三甲系列培训 如何做好 《科室质量与安全管理计划》 质量管理及认证办公室 刘先德 2016年3月23日

培训要点 学习内容： 三甲评审标准对科室/部门质量与安全管理的条款 参考模板: 如何制定科室/部门质量与安全管理计划 工作安排： 本月内（4月1日前）将各科室的2016年质量与安全管理工作计划提交到QMA 接收邮箱 ： maxq@hku-szh.org or liuzx@hku-szh.org

三甲评审标准（2011版） 对质量改进的基本要求 A B C D PDCA PDC PD 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，效果良好 有监管 有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无

三级综合医院评审结果要求 项目 类别 第1~6章基本标准 其中 48项核心条款 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 其中 48项核心条款 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10%

与ACHS准则“评级格式”之对照 P PD PDC PDCA 认识 认识基本要求，符合相关政策及法例。 执行 已开展和执行作业系统。 评估 搜集资料、评审系统以确保有效运作，改进服务 杰出 基准分析及/或研究及/或先进的执行策略及/或成效卓著。 领袖 医院的作业系统与成果领先同业。 LA 初阶级别 LA要素 SA 进阶级别 LA要素+SA要素 MA 标准级别 LA,SA要素+MA要素 EA 优异级别 LA, SA, MA要素+任何一个EA要素 OA 模范级别 LA, SA, MA, EA和OA的所有要素 P PD PDC PDCA

科室质量与安全管理条款 4.1.1.3 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 【Ｃ】 1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 2．有科室质量与安全管理工作计划并实施。 3．有科室质量与安全工作制度并落实。 4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 科室质量与安全水平持续改进，成效明显。

科室质量与安全管理计划的要点 确定目标； 选择质量改进项目； 分析质量缺陷、风险的主要原因和关键环节； 明确质量管理的路径和关键质控点； 设定观测指标及方法； 设定改进目标：时间、目标值； 小组分工与科室资源支持（如人员培训、检查、实施）。

条文解读 工作要点（简略为七个有） 有组织 有计划 有落实 有记录 有会议 有方法 有效果

有组织 各科室成立质量与安全管理组织，明确职责。 要点： 1、人员: 科室主任（或主管）为第一责任人，护士长、质管员等人员为核心，全员参与。 1、人员: 科室主任（或主管）为第一责任人，护士长、质管员等人员为核心，全员参与。 2、方法: 绘制一张科室的《质量与安全管理工作小组》组织架构图。 3、分工：写明每个岗位的工作主要职责。 4、时效：人员有变动时及时更新，新进人员阅读后签名。

示例 科质量与安全管理小组 架构图 组长：科主任 副组长：护士长 病历管理：张某 合理用药：王某 患者安全与不良事件报告：李某 示例 科质量与安全管理小组 架构图 组长：科主任 副组长：护士长 病历管理：张某 合理用药：王某 患者安全与不良事件报告：李某 秘书：质管员（质控医师、质控护士）

示例 科质量与安全管理小组 小组成员工作职责如下： 示例 科质量与安全管理小组 小组成员工作职责如下： 科室主管（或主任）全面负责科室的质量管理工作，根据医院的工作安排和相关的制度、规范，制定本科室年度质量工作计划，并组织实施。 副组长由 护士长担任，协助做好科室质量管理，具体负责科室护理质量方面管理工作的落实。 秘书负责落实质量管理具体项目，协助科主任组织召开科室质量管理会议及培训等活动，并予以记录。负责本科室各种质量管理资料的收集、整理、归档等。 成员 医师具体负责本科室的病历质控，按照《病历书写规范》要求，履行检查、督促、统计等工作，对出科前病历继续质控，确保基础整理达标。

有计划 即：拟定一份简明扼要的质量管理计划。要点有： 1、一般以年度为时间单位； 2、选定2~3项需要改进的具体项目。请对照三甲条款要求，确定本科室（或部门）需要优先安排的改进项目：如：提高甲级病案率改进计划；预防避免针刺伤工作计划，等等。 3、采用PDCA管理方法：明确人员、方法、观测指标、进度等。 4、参与项目员工签名。

有落实 有记录 有落实：根据前述的质量改进计划，在日常工作体现出来。 有落实 有记录 有落实：根据前述的质量改进计划，在日常工作体现出来。 有记录：及时记录此类活动（一般由质管员承担）。科室每月的质量会议、有关的讨论均可记录，简明扼要即可。关键要素;时间、地点、参与者、事项，结果（主要意见及数据）。 即：有迹可循、有据可查。 写你所做 做你所写。

临床八大本管理 危重病人抢救记录登记表 死亡病例讨论记录登记表 术前病例讨论记录登记表 疑难病例讨论记录登记表 并发症讨论记录表 医生交接班记录本 危机值登记本 科室质量与安全管理小组工作记录本

科室质量与安全管理小组活动记录表

有会议 指科室的质量工作会议，科室的其他会议有质量管理内容的也可以。 专题的质量会议，至少每月一次。会议时间长短不限。 人员：参加会议的人员要体现出科室质量管理小组的核心人员均有参加，并就质量改进事宜达成共识。

有方法 指质量改进项目的全过程，要善用管理工具。常用的工具有： 检查表 集数据（记录调查数据） 分层表 作归集（分门别类） 柏拉图 抓重点（找出关键因素） 鱼骨图 追原因（分析因果关系） 直方图 看分布 散布图 显相关 控制图 找变异

有效果 即：质控计划是否按时间完成； 完成的情况用数据表达（与预期目标值的吻合程度）； 对数据的真实性、可靠性进行评估； 该值与同行的比较； 以此为起点，安排下一步工作。

举例：XX科2014年质量管理计划 1、计划制定的依据 根据本科室2013年质量管理工作的总结与回顾，结合病案管理科、质控科、院感科等职能部门检查发现的问题，科室质量管理小组于2014年1月上旬，二次召开了全科医护人员参加的年度计划会议，其中重点讨论了今年的质量与安全管理工作重点，确定工作内容与目标如下：

举例：XX科2014年质量管理计划 2、2014年质量管理具体内容 ① 继续抓好基础质量 按照新三甲标准及医院的规定、要求，把日常的查房、会诊、手术、医嘱、病历书写、医患沟通、常规护理、预防患者压疮、坠床发生等工作，落到实处。 措施有： a、实行医疗小组管理：刘主治小组负责1~20床；张主治小组负责21~38床。

举例：XX科2014年质量管理计划 b、提高三级查房水平，分组为： c、责任护理分片负责，分组为： d、三甲标准条款执行：有王医师负责与质控部对接并落实。 e、临床路径工作由李医师负责与医务部对接并按标准落实。

举例：XX科2014年质量管理计划 占58% 占29% 占13% 反复大量拷贝性错误 ② 质量改进优先项目： 把出科病历甲级率由去年的90%左右，提升到95%以上。分析其主要原因及对策如下： 反复大量拷贝性错误 占58% 各医疗组长负责出科前检查处理，不让关键性错误发生。 病历缺页缺项导致不完整 占29% 责任护士负责所管床位病人病历完整性的检查，不容许缺项、缺页，然后交护士长，护士长在病历出科前再次核查。 首页填写错误或缺项 占13% 首先组织医师学习填写规范，重点是疾病诊断的标准化，上级医师负责签字是主要核查，质控员作出科前抽查。

举例：XX科2014年质量管理计划 ③ 监测方法：质控员每月对出科病历进行质量检查评分后，对甲级病案率进行统计，对出现的乙级病历逐一登记（不容许丙级病历）。 然后与病案管理科的质量检查结果进行对照。提交每月一次的科室质量管理会议讨论，医护人员共同分析原因，制定改进措施。 必要时请病案室或质控科帮助分析原因，制定改进措施。

举例：XX科2014年质量管理计划 ④ 保证措施： 对于不能达标的责任人（管床医师、主治医师岗位上岗者）三个月不能达标者，要在科室质量管理会议上进行说明，质控员、科主任要帮助进行原因分析，提供改进意见。仍然不能达标者，影响科室质量数据或医院质量者，由科主任交质控部进行专门培训。

举例：XX科2014年质量管理计划 ⑤ 项目效果评价： ⑤ 项目效果评价： 如果经过努力，甲级病案率连续三个月稳定在98%以上，且无丙级病历。作为项目达标依据。经科室讨论，报医院质控科核查认可后，可以考虑改进下一个质量改进项目。

科室质量与安全管理计划常见缺项 没有明确的人员与分工； 缺乏年度管理目标； 缺乏质量改进的具体项目（包括选择依据）； 缺乏可操作的步骤、措施； 缺乏监测指标及方法。