭 权力结构 家庭角色 沟通类型 价值观

(一)家庭外部结构（一） 1．核心家庭(nuclear fmnily)： 指由父母极其未婚子女组成的家庭，也包括无子女家庭和养父母和养子女组成的家庭。核心家庭在许多社会文化中，是一种主要的家庭形式。 特征：人口少、结构简单，关系单纯，具有亲密和脆弱的两重性，只有一个权力中心，便于做出决定，单出现危机时较少得到家庭内外的支持而易出现一些家庭问题。

2.主干家庭 是指家庭成员中只有一对已婚夫妇和其他未婚成员构成的家庭，主干家庭也是一种主要的家庭形式。 (一)家庭外部结构（二） 2.主干家庭 是指家庭成员中只有一对已婚夫妇和其他未婚成员构成的家庭，主干家庭也是一种主要的家庭形式。 特征 ：有一个权力中心和活动中心，还有一个次中心。

3.联合家庭 同代家庭成员中至少有两对或两对以上的已婚夫妇极其家庭成员组成的家庭. (一)家庭外部结构（三） 3.联合家庭 同代家庭成员中至少有两对或两对以上的已婚夫妇极其家庭成员组成的家庭. 特点:一个权力中心和几个权力中心并存,家庭内部关系复杂,难以做出一致的决定,但其可利用的内外资源较多,有利于家庭应付危机事件.

(一)家庭外部结构（四） 4.其他家庭类型 包括单身家庭、单亲家庭、同居家庭、群居家庭及同性恋家庭等。随着社会的发展，这些家庭呈上升趋势。

（二）家庭的内在结构 家庭的内在结构反应家庭成员之间的相互作用和相互关系，主要表现为: 权力结构 家庭角色 沟通类型 价值观

权力结构 家庭的权力结构反应家庭的权力中心，一个理想的权力中心能正确地做出决定及时组织统一的行动，否则会处于散漫状态，难以完成家庭的职能。

家庭的权力结构分为四种类型 1.传统权威型 2.工具权威型 3.分享权威型 4.感情权威型

家庭角色（family role） 从家庭诞生开始，家庭成员就有了相应的角色。家庭角色反应了家庭成员在家庭关系中的位置，这种地位和位置决定了个人在家庭中的责任、权利和义务。

家庭角色（family role） ※ 角色期待：社会和家庭希望家庭成员各自按照公认的基本的模式去完成自己的角色，即角色期待。

家庭角色（family role） 角色学习：家庭成员适应其角色的责任、特权，有一个学习和转变的过程，就是角色学习。

家庭角色（family role） ※ 角色冲突：因角色期望的矛盾而使个体在角色扮演上左右为难的现象，就是角色冲突。

角色冲突发生的原因 一个人同时扮演多种角色时发生； 不同的人对同一角色产生相互矛盾的角色期待； 新、旧角色更替时引起的冲突； 角色人格与真实人格之间的矛盾引起的冲突。

2.每个家庭成员的角色都与自己的地位、能力相适应，个人认同自己所扮演的所有角色； 健康的家庭，其角色功能表现为： 1.家庭各成员对某一角色的期望应一致； 2.每个家庭成员的角色都与自己的地位、能力相适应，个人认同自己所扮演的所有角色； 3.家庭角色的行为与社会角色的一致，能被社会所接受； 4.家庭角色具有一定的灵活性，能主动适应角色的转变，防止角色冲突带来的危害。

家庭的沟通类型 家庭沟通（family communication）是家庭成员间交换信息、沟通感情和行为调空的有效手段，也是维持家庭正常功能的重要途径。 沟通是通过信息发送者（S）、信息（M）以及信息接受者（R）三个要素来完成的。任何一个环节出现差错，都会导致沟通不良或误解，从而影响家庭关系。

家庭沟通按其内容和方式可分为以下三种： （1）根据沟通的内容是否与感情有关，可以分为情感性沟通与机械性沟通。 （2）根据沟通时表达的信息的清晰程度，分为清晰性沟通与模糊性沟通。 （3）根据沟通时信息是否直接指向具体的接受者，可分为直接沟通与间接沟通。

三、家庭生活周期及面临的主要问题 家庭生活周期的定义※：家庭遵循社会与自然所经历的产生、 发展 和消亡的过程，称为家庭生活周期（family life cycle）。

家庭生活周期可分为8各阶段：※新婚期、第一个孩子出生、有学龄前儿童 、有学龄儿童、有青少年、孩子离家创业、父母独处（空巢期和退休。

表7-2 家庭生活周期 阶 段 定 义 主要面临的问题 保健服务重点 1. 性生活协调和计划生育 男女结合 2. 稳定婚姻关系 婚前健康检查 表7-2 家庭生活周期 阶 段 定 义 主要面临的问题 保健服务重点 1. 性生活协调和计划生育 男女结合 2. 稳定婚姻关系 婚前健康检查 新 婚 （大约2年） 3. 双方相互适应及沟通 性生活指导 4. 适应新的亲戚关系 计划生育指导 5. 准备承担父母角色 心理咨询 1. 父母角色的适应 母乳喂养 第一个 最大孩子 2. 经济压力增加 哺乳期性指导 孩子 介于0-30 3. 生活节律改变 新生儿喂养 出生 个月 4. 养育和照顾幼儿 预防接种 5 . 母亲的产后恢复 幼儿营养 与发 育

有学 最大孩子 儿童身心发展问题及 监测和促进生长发育 龄前 介于30个 安全保护问题 疾病预防 儿童 月~6岁 形成良好的习惯 续 表 阶 段 定 义 主要面临的问题 保健服务重点 合理营养 有学 最大孩子 儿童身心发展问题及 监测和促进生长发育 龄前 介于30个 安全保护问题 疾病预防 儿童 月~6岁 形成良好的习惯 防止意外事故 儿童身心发展 除“有学龄前儿童”的 有学 最大孩子 上学与学业问题 保健内容外，还有： 龄儿 于6~13 性教育问题和 引导正确应对学习压力 童 岁 青春期卫生 合理进行社会化

续 表 阶 段 定 义 主要面临的问题 保健服务重点 青少年的教育与沟通与 防止以外事故 有青 最大孩子 父母的代沟问题 续 表 阶 段 定 义 主要面临的问题 保健服务重点 青少年的教育与沟通与 防止以外事故 有青 最大孩子 父母的代沟问题 少年 介于13~ 社会化、青少年的性教育 健康生活指导 3 0岁 与异性的交往、恋爱 青春期教育和 性教育 防止早婚和早恋 孩子 最大孩子 父母与子女的关系改为 心理咨询 离家 至最小孩 成人间的关系 创业 子离家 父母感到孤独 消除孤独感 父母应发展自己的社交 定期体检 及多种兴趣 更年期保健

续 表 阶 段 定 义 主要面临的问题 保健服务内容 父母 所有孩子 恢复仅夫妻两人的生活，女 防止药物成瘾 续 表 阶 段 定 义 主要面临的问题 保健服务内容 父母 所有孩子 恢复仅夫妻两人的生活，女 防止药物成瘾 独处 离家至 主人特别寂寞难过 意外事故防范 （空 家长退休 计划退休后的生活，重新 定期体检 巢期） 适应婚姻关系 改变不健康 在精神和物质上给孩子们支持 的生活方式 与孩子沟通问题，维持适应 与新家庭成员的关系 慢性病防治 孤独心理照顾 退休 退休 经济及生活的依赖性高 提高生活自理能力 死亡 面临老年性各种疾病 提高社会生活能力 理变化、衰老丧偶和死亡 丧偶期照顾 临终关怀

四、家庭压力和危机的评估 生活压力事件主要有以下几个方面： 1.家庭生活事件 2.个人生活事件 3.工作生活事件 4.经济生活事件

五、家庭评估工具 目前在全科医疗中广泛应用的家庭评估工具有：※ 家系图、家庭圈、家庭关怀度指数（APGAR问卷）和家庭评估模型。

1. 家系图 家系图（genealogy chart）是用来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病有无家庭遗传性、家庭关系及家庭重要事件等。一般由三代人组成：长辈在上，子辈在下，同辈中长者位左，幼者位右。各人的符号旁边，可按需要加注年龄及结婚、离婚、死亡、退休的生活事件。具体符号、图例如下：

家系图举例如图7-2：

让病人独立完成，先画一个大圈，再在里面画上若干个小圈，分别代表病人自己和他认为重要的家庭成员。 2.家庭圈 （family circle） 让病人独立完成，先画一个大圈，再在里面画上若干个小圈，分别代表病人自己和他认为重要的家庭成员。

3. 家庭关怀度指数：Smilkstain在1978年根据家庭功能的特征，设计了“家庭关怀度指数”量表，问卷分两个部分： 第一部分：测量个人对家庭的整体满意度，共5个题目，每个题目代表一项家庭功能，简称APGAR问卷。 APGAR问卷是主观评估法中比较简便的一种，所测的5个方面见表7-4。 第二部分：了解受测者与家庭其他成员间的个别关系，分良好、较差、恶劣3种程度。

7~10分 表示家庭功能良好 4~6分 表示家庭功能中度障碍 0~3分 表示家庭功能严重障碍 另外，通过分析每个问题的得分情况，可以粗略了解家庭功能障碍的基本原因，即哪一方面的家庭功能出了问题。

APGAR问卷的5个问题分别反应的含义如下：（一） 1. 适应度（Adaptation）：反映家庭遭遇危机时，利用家庭资源解决问题的能力； 2. 合作度（Partnership）：反映家庭成员分担责任和共同决策的程度；

APGAR问卷的5个问题分别反应的含义如下：（二） 3. 成熟度（Growth）： 反映家庭成员通过相互支持所达到的身心成熟程度和自我实现的程度； 4. 情感度（Affection）：反映家庭成员间相互爱护的程度； 5. 亲密度（Resolve）：反映家庭成员间共享相聚时光、金钱和空间的情况。

六、家庭资源（family resources） 家庭内资源 家庭外资源

家庭内资源 (1) 1）经济支持（Financial Support) 提供社会活动费用等能力 2）维护支持(Advocacy) 家庭内资源 (1) 1）经济支持（Financial Support) 提供社会活动费用等能力 2）维护支持(Advocacy) 家庭对个人的信心、名誉、地位、尊严、权力的维护与支持

家庭内资源 (2) 3）医疗处理(Medical Management) 家庭内资源 (2) 3）医疗处理(Medical Management) 家庭维护个人健康、作出正确的医疗决定和反应、照顾患病的家庭成员的能力以及家庭成员的健康信念和自我保健能力

家庭内资源 (3) 4）情感支持 (Love Support) 家庭内资源 (3) 4）情感支持 (Love Support) 家庭的情感气氛、家庭成员的相爱以及相互关怀、相互照顾、满足感情需要以及提供精神慰藉的能力

家庭内资源 (4) 5）信息和教育(Information and Education) 家庭内资源 (4) 5）信息和教育(Information and Education) 家庭为成员提供必须的信息，培养其生活与社会活动技能，获得个性发展与成长

家庭内资源 (5) 6）家庭结构上的支持(Structural Support) 家庭内资源 (5) 6）家庭结构上的支持(Structural Support) 提供适当的空间领地、生活设施和角色位置，提供社交的机会和场所。

家庭外资源 (1) 1）社会资源(Social Resources) 亲朋好友、社会团体的支持； 家庭外资源 (1) 1）社会资源(Social Resources) 亲朋好友、社会团体的支持； 2）文化资源( Cultural Resources) 文化、传统、习俗的支持； 3）宗教资源(Religious Resources) 宗教信仰、宗教团体的支持；

家庭外资源 (2) 4） 经济资源( Economic Resources) 来自家庭之外的收入、赞助、保险福利的支持； 家庭外资源 (2) 4） 经济资源( Economic Resources) 来自家庭之外的收入、赞助、保险福利的支持； 5）教育资源( Educational Resources) 教育制度、方式、水平的支持；

家庭外资源 (3) 6）环境资源( Environmental Resources) 居住环境、社区设施、公共环境的支持； 家庭外资源 (3) 6）环境资源( Environmental Resources) 居住环境、社区设施、公共环境的支持； 7）医疗资源(Medical Resources) 医疗保健机构、卫生保健制度、卫生服务可及性与可用性的支持。

作 业 一、名词解释： 1.家庭 2 . 家庭生活周期 3.角色期待 4. 角色冲突 二、简答题： 家庭对健康的影响途径。 家庭的主要功能 作 业 一、名词解释： 1.家庭 2 . 家庭生活周期 3.角色期待 4. 角色冲突 二、简答题： 家庭对健康的影响途径。 家庭的主要功能 家庭的外部结构 家庭的权力结构类型 家庭生活周期分哪几个阶段？ 生活压力事件有哪些？ 关系健全的家庭包含哪几种家庭关系？ 三、讨论题：家庭对其成员健康的正反两个的影响有哪些？ 返回

父母与未婚子女家庭 注： “口”代表男性； “O”代表女性； “ 、 ” 代表死亡。 × ×

父母与领养子女家庭

一对夫妇家庭

单亲家庭

父母和一对已婚子女家庭

父母和一个已婚子女及未婚子女家庭

已婚子女和母亲家庭

已婚子女和父亲家庭

已婚兄弟姐妹与未婚的兄弟姐妹家庭

父母 和几 个已 婚子 女及 孙子 女家 庭

两对或两对以上已婚兄弟姐妹家庭

联合大家庭