颈部疾病病人的护理 外科教研室 岑晓勇

课时目标 了解 熟悉 掌握 解剖和生理概要 甲状腺癌的病理分型 甲状腺功能亢进的分类、病因、病理 甲状腺癌的临床表现、辅助检查、处理原则、护理评估 甲状腺功能亢进的临床表现、手术原则与指针、护理评估 掌握 甲状腺癌的术前、术后护理及并发症的预防与处理 甲状腺功能亢进的术前、术后护理及并发症的预防与处理

[解剖] 位置 形态 被膜 外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋膜 内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。

甲状腺的血液供应与神经支配

[生理] 合成、贮存、分泌甲状腺素 甲状腺素的主要作用 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生； 促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解； 促进人体的生长发育及组织分化

[生理] 甲状腺功能的调节 下丘脑—垂体—甲状腺轴控制系统 下丘脑—腺垂体对甲状腺的调节 甲状腺激素的反馈调节 甲状腺的自身调节

甲 状 腺 癌 （thyroid carcinoma）

[病理分类] 按肿瘤的病理类型分 （一）乳头状腺癌(60%) 低度恶性 （二）滤泡状腺癌(20%) 中度恶性 （一）乳头状腺癌(60%) 低度恶性 （二）滤泡状腺癌(20%) 中度恶性 （三）未分化癌(15%) 高度恶性 （四）髓样癌(7%) 恶性程度中等

[临床表现] 颈部发现单个质硬、固定、质硬表面高低不平，随吞咽上下移动的肿块。随着肿块逐渐增大，随吞咽上下移动度降低。晚期出现压迫症状。

[辅助检查] 1、实验室检查 甲状腺功能和血清降钙素测定 2、影像学检查 B超检查 X线检查 3、细针穿刺细胞学检查 1、实验室检查 甲状腺功能和血清降钙素测定 2、影像学检查 B超检查 X线检查 3、细针穿刺细胞学检查 4、放射性核素扫描 甲状腺癌放射性131I或99mTc扫描

[处理原则] 1、手术治疗 是基本治疗 2、内分泌治疗 甲状腺素片 3、放射性核素治疗 4、放射外照射治疗

[护理评估] （一）术前评估 1、 健康史： 2、身体情况： A、局部 B、全身 C、辅助检查 3、心理社会状况 A、心理状态 B、认知程度

（二）术后评估 1、一般资料：采用的麻醉手术方式，术中情况、术后生命体征、切口及引流等情况。 2、呼吸和发音 3、并发症 呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤和手足抽搐。

[护理问题] 1、焦虑 与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关。 1、焦虑 与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关。 2、潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐。 3、清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。

[护理目标] 1、病人情绪稳定，焦虑程度减轻。 2、病人生命体征平稳，未发生并发症；或已发生的并发症得到及时诊治。 3、病人有效清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

[护理措施] 一、术前护理 1、完善各项检查： 颈部拍片、喉镜检查、电解质测定 2、心理护理：消除焦虑、恐惧 3、体位训练：保持舒适 4、指导有效咳嗽：保持呼吸道通畅 5、术日晨准备：床边备气管切开包、吸痰器

[护理措施] 二、术后护理 一般护理 1、体位与引流 2、病情观察 3、保持呼吸道通畅 4、切口的观察与护理 5、饮食与营养 6、康复锻炼

[护理措施] 术后并发症的防治与处理 1、呼吸困难和窒息（Dyspnea and asphyxia） 2、喉返神经损伤（The recurrent laryngeal nerve injury） 3、喉上神经损伤（Jets nerve injury） 4、手足抽搐（Hand-foot-twitch）

1、呼吸困难和窒息 是最危急的并发症多发生在术后48h内。 临床表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀、甚至窒息。可有颈部肿胀，切口渗血等。 原因： a、血肿压迫 b、喉头水肿 c、气管塌陷 d、双侧喉返神经损伤 e、痰液堵塞 处理：①如因血肿引起可拆除缝线清除血肿， ②喉头水肿者应用大剂量激素， ③痰多者作雾化吸入帮助咳痰或吸痰 ④如呼吸仍无改善应果断行气管切开

2、喉返神经损伤 原因： 主要为手术损伤引起，如：切断、缝扎、钳夹或牵拉过度；少数由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生。 原因： 主要为手术损伤引起，如：切断、缝扎、钳夹或牵拉过度；少数由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生。 表现：单侧损伤 引起声音嘶哑；双侧损伤可因声带麻痹致失声、严重者发生呼吸困难，甚至窒息。 病人清醒后诱导讲话观察有无声嘶。 处理：暂时性的损伤鼓励病人大声讲话，经理疗后3~6个月可恢复

3、喉上神经损伤 原因：主要为手术损伤引起 表现：喉上神经外支损伤使环甲肌瘫痪，引起声带松弛和声调降低；内支损伤使喉黏膜感觉丧失，发生饮水呛咳、误咽。 处理：如引水呛咳、误咽要协助坐起进食或进半流质饮食。一般经理疗后可自行恢复。

4、手足抽搐 原因：术时甲状旁腺误切除、挫伤或其血液供应受累，引起甲状旁腺功能低下致血钙浓度下降，神经肌肉的应激性增高。 表现：术后1~2天出现面部、唇或手足的针刺、麻木或强直感。 处理：1）观察 加强血钙浓度动态变化的监测 2）饮食 适当限制肉类、乳品和蛋类等食品，因其含磷较高，影响钙的吸收。 3）补钙 指导病人口服补充钙剂。 4）抽搐发作处理 5）预防

[评价] 1、病人情绪是否稳定 2、术后疼痛是否得以控制 3、术后能否有效咳嗽及时清除呼吸道分泌物 4、术后生命体征是否稳定，有无呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐。

[健康教育] 1、康复与自我护理指导 2、功能锻炼 3、治疗：用药指导 4、复诊指导

甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗

甲状腺功能亢进症（简称甲亢），甲亢系指由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺激素异常增多，出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。是一种常见病，多发病。

[分类] 按引起甲亢的原因可分三类： （1）原发性甲亢 最为常见，是一种自体免疫性疾病。 （1）原发性甲亢 最为常见，是一种自体免疫性疾病。 （2）继发性甲亢 较少见，由结节性甲状腺肿转变而来。 （3）高功能腺瘤病 少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节。

[病因和病理 ] 原发性甲亢的病因迄今尚未完全清楚，目前多数认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病。 继发性甲亢和高功能腺瘤的病因也未完全清楚，可能是结节本身自主的分泌紊乱，并抑制了垂体前叶分泌促甲状腺素，以致结节周围的甲状腺组织功能被抑制而呈萎缩状态。

[临床表现] 1、甲状腺激素分泌过多症候群:交感神经亢进、心血管的改变等。

[临床表现] 2、甲状腺肿大

[临床表现] 3、眼征

[辅助检查] 1）基础代谢率测定 基础代谢率：指病人在清晨、清醒、空腹、 静卧、情绪无紧张状态下的能量代谢。 计算公式：基础代谢率=（脉率+脉压）-111 正常值 ±10%； 轻度为+20－30% ； 中度为+30－60% ； 重度为+60%以上。 2）甲状腺摄131I率测定 3）血清中T3、T4含量测定

多食善饥身体瘦 ， 怕热多汗手颤抖， 性情急噪脾气坏， 心慌气急脉细速， 甲状腺大眼球突， 脉压差大见血流， T3、T4若增高， 诊断甲亢错不了。

[处理原则] 手术适应症： 1、继发性甲亢或高功能腺瘤 2、中等以上的原发性甲亢 3、腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢 4、药物治疗复发者 手术禁忌证： 青少年、症状较轻者、老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者。

［护理评估］ （一）术前评估 1、 健康史：了解病人的发病情况，病程长短，有无家族史 2、身体情况：A、局部 B、全身 C、辅助检查 1、 健康史：了解病人的发病情况，病程长短，有无家族史 2、身体情况：A、局部 B、全身 C、辅助检查 3、心理社会状况

（二）术后评估 1、一般资料：采用的麻醉手术方式，术中情况、术后生命体征、切口及引流等情况。 2、呼吸和发音 3、并发症 1）甲状腺危象：最严重的并发症。 2）呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤和手足抽搐。

[护理问题] 1、潜在并发症：甲状腺危象。 2、潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐。 3、营养不良：低于肌体需要与甲亢时基础代谢率显著增高所致代谢需求量大于摄入量有关。 4、有受伤的危险 与突眼造成的眼睑不能闭合，有潜在的角膜溃疡、感染而致失明的可能有关。

[护理目标] 1、病人积极配合和遵医嘱作好手术前药物控制甲亢的准备，未发生甲亢危象或发生后能得到及时救治和护理。 2、病人术后生命体征稳定，未发生呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐。 。 3、营养状况改善，表现为体重无明显下降。 4、病人未出现受伤的危险，表现为眼结膜无溃疡和感染的发生。

[术前护理] 1、完善各项检查 2、药物准备 药物准备有两种方法： （1）开始即服碘剂，2~3周后甲亢症状控制后即可手术 （2） 先服硫氧嘧啶类药物、待甲亢症状基本控制后，改服1~2周碘剂，再行手术。 （3）少数服碘剂1~2周后甲亢症状未改善，可加服硫氧嘧啶类药物、待甲亢症状基本控制后，。改服1~2周碘剂，再行手术。

[术前护理] 服碘的方法： 从3滴开始每日3次逐日每次增加1滴至16滴止。 服碘的作用： 碘剂可以抑制甲状腺素的释放同时能减少甲状腺的血流量，使腺体变小变硬。

[术前护理] 甲亢症状控制标准 睡眠好转 病人情绪稳定 体重增加 脉搏在每分钟90次以下，脉压恢复正常 基础代谢率+20%以下

[术前护理] 3、心理护理 4、饮食：高热量、高蛋白、高维生素饮食忌对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡、烟酒 5、突眼的护理 6、体位训练 7、术日晨准备：床边备气管切开包，术前针忌用阿托品

[术后护理] 一、一般护理 1、体位与引流 2、病情观察 3、保持呼吸道通畅 4、切口的观察与护理 5、饮食与营养 6、服药护理 7、 康复锻炼

[术后护理] 二、术后并发症的防治与处理 呼吸困难和窒息（Dyspnea and asphyxia） 喉返神经损伤（The recurrent laryngeal nerve injury） 喉上神经损伤（Jets nerve injury） 手足抽搐（Hand-foot-twitch） 甲状腺危象（Thyroid crisis）

[术后并发症的防治与处理] 5、甲状腺危象 临床表现：术后12~36小时内高热、脉快（每分钟在120次以上）、烦躁、瞻妄、甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。 预防：1、充分的术前准备 2、加强病情观察

5、甲状腺危象----急救处理 （1）降温 使体温保持在37度左右 （2）吸氧 以减轻组织的缺氧 （1）降温 使体温保持在37度左右 （2）吸氧 以减轻组织的缺氧 （3）碘剂 口服复方碘化钾3~5ml，紧急时用10%碘化钠5~10ml加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平 （4）氢化考的松 （5）利血平肌注 （6）镇静剂 （7）有心衰者加用毛地黄制剂 （8）心理护理

[护理评价] 1、病人能否积极配合和遵医嘱作好手术前药物控制甲亢的准备，未发生甲亢危象或发生后能得到及时救治和护理。 2、病人术后是否生命体征稳定，是否发生呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐，或发生后能得到及时救治和护理。 3、营养状况是否改善，体重有无明显下降。 4、病人是否出现受伤的危险。

六）、健康教育 1、休息 2、饮食 3、心理调适 4、用药指导 5、随访

复习思考题 甲状腺癌患者术后可能出现的并发症有哪些？该如何处理？ 甲亢患者施行手术的适应症和禁忌症有哪些？ 甲亢施行手术患者该如何服碘？症状控制的标准是什么？ 甲亢施行手术患者术后最危急是什么？ 对于出现甲亢危象的患者该如何处理？