大咯血治疗新进展 (Massive Hemoptysis) 定远县人民医院医院 内三科 严 璟

是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。 概 念 喉 咯血（hemoptysis） 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。

咯血与其它部位出血的鉴别 1.口腔与鼻咽部 喉

2.咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎 咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑，暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液 反应 碱性 酸性 黑便 没有 有 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰

咯血的机制 肺部有丰富的血液循环 体循环 肺循环 累及肺循环或体循环 的各种病因均可造成 咯血

支 气 管 疾 病 损伤支气管黏膜 病灶处毛细血管通透性增高 黏膜下血管破裂

支 气 管 疾 病 支气管动脉属体循环 包括： 为大多数大咯血的起源部位 支气管扩张 慢性支气管炎 支气管肺癌 支气管异物 支气管内膜结核 体循环形成的支气管动脉瘘 隐原性咯血(支气管动脉增生、扩张或形成动脉瘤和肺动脉瘘引起的咯血)

肺 部 疾 病 毛细血管通 透性增高 小血管破裂 小动脉瘤破裂 动静脉瘘破裂

心 血 管 疾 病 肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血 管破裂 支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂

肺部及心血管出血原因 肺泡和肺血管部位出血 多属肺循环,压力低,仅为体循环1/6,故较支气管动脉出血量少,发生率低,多为肺微血管的血液进入肺泡引起的咯血 原因 感染性 药物性 自身免疫性 骨髓移植性 凝血功能障碍性 特发性肺泡出血 肺含铁血黄素沉着症 系统性红斑狼疮性血管炎 二尖瓣狭窄 充血性心衰 肺栓塞

大咯血概念 对咯血量的估计有不同的定义 一般大咯血定义：一次咯血>300ml或24h>500ml 部分病人咯血存于气道或吞入食道、胃，准确估计出血量甚难 若有大口咯血，伴心悸、苍白、血压下降，脉沉细、冷汗等重症体征、症状均应视为大咯血。 大咯血威胁病人生命健康，视为内科危急重症，防止窒息的诊断和处理十分重要。

常见的大咯血病因 根据以往文献记载，引起大咯血的疾病至少130种以上，其中主要是呼吸系统疾病，而肺结核居首位。肺结核发病率低的国家，慢支和支扩占第一位，肺癌占第二位，肺结核占第三位。 随着生活水平和预防水平的提高，国内引起咯血的疾病谱也发生了变化，在城市，肺癌已经上升到第一位，慢支和支扩占第二位，肺结核退居第三位。但是在老少边穷地区，肺结核仍然占第一位。

647例咯血的病因（协和医科大数据） 原发疾病 例数 % 原发疾病 例数 % 肺结核 342 52.9 气道内膜TB 3 0.5 原发疾病 例数 % 原发疾病 例数 % 肺结核 342 52.9 气道内膜TB 3 0.5 支扩 147 22.7 流行性出血热 3 0.5 支气管肺癌 43 6.6 肿瘤肺转移 3 0.5 肺炎 20 3.1 肺动脉高压 3 0.5 风心二狭 18 2.8 肺吸虫 2 0.3 慢支 11 1.7 气管瘤 1 肺脓肿 9 1.4 肺出血肾炎综合征 1 高血压 8 1.2 替代性月经 1 尘肺 7 1.1 其他少见病种 9 钩端螺旋体病5 0.8 原因不明 11 1.7

国内常见的大咯血病因 支气管疾病： 支气管扩张症

支 气 管 肺 癌

肺部疾病： 肺结核

心血管疾病： 二尖瓣狭窄

肺 炎

血液病： 血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血

大咯血其他病因 病原微生物: 肿瘤（原发良、恶性、或转移瘤） (如细菌，支、衣原体，病毒，寄生虫，真菌，螺旋体，阿米巴等)及其毒素、代谢产物均可致气道水肿、充血、细胞浸润、血管损伤、炎性坏死、气道阻塞、肺不张、肺炎、坏死、空洞导致大咯血。 有些感染性肺疾患可以咯血为首发或主要症状，如出血热、钩端螺旋体病、肺阿米巴、肺囊虫病、肺吸虫病、AIDS病人并卡氏肺囊虫病等。至于肺结核、肺霉菌、肺脓疡等咯血几率更高。 肿瘤（原发良、恶性、或转移瘤） 均可破坏肺小动脉引起大咯血，特别是合并空洞时。

大咯血其他病因 肺血管病 非感染性肺内病变 支气管动静脉瘤 遗传性毛细血管扩张症 原发性肺动脉高压 肺栓塞 外源性过敏性肺泡炎 过敏性肺炎 肺泡微石症 尘肺 结节病 肺含铁血黄素沉着症

大咯血其他病因 风湿类疾病 引起肺血管炎导致的肺泡出血或大咯血 某些肺结构异常 支气管肺囊肿 隔离肺合并感染时 子宫内膜异位症 如Wegener氏肉芽肿 肾炎-肺出血综合征( Goodpasture’s syndrome) 显微镜下多血管炎 白塞氏病合并血管瘤大咯血 某些肺结构异常 支气管肺囊肿 隔离肺合并感染时 子宫内膜异位症

大咯血其他病因 心源性咯血: 急性左心衰竭 左房粘液瘤 物理因素 外伤 巨响 振荡 咯血病因复杂 医生要广开思路，避免误诊

大咯血诊断要点 关键是病因诊断，对大咯血而言，要抓主要症状，在抢救的同时作出初步诊断及鉴别诊断 下面几个鉴别诊断务必想到，尽快判断。 1.必须与来自上气道出血相鉴别 后鼻道出血，鼻、口腔同时喷血者及可疑上气道血流人口腔喷出者 应在良好照明条件下，检查咽喉，必要时触摸咽后有无血管瘤，或请专科医生会诊。

大咯血诊断要点 区别呕血与咯血 大量咯血而又咽入消化道，或老年人患食道裂孔疝，出血积存于疝囊，晨间突然呕吐而误为“晨间咯血”。注意呼吸道抑或消化道症状，结合病史、体检，不难鉴别。 但切忌根据有黑便即诊断为“呕血”

大咯血诊断要点 3. 区别心源性咯血或肺出血 一定注意到心脏病史、体征，尤其警惕二尖瓣病变首次咯血 3. 区别心源性咯血或肺出血 一定注意到心脏病史、体征，尤其警惕二尖瓣病变首次咯血 急性心源性肺水肿很少大咯血，个别咯血量较大，色较鲜红，结合心脏病史、端坐呼吸、肺底锣音、发作诱因及规律当不难鉴别。

大咯血诊断要点 4. 千万记住全身性病所致咯血 如前所述多种全身咯血病因，只要想到，结合病人发热、多发部位出血、肺外症状、体征，结合特异性化验不易误诊。

紧急处理 大咯血治疗最重要的是防治“咯血窒息”（包括：镇静、镇咳、通便。尤其鼓励病人放心大胆咯出血块，不要憋气和将血块咽下） 一旦出现窒息，病人往往有苍白、烦躁，喉头噜噜作响的“先兆”，即使咯血量不大，亦应视为大咯血。 备好负压吸引准备吸痰，做好抢救准备。清理口腔积血，取出异齿等口腔异物。 ………………… 难度很大。 摆好病人体位：尽快使病人头部下垂，抬举病人面孔，使口腔与气管通畅，必要时拦腰抱起病人

紧急处理 同时尽快开放静脉 作好心电、呼吸、血压、经皮血氧监测，病人情况略平稳， 少量镇静剂，胸部冷敷。 随时保持呼吸道通畅，做好气管插管、人工通气的准备。 输血并非最重要措施，不主张早期输血。

止血药物治疗 垂体后叶素－－内科“止血钳” 扩血管药物单独应用 常用剂量先从小剂量推入5－10u，继之在250ml液体中加入10－20u，缓慢静点维持。 但应注意高血压、冠心病、孕妇及对此药过敏者为禁忌。有人用后心悸、便急，应用受到限制。 近年来较多与扩血管药物（硝酸甘油等）联合应用，认为这类药可以降低肺动脉压，减少回心血量及肺血容量，促进肺血流向扩张的躯干四肢血管，达到“内放血”的目的，可以减少垂体后叶素用量。 扩血管药物单独应用 如：酚妥拉明、酚苄明、普鲁卡因、阿托品、654-2、冬眼灵、心痛定、硝酸甘油、消心痛等，难确定哪种药的疗效最好 普鲁卡因常用300－500mg加人葡萄糖250-500 ml静点，一日两次，或50 mg加人25葡萄糖40 ml静推，4－6h一次。

止血药物治疗 减少内脏血流的药物：生长抑素 止血药，多用于咯血稳定期 即刻效果不甚理想。 依其功能每类选用一种即可 抗纤维蛋白溶解：PAMBA、6氨基乙酸、对羧基苄胺 增加血小板功能：安络血、止血定、止血敏 参加凝血酶合成：维生素K制剂 抗内、外源肝素：鱼精蛋白 其他：蛇素制剂巴曲酶(立止血，Rertlase)，可静注、肌注、经纤支镜或环甲膜穿刺局部运用

其他药物治疗 糖皮质激素 对抗充血、水肿、渗出，使血管张力增加，减少渗出，降低肝素水平 对结核性、细菌性炎症性咯血症状有一定疗效 一般主张足量、短期(3-4d)应用 且应在充分病因治疗基础上使用(如抗结核、抗细菌感染)

纤支镜治疗 适应症 局部止血治疗 在操作过程中注意吸氧、保持气道通畅、监测心率、血压、呼吸，做好窒息抢救准备。 应用于药物止血效果不佳或诊断不明 拟行支气管动脉栓塞 手术治疗者而又出血肺叶不明者 对外伤后、肺切除后再咯血者更需纤支镜检查和治疗 局部止血治疗 药物包括：肾上腺素、凝血酶、立止血等，如凝血酶2000-6000u局部注射，2-3d后可重复用 冷盐水加肾上腺素灌注 气囊导管局部压迫出血灶 激光烧灼，冷冻出血灶 在操作过程中注意吸氧、保持气道通畅、监测心率、血压、呼吸，做好窒息抢救准备。

支气管动脉肺栓塞(BAE) 适应症 操作 内科保守治疗不能控制的大咯血和反复咯血 急性大咯血，危及生命，暂时不适应手术者 咯血经手术治疗后复发者 操作 先经股动脉插管作支气管动脉造影 在出血未完全止住前往往可以发现出血灶，呈细雾状喷出 看不清出血病灶者，可将支气管动脉分支栓塞，因为肺为双层供血，不会引起肺缺血

支气管动脉肺栓塞(BAE) 方法 用明胶海棉 明胶海绵栓塞加用高渗盐水和红霉素灌注，再次用明胶海绵栓塞，称之为“夹心面包”疗法 聚乙烯醇颗粒加明胶海绵 钢丝圈做拴塞材料

警惕误栓脊髓动脉，术前必须做支气管动脉造影 少数人术后低热、胸疼，对症处理均可恢复 四. 并发症 警惕误栓脊髓动脉，术前必须做支气管动脉造影 少数人术后低热、胸疼，对症处理均可恢复

其他治疗 手术治疗 仅为止血而手术治疗越来越少 适应症： 多在同时去除病因时采用 如一侧支气管扩张反复出血 明确空洞性肺结核、肺脓肿、肺曲菌球等限局手术可根除病灶

其他治疗 放射治疗 应用于不宜手术及BAE的晚期肿瘤咯血，照射可引起组织水肿、坏死，导致血管闭塞而止血。

笔者体会 防治“咯血窒息” 最重要 止血治疗决非“全部治疗”，关键是病因治疗，一定要尽可能明确病因 咯血病因十分复杂，排查病因，找出最恰当的根治办法 咯血平稳后尽可能要有计划地、有目的地选择胸片、CT (尤HRCT) 、痰检、凝血机制、纤支镜等检查方法

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