三甲系列培训 如何做好 《科室质量与安全管理计划》 质量管理及认证办公室 刘先德 2016年3月23日
培训要点 学习内容: 三甲评审标准对科室/部门质量与安全管理的条款 参考模板: 如何制定科室/部门质量与安全管理计划 工作安排: 本月内(4月1日前)将各科室的2016年质量与安全管理工作计划提交到QMA 接收邮箱 : maxq@hku-szh.org or liuzx@hku-szh.org
三甲评审标准(2011版) 对质量改进的基本要求 A B C D PDCA PDC PD 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进,效果良好 有监管 有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程,未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无
三级综合医院评审结果要求 项目 类别 第1~6章基本标准 其中 48项核心条款 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 其中 48项核心条款 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10%
与ACHS准则“评级格式”之对照 P PD PDC PDCA 认识 认识基本要求,符合相关政策及法例。 执行 已开展和执行作业系统。 评估 搜集资料、评审系统以确保有效运作,改进服务 杰出 基准分析及/或研究及/或先进的执行策略及/或成效卓著。 领袖 医院的作业系统与成果领先同业。 LA 初阶级别 LA要素 SA 进阶级别 LA要素+SA要素 MA 标准级别 LA,SA要素+MA要素 EA 优异级别 LA, SA, MA要素+任何一个EA要素 OA 模范级别 LA, SA, MA, EA和OA的所有要素 P PD PDC PDCA
科室质量与安全管理条款 4.1.1.3 科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 【C】 1.有科室质量与安全管理小组,科主任为第一责任人。 2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。 3.有科室质量与安全工作制度并落实。 4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。 【B】符合“C”,并 1.对科室质量与安全进行定期检查,并召开会议,提出改进措施。 2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 3.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 【A】符合“B”,并 科室质量与安全水平持续改进,成效明显。
科室质量与安全管理计划的要点 确定目标; 选择质量改进项目; 分析质量缺陷、风险的主要原因和关键环节; 明确质量管理的路径和关键质控点; 设定观测指标及方法; 设定改进目标:时间、目标值; 小组分工与科室资源支持(如人员培训、检查、实施)。
条文解读 工作要点(简略为七个有) 有组织 有计划 有落实 有记录 有会议 有方法 有效果
有组织 各科室成立质量与安全管理组织,明确职责。 要点: 1、人员: 科室主任(或主管)为第一责任人,护士长、质管员等人员为核心,全员参与。 1、人员: 科室主任(或主管)为第一责任人,护士长、质管员等人员为核心,全员参与。 2、方法: 绘制一张科室的《质量与安全管理工作小组》组织架构图。 3、分工:写明每个岗位的工作主要职责。 4、时效:人员有变动时及时更新,新进人员阅读后签名。
示例 科质量与安全管理小组 架构图 组长:科主任 副组长:护士长 病历管理:张某 合理用药:王某 患者安全与不良事件报告:李某 示例 科质量与安全管理小组 架构图 组长:科主任 副组长:护士长 病历管理:张某 合理用药:王某 患者安全与不良事件报告:李某 秘书:质管员(质控医师、质控护士)
示例 科质量与安全管理小组 小组成员工作职责如下: 示例 科质量与安全管理小组 小组成员工作职责如下: 科室主管(或主任)全面负责科室的质量管理工作,根据医院的工作安排和相关的制度、规范,制定本科室年度质量工作计划,并组织实施。 副组长由 护士长担任,协助做好科室质量管理,具体负责科室护理质量方面管理工作的落实。 秘书负责落实质量管理具体项目,协助科主任组织召开科室质量管理会议及培训等活动,并予以记录。负责本科室各种质量管理资料的收集、整理、归档等。 成员 医师具体负责本科室的病历质控,按照《病历书写规范》要求,履行检查、督促、统计等工作,对出科前病历继续质控,确保基础整理达标。
有计划 即:拟定一份简明扼要的质量管理计划。要点有: 1、一般以年度为时间单位; 2、选定2~3项需要改进的具体项目。请对照三甲条款要求,确定本科室(或部门)需要优先安排的改进项目:如:提高甲级病案率改进计划;预防避免针刺伤工作计划,等等。 3、采用PDCA管理方法:明确人员、方法、观测指标、进度等。 4、参与项目员工签名。
有落实 有记录 有落实:根据前述的质量改进计划,在日常工作体现出来。 有落实 有记录 有落实:根据前述的质量改进计划,在日常工作体现出来。 有记录:及时记录此类活动(一般由质管员承担)。科室每月的质量会议、有关的讨论均可记录,简明扼要即可。关键要素;时间、地点、参与者、事项,结果(主要意见及数据)。 即:有迹可循、有据可查。 写你所做 做你所写。
临床八大本管理 危重病人抢救记录登记表 死亡病例讨论记录登记表 术前病例讨论记录登记表 疑难病例讨论记录登记表 并发症讨论记录表 医生交接班记录本 危机值登记本 科室质量与安全管理小组工作记录本
科室质量与安全管理小组活动记录表
有会议 指科室的质量工作会议,科室的其他会议有质量管理内容的也可以。 专题的质量会议,至少每月一次。会议时间长短不限。 人员:参加会议的人员要体现出科室质量管理小组的核心人员均有参加,并就质量改进事宜达成共识。
有方法 指质量改进项目的全过程,要善用管理工具。常用的工具有: 检查表 集数据(记录调查数据) 分层表 作归集(分门别类) 柏拉图 抓重点(找出关键因素) 鱼骨图 追原因(分析因果关系) 直方图 看分布 散布图 显相关 控制图 找变异
有效果 即:质控计划是否按时间完成; 完成的情况用数据表达(与预期目标值的吻合程度); 对数据的真实性、可靠性进行评估; 该值与同行的比较; 以此为起点,安排下一步工作。
举例:XX科2014年质量管理计划 1、计划制定的依据 根据本科室2013年质量管理工作的总结与回顾,结合病案管理科、质控科、院感科等职能部门检查发现的问题,科室质量管理小组于2014年1月上旬,二次召开了全科医护人员参加的年度计划会议,其中重点讨论了今年的质量与安全管理工作重点,确定工作内容与目标如下:
举例:XX科2014年质量管理计划 2、2014年质量管理具体内容 ① 继续抓好基础质量 按照新三甲标准及医院的规定、要求,把日常的查房、会诊、手术、医嘱、病历书写、医患沟通、常规护理、预防患者压疮、坠床发生等工作,落到实处。 措施有: a、实行医疗小组管理:刘主治小组负责1~20床;张主治小组负责21~38床。
举例:XX科2014年质量管理计划 b、提高三级查房水平,分组为: c、责任护理分片负责,分组为: d、三甲标准条款执行:有王医师负责与质控部对接并落实。 e、临床路径工作由李医师负责与医务部对接并按标准落实。
举例:XX科2014年质量管理计划 占58% 占29% 占13% 反复大量拷贝性错误 ② 质量改进优先项目: 把出科病历甲级率由去年的90%左右,提升到95%以上。分析其主要原因及对策如下: 反复大量拷贝性错误 占58% 各医疗组长负责出科前检查处理,不让关键性错误发生。 病历缺页缺项导致不完整 占29% 责任护士负责所管床位病人病历完整性的检查,不容许缺项、缺页,然后交护士长,护士长在病历出科前再次核查。 首页填写错误或缺项 占13% 首先组织医师学习填写规范,重点是疾病诊断的标准化,上级医师负责签字是主要核查,质控员作出科前抽查。
举例:XX科2014年质量管理计划 ③ 监测方法:质控员每月对出科病历进行质量检查评分后,对甲级病案率进行统计,对出现的乙级病历逐一登记(不容许丙级病历)。 然后与病案管理科的质量检查结果进行对照。提交每月一次的科室质量管理会议讨论,医护人员共同分析原因,制定改进措施。 必要时请病案室或质控科帮助分析原因,制定改进措施。
举例:XX科2014年质量管理计划 ④ 保证措施: 对于不能达标的责任人(管床医师、主治医师岗位上岗者)三个月不能达标者,要在科室质量管理会议上进行说明,质控员、科主任要帮助进行原因分析,提供改进意见。仍然不能达标者,影响科室质量数据或医院质量者,由科主任交质控部进行专门培训。
举例:XX科2014年质量管理计划 ⑤ 项目效果评价: ⑤ 项目效果评价: 如果经过努力,甲级病案率连续三个月稳定在98%以上,且无丙级病历。作为项目达标依据。经科室讨论,报医院质控科核查认可后,可以考虑改进下一个质量改进项目。
科室质量与安全管理计划常见缺项 没有明确的人员与分工; 缺乏年度管理目标; 缺乏质量改进的具体项目(包括选择依据); 缺乏可操作的步骤、措施; 缺乏监测指标及方法。