亚低温治疗在心脏骤停和心肌梗死 救治中的作用与评价 肖文良 河北医科大学第三医院心血管一科

低温疗法 根据治疗温度的不同，分为浅低温治疗、中低温治疗、深低温治疗、超低温治疗，前两者又统称为亚低温治疗。 低温疗法是一种以物理方法将患者体温降低到预期水平，而达到治疗疾病目的的方法。 根据治疗温度的不同，分为浅低温治疗、中低温治疗、深低温治疗、超低温治疗，前两者又统称为亚低温治疗。 低温疗法

低温疗法的临床应用 亚 低 温 浅低温 34-36°C 中低温 32-34°C 深低温 28-32°C 超低温 <28°C

低温疗法 低温治疗的应用研究由来已久，在心外科和神经外科手术中得到广泛应用，并取得良好的心脑保护作用，但体温低于28℃（超低温）时常诱发心律失常、凝血机制障碍等严重并发症，因此从80年代起，超低温已很少应用，80年代末，研究发现脑温下降2~3℃（亚低温）对缺血性脑损伤具有保护作用，且无超低温所致的各种并发症，使低温治疗重新引起人们的兴趣。

亚低温疗法 1996年Metz对一组重型颅脑外伤患者采用冰毯机使体表降温降至32-35℃ ，结果10例中有7例恢复伤前的正常状态； 同年Reith对390例脑卒中患者研究发现，脑卒中后及时降低体温不仅有助于神经功能恢复，而且还有助于减少病死率。

亚低温治疗已经成为神经内外科疾病治疗手段之一，运用条件已成熟。

亚低温治疗在心脏骤停中的作用 心脏骤停会导致全身各个器官供血的完全中断。脑血流完全停止1分钟，脑干功能就会停止，4-6分钟ATP耗竭，脑损伤不可逆转。 心脏骤停经心肺复苏后约30-40%自主循环恢复，缺血再加上再灌注的影响，机体易产生广泛的组织器官损伤，尤其是脑组织对缺氧耐受性最差，低温治疗是否对心肺复苏后患者神经功能恢复有无作用？

2002年，两个随机对照的临床试验证实，对由室颤引起的院外心脏骤停复苏后的患者，采用亚低温疗法是可行而有效的，神经功能恢复率和累计存活率均较对照组为高。

院外心脏骤停复苏后患者 低温治疗组 （43例） 对照组 （34例） 出院后神经功能恢复 亚低温治疗组 21/43例（48.8%） 对照组 （77例） 复苏后2小时内体温降至33℃，维持12小时 常规体温12小时 低温治疗组 （43例） 对照组 （34例） 出院后神经功能恢复 亚低温治疗组 21/43例（48.8%） 对照组 9/34例（26.5%）

院外室颤复苏后的患者 亚低温组 136例 对照组 137例 低温组 55% 对照组 40% 低温组 41% 对照组 55% （273例） 亚低温组 136例 对照组 137例 6个月后死亡率 神经功能恢复良好 结果显示：进行低温治疗，可以减少死亡率，促进神经功能的恢复。 低温组 55% 对照组 40% 低温组 41% 对照组 55%

《2005年国际心肺复苏与心血管急救指南》中推荐，对于起始心律为室颤的院外心脏骤停成年人，自主循环恢复后无意识者，应降低体温至32~34℃，持续12~24h，且低温治疗越早越好。

亚低温治疗脑保护机制 1)降低脑组织氧耗，延缓能量代谢障碍的产生。 2)减轻脑细胞内酸中毒和脑水肿。 3)抑制NO合酶激活，减少NO产生。 4)抑制蛋白激酶C活性。 5)抑制钙超载。 6)减少兴奋性氨基酸的释放。 7)减轻缺血导致的微血管蛋白α的丧失，维持正常的神经元细胞骨架。

亚低温治疗脑保护机制 研究发现亚低温还对脑血流有调节作用、改善脑细胞能量代谢、减少氧自由基生成、减少神经元坏死和凋亡、促进细胞间信号传导的恢复、减少脑梗死面积等。 研究证实亚低温对血压、血氧分压、二氧化碳分压、血pH值和血糖均无明显影响，对实验动物心、肺、肾、小肠也未见病理性损害，说明低温并不增加其他组织器官的损害。

亚低温治疗 前 人 成为目前临床脑复苏的标准治疗。 降低代谢，减少氧耗 抑制凋亡、高凝状态和炎性反应 抑制氧化应激反应 前 人 成为目前临床脑复苏的标准治疗。 降低代谢，减少氧耗 抑制凋亡、高凝状态和炎性反应 亚低温疗法作用于心脏骤停的不同环节，因此成为目前临床脑复苏的治疗标准。 抑制氧化应激反应

2010AHA心肺复苏指南——目标体温 为保护大脑和其他脏器，对恢复自主循环(ROSC)后仍昏迷的患者，低温是一种有益的治疗方法。

心脏骤停后开始低温治疗的时机还不完全清楚。心脏骤停的动物模型研究显示，ROSC后10-20分内达到低温，能产生有益效应，而这个效应在低温延迟实施时就会消失。 一项有关986名心脏骤停后昏迷患者的研究认为，低温治疗的起始时间（IQR1-1.8小时）及达到目标体温所需的时间（IQR3-6.7小时）与神经学预后改善并不相关。 另一项有关49例心脏骤停后昏迷患者采用亚低温治疗的研究结果显示，到达目标体温的时间（中位数6.8小时，IQR4.5-9.2小时）不是神经学预后的独立预测因子。

2010AHA心肺复苏指南——目标体温 院外室颤型心脏骤停ROSC后昏迷的成人患者，我们推荐应该降温到32℃-34℃并持续12-24小时（ClassⅠ, LOE B）。 对院内任何初始心律或院外初始心律为无脉性电活动或心室停搏的心脏骤停ROSC后昏迷的成年患者，也可以考虑人工低温（ClassⅡb, LOE B）。

亚低温治疗在心肌梗死救治中的作用 ☂1997年Hale等对30分钟冠脉闭塞、3小时再灌注的家兔分别在结扎后10分钟给予心脏局部低温处理，使心肌温度平均降低6℃左右。结果低温组心脏总的梗死心肌质量（IS）/濒危心肌质量（AAR）从常温组的44%下降到23%。

☂Duncker等采用35-39℃温度对猪进行了同样的实验，结果温度每降低1℃，IS/AAR比值下降约20%。 ☂Miki等采用32-35℃亚低温对家兔IS进行了研究，结果表明结扎LAD30分钟后再灌注3小时，常温组IS/AAR为0.373±0.025；亚低温组该比值为0.228±0.018，如果在缺血前达到32℃，该比值则为0.036±0.013。 因此，低温可以减少急性心肌梗死再灌注时梗死心肌的范围。

亚低温治疗心脏保护机制 1)降低心肌氧耗，改善供需平衡。 2)调节局部血流，缩小梗死面积。 3)减轻心肌细胞内酸中毒和水肿。 4)抑制NO合酶激活，减少NO产生。 5)减少热休克蛋白HSP70的表达，减轻再灌注时的心肌细胞钙超载。 6)抑制交感神经过度激活。

在AMI急性期，患者体内发生一系列适应性反应及应激反应，血浆儿茶酚胺水平尤其是去甲肾上腺素（NE)升高。 NE减少组织对葡萄糖利用，加强脂肪动员和分解，游离脂肪酸增多，高能磷酸盐ATP产生减少，缺血心肌能量代谢紊乱，心肌收缩力下降。

☂亚低温治疗通过减少AMI引发的应激性NE释放，减少心脏做功和心肌细胞内能量代谢紊乱，减轻心肌氧耗，缩小梗死面积，保护心功能，并降低了电解质紊乱和由此引发的心律失常等并发症的发生。 ☂Kita研究表明，亚低温可以减少热休克蛋白HSP70的表达，抑制心肌细胞内外Na+/Ca2+交换，减轻再灌注时细胞内Ca2+超载，从而起到保护心肌作用。

前 人 降温方法 侵入性 非侵入 心室内降温技术 血管内导管降温技术 体外循环或腹腔冷灌注技术 前 人 降温方法 侵入性 心室内降温技术 血管内导管降温技术 体外循环或腹腔冷灌注技术 非侵入 降温毯，冰毯机、冰帽、冰袋，冷水浸浴，乙醇擦拭等

低温治疗设备

亚低温治疗方法 虽然有多种诱导低温的方法，但还没有确定哪一种方法最好。体表降温装置（如冰毯、冷敷、冰袋）虽然简单，但降温速度慢且不可靠，还需要更多的人力护理和更密切的监护；冰毯机操作简单，但中心温度不易把握；静脉快速输注冰冻等渗液体（0.9%盐水或乳酸林格式液）降温迅速，但必须与继续维持低温的措施联合使用；血管内导管降温法准确、迅速，但属有创操作；自动体温控制系统也是目前比较好的降温控温设备。

诱导时间 复苏后即应开始诱导低温，复苏后越早诱导越有效。 中心温度宜控制在32-34℃并维持12-24小时。 持续时间

复温 复温不能太快，一般12小时，否则可能逆转低温的神经保护效果

中心体温监测 持续监测患者的中心体温，可用食道体温计、无尿患者的膀胱导管，或者用因其他指证放置的肺动脉导管。 腋窝和口腔温度对测量中心体温都不合适，尤其是启动降温期间；鼓膜温度计很少能买到且常常并不可靠；无尿患者的膀胱温度和直肠温度与大脑或中心温度不同。

亚低温治疗不良反应 低温治疗存在一些不良反应，如电解质紊乱、免疫系统损害、凝血功能障碍等，然而两大随机临床试验显示，与正常体温组相比亚低温治疗组并未发现严重并发症的增加。 在使用治疗性低温的患者，肺炎和脓毒症的可能性也会增加，这与低温治疗抑制患者免疫功能有一定关系。另外低温降低凝血功能，因此，在降温前要先控制好所有的活动性出血。

亚低温治疗不良反应 2009年一项有关院前心脏骤停复苏后患者亚低温治疗效果比较的研究，目标温度分别为32℃、33℃、34℃，结果显示低血压在32℃组较34℃组发生率高6倍，但三组在死亡率和神经功能恢复方面没有显著差异。

进一步探索 争 议 最佳治疗时间窗、目标温度 低温维持时间、降温速率 如何减少并发症的发生率

现状 缺少科学证据并不是当前大多数研究不使用低温治疗的主要原因。临床医生更关注的是缺少医院内实施降温措施的执行者和合作者，以及技术方面的问题。

亚低温治疗任重而道远

谢谢大家！

低温疗法 ☂1938年，美国Temple大学医学院的Fay等神经外科医师在临床上采用冰袋和冬天开窗的方式进行低温疗法，以治疗颅脑创伤患者。 ☂1969年Angell首次报道了低温可以减缓心肌缺血损伤的进程。 ☂此后，大量的临床和实验研究均已证实，低温治疗是一项行之有效的保护措施。