中牟县乡村医生结核病 培训 中牟县卫生防疫站结防科 2009年9月7日

背景 结核病是人类历史上最古老的疾病之一，人类与结核病的斗争史至少有两千多年。过去人们常说“十痨九死”，当时由于没有特效的药物，结核病的死亡率相当高。 解放前，由于结核病，外国人讥笑中国人是“东亚病夫”。 以前很多文学作品中都有 描写结核病的情节，像《红楼梦》中有17人有结核症状，最典型的是林黛玉死于肺结核的咯血。

当前我国结核病流行概况 我国是全球22个结核病高负担国家之一，活动性肺结核病人数仅次于印度，居世界第二位。结核病仍是目前严重影响我国人民健康的公共卫生问题，而且影响到社会和经济的发展，是我国重点控制的疾病之一。 2005年，世界卫生组织估算我国有活动性肺结核病人132万，其中传染性肺结核患者（痰涂片阳性）约60万，根据2000年流调情况，全国约有45％的人口受到过结核菌的感染，明显高于全球的平均水平。

我国结核病疫情特点 （一）、高患病率 （二）、高耐药率 全国活动性肺结核患病率为367/10万，涂片阳性肺结核患病率为122/10万，菌阳患病率160/10万，推算全国有450万活动性肺结核病人，其中菌阳肺结核病人200万。 （二）、高耐药率 肺结核病人结核菌初始耐药率为18.6％，继发耐药率为46.5％，依此推算全国200余万涂阳肺结核病人中，有结核菌耐药病人55万，即全国四分之一以上涂阳肺结核病人为耐药病人。对两种主要抗结核药物，异烟肼和利福平的耐药率亦相当高，两药的初始耐药率分别为11％和10.3％，继发耐药率分别高达31％和29.5％。高耐药率对结核病人的治疗带来很大困难，并对结核病流行产生严重后果。

（三）、高死亡率 （四）、高感染率 （五）、低递降率 （六）、农村疫情高于城市 全国结核病死亡率为9.8/10万，每年死于结核病者高达13万人，比各种其他传染病和寄生虫病死亡总和高两倍以上。 （四）、高感染率 2000年全年年龄组结核病感染率为44.5％，表明我国有5.5亿人已受结核菌感染。一例涂阳病人每年可感染健康人群10～20人，其中有3～5人发病，在发病的人群中又有3～5人发病，在发病人群中又有1～2人为涂阳病人，可再感染健康人群。 （五）、低递降率 1990年至2000年活动性肺结核患病率年递降率仅为5.4％，涂阳患病率递降仅为3.2％。 （六）、农村疫情高于城市 农村活动性肺结核患病率和涂阳肺结核患病率分别为393/10万和130/10万，比城市的211/10万和78/10万分别高1.0倍和0.7倍。提示全国肺结核控制工作的重点应在农村。

（八）、HIV/AIDS的出现将加快结核病流行 （七）、青壮年结核病患病和死亡比例高 青壮年活动性肺结核和涂阳肺结核病人分别占总病人数的53.0％和61.6％，青壮年结核病死亡人数占结核病总死亡的48％，说明结核病影响劳动生产力，并对经济建设产生一定影响。 （八）、HIV/AIDS的出现将加快结核病流行 我国已报告HIV阳性病人85万例，HIV感染和艾滋病呈急剧上升趋势，由于我国已受结核菌感染的人数为5.5亿，HIV和结核菌双重感染必将对我国结核病流行带来不可忽视的影响。 （九）、流动人口的影响 由于农村转入城市流动性人口急剧增加，必然引起城市结核病疫情的回升，直接影响到城市结核病控制工作的开展。

纵上所述，我国结核病流行形势仍十分严峻。据2000年全国流调显示，约有一半涂阳肺结核病人未被发现和登记。在有结核病症状的病人中，65 纵上所述，我国结核病流行形势仍十分严峻。据2000年全国流调显示，约有一半涂阳肺结核病人未被发现和登记。在有结核病症状的病人中，65.9％的病人因各种原因未就诊，这些结核病传染源仍继续在人群中传播结核菌。我国面临的结核病控制任务仍十分艰巨。 结核病在全球的广发流行，已成为重大的公共卫生问题和社会问题。我国是世界上22个结核病高负担国家之一，结核病患者数量居世界第二位，其中80％的患者在农村，我国政府将其列为重点控制的传染病之一。

传播途径 肺结核病是由结核杆菌引起的传染病。但是，只有痰中能够查出结核菌的肺结核病人才有传染性。 肺结核病是一种经呼吸道传播的慢性传染病，主要通过病人咳嗽、打喷嚏或大声说话时喷出的飞沫传播给他人 肺结核病是由结核杆菌引起的传染病。但是，只有痰中能够查出结核菌的肺结核病人才有传染性。 当传染性肺结核病人通过咳嗽、打喷嚏、大声说话等方式经鼻腔和口腔将结核菌喷出体外，在空气中形成气雾（或称飞沫），较大的飞沫很快落到地面，较小的飞沫很快蒸发成为含有结核菌的微滴核，并长时间悬浮在空气中，如果空气不流通，含菌的微滴核被健康人吸入肺泡，就可以引起感染。

肺结核病的传染性的大小与传染性病人病情的严重程度、排菌量的多少、咳嗽的频度、房间的通风情况及接触者的密切程度和机体抵抗力有关。咳嗽传染是肺结核传播的主要方式，但并不是所有接触结核菌的人都会感染结核菌或患结核病。结核病流行病学研究表明，一个传染性肺结核病人一年中能使10～15人感染结核菌。一般来说，被结核菌感染并不一定都发病，只有当身体抵抗力降低时，才能发展为肺结核病。感染结核菌的人群一生中结核病的概率大约为10％。

症状 咳嗽、咳痰二周以上，或痰中带血丝，应怀疑得了肺结核病。 连续二周以上的咳嗽、咳痰通常是肺结核的一个首要症状，如果同时痰中带有血丝，就有极大可能是得了肺结核病。其他常见的症状还有低热、夜间盗汗、午后发热、疲劳无力、体重减轻等。 咳嗽：是最常见的症状之一，早期肺结核一般不咳嗽和咳嗽较轻，慢慢加重，如果咳嗽经过抗炎治疗3周不愈，就应该怀疑是否得了肺结核病，应及时就诊以免延误诊断和治疗。

咳痰：是常见症状，早期咳粘液痰，量少，空洞形成后痰量增加，块状，合并其他细菌感染后呈脓性痰。 咯血：是病变损害血管所致；在所有肺及支气管疾病中肺结核咯血占首位。

肺结核病人的发现 （一）筛查对象 （二）发现对象 （三）发现的方式 （1）、痰涂片阳性肺结核病人是病人发现的主要对象。 咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰者为肺结核可疑症状者，肺结核病人的筛查对象。 （二）发现对象 （1）、痰涂片阳性肺结核病人是病人发现的主要对象。 （2）、痰涂片隐性的活动性肺结核病人。 （三）发现的方式 （1）因症就诊：主动到医疗机构就诊 （2）因症推荐：对有可疑症状的病人由乡、村医生介绍到定点机构就诊。 （3）接触者检查：对密切接触者家庭成员、四邻、同事、同学检查。 （4）集中推荐：指集中把有可疑症状的病人到定点机构检查。

检查 主要的检查项目有胸透、拍胸部X光片和查痰等。 我国县级和县级以上的医疗机构，城镇和城市设有检查治疗结核病的专门机构。 在我国所有的县城和一般的城市都有结核病防治所（站），大部分结核病防治所设在卫生防疫站（疾病预防控制中心）。这些机构是专门检查治疗结核病的，拥有专门的检查仪器和设备，还有专科医生。有肺结核症状者应该到这样的专门机构去检查。 主要的检查项目有胸透、拍胸部X光片和查痰等。

治疗 肺结核病人应转诊到专门的结核病防治机构接受正规的治疗和管理，结核病是可以治愈的。 结核病的正规治疗必须有6～8月的疗程，而且需要多种药物联合使用，才能彻底治愈。如果病人感觉病情好转或者由于其他原因而中途停止吃药，就很难治愈，因此世界卫生组织确定的现代结核病控制策略中要求病人每次均要在医务人员的直接面视下服用，以保证尽可能治愈所有的结合病人，减少传播。

只要病人能按照医生的要求全程不间断地完成6～8个月的疗程，绝大部分病人都是可以治愈的。 一般的医院因其本身工作特点，难以实现对病人治疗过程中的督导管理，如果病人中途停药导致不规则治疗，极易产生大量的耐药病人，增加肺结核的治疗难度，因此卫生部要求各级医疗卫生机构要将有肺结核症状的可疑患者和肺结核病人转诊到专门的结核病防治机构进行统一的检查、登记、治疗和管理。 只要病人能按照医生的要求全程不间断地完成6～8个月的疗程，绝大部分病人都是可以治愈的。

报告 结核病是我国法定乙类传染病，各级医疗卫生机构，其执行职务的人员、乡村医生和个体开业医生均为责任疫情报告人。 凡结核病或疑似肺结核病例诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告。 填写报告卡时，地址要详细准确，并留有有效的电话号码。

转诊 按照目前我国结核病的管理模式，肺结核病人的治疗管理由结防机构负责。 按照卫生部规定，不需要住院治疗的肺结核病人或疑似肺结核患者，以及出院后仍需治疗的肺结核患者均为转诊对象。

转诊程序

追踪 追踪是指对医疗卫生机构在疾病监测信息报告管理系统中报告的肺结核患者或疑似肺结核患者信息进行浏览、核实，并对转诊未到位的患者进行追踪。 追踪工作涉及县结防科人员、乡村医生。 方式有：电话追踪，村医生现场追踪、乡镇防疫医生现场追踪、县级人员现场追踪。

化疗的原则：基本原则是早期、联合、适量、规则、全程。 化疗是目前治疗与控制肺结核病最有效的手段，目前推行的化疗是全程督导下的短程化疗（DOTS)，WHO将其与控制传染源并为控制结核病的两大策略。 化疗的原则：基本原则是早期、联合、适量、规则、全程。 早期：含义一是于病变早期阶段开始治疗，二是已确诊的涂阳病人尽早开始治疗。早期处于炎症浸润阶段，局部循环好，吞噬细胞活跃，空洞细菌繁殖旺盛，药物易发挥杀菌作用，效果较好，尽早开始治疗，可使痰菌尽早阴转，缩短传染期。 联合：目的是利用多种药物的交叉杀菌作用防止耐药的产生，并对已耐少数药物的菌株也能杀灭。我国目前推荐的化疗方案强化期至少联合使用四种药，都含HRZE,继续期至少2药联合，都含HR。

适量：目的在于防止剂量不足，诱发耐药，又要防止过大剂量引起的毒副反应，应按病人年龄、体重参考剂量表选取适当剂量。 规律：即严格按方案的用药次数、间隔和用药时间，避免漏服，中断而保持稳定有效的血药浓度，防止过高过低，过低时降低杀灭菌效用，且可诱导耐药。因此，必须教育病人规律用药，并积极实行DOTS，接受全程督导化疗。 全程：即要求完成化疗6或8个月疗程，或根据病情规定的疗程。现代化疗方案治疗2个月，90％痰菌可阴转，症状亦可消失。但病灶中非敏感菌与细胞内菌（顽固菌）可依然存活，故必须坚持用药经历一较长的继续期或巩固期才能将其杀灭，以防止以后的恶化或复发。因此教育病人，实施DOTS还是保证全程的基本措施。

免费政策 目前，我国已经实行对肺结核病人进行免费检查和免费抗结核药物治疗。病人可到所在地的结核病防治机构接受免费检查和治疗。 免费检查的范围包括：胸部透视、拍摄X光胸片和痰涂片检查。免费抗结核治疗的范围包括：规定治疗方案中的抗结核药物。而其他检查和治疗费用仍需自付。

杜绝歧视 只要进行正规治疗，90％以上的病人都是可以治愈的。结核病患者自己也要树立信心，坚持治疗，保持轻松愉快的心情会有助于康复。 只有痰涂片检查阳性的肺结核病人才会有传染性。肺结核病人开始接受正规药物治疗后2～3个星期传染性就会逐渐消失。 痰中没有查出结核杆菌的肺结核病人，凭当地结防机构的证明，就可以参加正常的工作和学习。对结核病人应该给予关怀和照顾，不应该歧视结核病人。 只要进行正规治疗，90％以上的病人都是可以治愈的。结核病患者自己也要树立信心，坚持治疗，保持轻松愉快的心情会有助于康复。

化疗管理 这里是指执行已定方案过程中的技术与组织管理（督导） 研究证明，影响化疗效果的最重要因素是规则治疗，彻底化疗；低于90％的规则治疗只能取得40％的痰菌阴转率。近些年来我国北京和两大结控项目以及国内外一些国家和地区认真实行DOTS模式的化疗管理保证了病人规则用药并坚持满疗程都取得了大于90％的高治愈率；与我国未实施项目缺乏严格管理条件下平均治愈率仅52％，相比几乎高出一倍。可见，在不住院条件下实施DOTS模式的化疗管理对治愈病人，控制传染源都是十分重要的。 目前对化疗管理工人的最佳模式是DOTS（直接观察下短程化疗），即病人每次服药都在卫生人员观察下服下，全程6～8个月服药，每次如此。如有漏服及时追服补上。

治疗管理方式 全程督导：在患者的治疗全过程中，患者每次用药均在督导人员直接面试下进行。涂阳患者和含有粟粒、空洞的新涂阴患者均应采用全程督导化疗的治疗管理方式。 强化期督导：在患者治疗强化期内，患者每次用药均在督导人员直接面试下进行，继续期采用全程管理。非粟粒、空洞的新涂阴肺结核以及结核性胸膜炎患者应采用强化期督导的治疗管理方式。 全程管理：指患者在治疗全过程中，通过对患者加强门诊宣教，定期门诊取药，家庭访视，复核患者服药情况（核查剩余药量、尿液抽查等），误期（未复查或未取药）追回等综合性管理方法，以保证患者规律用药。

管理内容 督导患者服用抗结核药物，确保患者做到全疗程规律服药。 观察患者用药后不良反应，对不良反应者应及时采取措施，最大限度保证患者完成规定的疗程。 督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。 对患者和家属进行健康教育，提高患者的治疗依从性及家属督促服药的责任心。 保证充足的药品供应与储备。

具体做法如下： 首先要做好健康教育工作，向病人详细说明病情，治疗方案，药物反应，坚持用药重要性，结核病治疗期间的各项要求，取得病人主动配合。 病人定期到县结防所（科）取药，并复查；药品取回后交负责观察服药的卫生员保存。 商定病人用药地点、时间，尽量方便病人；并准备方便的服药工具。 患者每日或隔日按时来服药或乡、村医将药送至病人所在地，均看服到口。发现漏服要及时追服（当日或24小时内）。 服药后及时由卫生员记录服药情况，填入服药记录卡。此卡村医生要及时认真填写，以便督导和发放督导管理费用，最后，由县防疫站统一收回存档。 按复查计划督促患者定期留痰、复查、取药；询问记录副反应，报告或处理。

二是建立乡村医督导责任制，应有全面督导管理率作为检查指标，逐级督导时检查落实情况，考评奖罚。 为保证DOTS的实施，下列措施也十分重要。 一是县、乡应有负责DOTS督导检查的人员和制度，并明确各自的职责。县督导人员对病人至少强化期继续期各家访一次，还应督导乡村医生。乡督导医应每半月一次。 二是建立乡村医督导责任制，应有全面督导管理率作为检查指标，逐级督导时检查落实情况，考评奖罚。 三是边远，医务人员少，交通不便的地方可以通过接受过培训的志愿督导员，家庭督导员进行化疗督导，但必须认真履行村医督导职责的各项任务，县、乡、村督导人员加强指导。 四是对明确有困难的地区和病人，可以实行加强其他管理措施条件下的病人自服药。病人可定期取药回家自服，但先应加强对病人的健康教育，县级结防科加强与病人联系催及时复查取药及时追回，加强县乡级督导频度。对复治病例及延长强化期的病人应少实行自服药，尽量做到DOTS.

乡（镇）级防痨网的职责 接到县防疫站的患者诊断信息后，应立即对患者进行访视，并落实患者的治疗管理工作。同时，要在乡（镇）肺结核患者的管理登记本上进行登记。 对每位患者在全程中至少访视4次，了解患者治疗情况，督导村卫生室医生和其他督导人员实施直接面试下的短程化疗，并将访视结果记录在“肺结核患者治疗记录卡”上。

村卫生室人员职责 每次督导患者服药后按要求填写“肺结核患者治疗记录卡”。 患者如未按时服药，应及时采取补救措施，防止患者中断服药。 一旦发现患者出现不良反应或中断服药等情况，应及时报告主管医师并采取相应措施。 督促患者定期复查。 患者完成全疗程后，督促患者将“肺结核患者治疗记录卡”交至县防疫站归档保存。

1、有政府通告 2、有结核病防治宣传画 3、有结核病归口管理制度 4、有放射科疑似病人登记本 5、有防保科疑似结核病人登记本 乡镇卫生院要做到以下内容： 1、有政府通告 2、有结核病防治宣传画 3、有结核病归口管理制度 4、有放射科疑似病人登记本 5、有防保科疑似结核病人登记本 6、有疑似结核病人转诊到位登记本 7、有结核病人管理登记本 8、有防痨医生接受县级结防知识培训记录本 9、有对村医生培训的记录本 10、有对村结防工作督导记录本 11、有项目病人督导记录本 12、有人口死亡死因登记本

13、本乡结核病人转诊记录本（有转诊存根、到位存根）； 14、本乡结合病人登记本（涂阳、涂阴分开，按月序记录）； 15、本乡结合病人督导记录（每半月一次）； 16、有本乡村医结核病知识培训例会内容（每月一次）。

今年我县结防工作的重点： （－）、总目标 1、确保我县DOTS覆盖率达到100％； 2、新涂阳肺结核病人发现率达到70％; 3、涂阳肺结核病人治愈率达到85％。 （二）、具体工作指标 1、初诊可疑肺结核病人就诊率达到300/10万； 2、传染性肺结核病人治疗覆盖率达到95%以上、规则治疗率达95%以上，化疗方案执行正确率100%； 3、新登记涂阳肺结核病人2、3月末痰菌阴转率分别达到80%、85%以上； 4、新登记涂阳肺结核病人治愈率达到85%以上； 5、肺结核病人DOTS管理率达95%，全程管理率达5%；

6、县以上综合医疗机构、结核病专科医疗机构网络直报及时率100%;确保医疗机构肺结核病人/可疑肺结核病人发现数量达到内科门诊量的3‰以上，转诊率达到95%，转诊到位率达到85%以上； 7、村医生结核病防治技术培训合格率达到95%以上，农村居民肺结核防治基本知识知晓率达到60%以上； 8、以乡镇为单位，可疑肺结核病人到县级结核病防治机构就诊的转诊率达到乡镇人口总数的3‰以上； 9、政府公告（免费政策）等宣传画在各级各类医疗卫生机构张贴率要达到100%。

肺结核病的预防措施 一、生活有常，即生活方式合理化和规律化，慎起居，避风寒，戒烟酒，远房事，劳逸适度。 二、饮食有节，富营养，忌辛辣。 肺结核病的预防重在保护和增强人体的抵抗力，其具体措施是： 一、生活有常，即生活方式合理化和规律化，慎起居，避风寒，戒烟酒，远房事，劳逸适度。 二、饮食有节，富营养，忌辛辣。 三、经常呼吸新鲜空气。 四、保持乐观情绪，因为不良的情绪可影响人体的抵抗力。 五、经常参加体育运动，锻炼身体，增强体质。 六、由于结核杆菌的感染是导致本病发生的直接原因，因此应尽量减少与肺结核病人，特别是活动性肺结核病人的接触。 七、涂阳病人不要随地吐痰。

最后愿大家一道共同把我县的结防工作做好！谢谢大家！