绪 论 一、临床检验基础的现状和特点 古代:感官检查（如：尿液－中世纪） 17世纪:荷兰Leeuwenhoek发明显微镜

20世纪末以来:自然科学基础学科与医学基础学科结合－电脑化、自动化、微量化

21世纪：现代信息网络技术（远程诊断）与系统生物工程（包括分子生物学）、临床医学结合。

最常用的临床检验，借助先进的检测技术，对来自离体的血液、尿液、粪便以及分泌物和排泄物等标本进行理学、化学、病原学和显微镜形态学的检查，以简便、快速的检测结果，基本满足临床医学检验筛检疾病的需求。

临床检验现代特征： 1．从手工 自动化、电脑化检测

2．床边检测（point of care test， POCT）

3．试剂批量、配套、专业和多样化

4. 检验方法标准化 如：1966年，成立国际血液学标准化委员会（ICSH，源自1963年欧洲血液学协会标准化委员会） 5．全面质量保证 人员和物质 检验分析前： 标本的采集、储存和转运过程尤为重要。现认为，管理好这两个环节，可降低70%的检验差错率。

(1)标本采集原则－保持离体标本质和量的完整性

（2）避免非疾病因素的干扰 生理变异： 第一类：不能控制的生理变异－年龄和性别－对检验影响为长期效应 第二类：相对能控制的生理变异，如食物、药物、情绪、状态、体位和标本采集时间等，对检验的影响多为短期效应。 1）饮食因素：刚进食、禁食、饮酒、吸烟 2）药物因素：方式、浓度

二、临床检验基础的应用目的 1．为疾病诊断和鉴别诊断提供实验室检测客观依据 2.为疾病疗效监测和预后判断提供动态变化依据 3.为预防疾病提供检测依据 4.为科学研究提供医学检验基本数据、基本检验方法和操作技能。

三、学好临床基础检验的基本要求 1． 掌握检验基础理论 2．掌握检验实验技能 3．熟悉检验方法学评价 4．了解检验项目参考值 红细胞计数(RBC)参考值 男性：(4.0～5.5)×1012/ L 女性：(3.5～5.0 )×1012/ L

5．熟悉检验项目临床意义 尿蛋白定性临床意义 阳性有生理性，也有病理性。糖尿病患者尿中持续出现尿蛋白阳性，需除外泌尿系感染、原发性肾病外，应考虑糖尿病肾病的诊断……

血液标本采集和血涂片制备 血液标本采集和抗凝剂选择 全血：临床血液学检查：血细胞计数、分类 血浆：临床生化检查（内分泌激素测定等）；血栓与止血的检查 血清：除纤维蛋白原等凝血 因子外，其他成分与血浆 基本相同，多数临床化学和 临床免疫学检查。

一、采血方法 静脉采血法 (venipuncture for blood collection) 皮肤采血法(skin puncture for blood collection ) 真空采血法 (vacuum tube for blood collection，负压采血法)。 定量、安全、转运方便. 封闭式采血,无需容器转移，减少溶血。 真空定量贮存试管适于不同的检验项目

真空采血容器色泽及应用范围 颜 色 抗 凝 剂 应 用 范 围 灰 黄 绿 红 蓝 紫 草酸盐、氟化钠 全血、血浆，血葡萄糖 血培养 肝素 颜 色 抗 凝 剂 应 用 范 围 灰 草酸盐、氟化钠 全血、血浆，血葡萄糖 黄 血培养 绿 肝素 全血、血浆：血气 红 血清：生化、免疫 蓝 枸橼酸盐 全血、血浆：凝血检查 紫 乙二胺四乙酸盐 全血、血浆，钾盐用于血细胞、血小板和血液学检查

【方法学评价】 皮肤采血：易溶血、凝血和可能混入组织液，重复性差。 开放式采血：操作环节多、不规范，易污染。 封闭式采血：操作规范，安全性、重复性好。

【质量控制】 血标本采集是分析前质量控制重要环节。 1．患者 2．采血 静脉采血：止血带压迫时间宜小于1min

3．溶血 4．血标本处理原则 及时运送检测 保存：温度和有效时间 5．实验结果分析 采样时：年龄、性别、饮食、药物、时间

二、抗凝剂选择 1. 乙二胺四乙酸（ ethylenediamine tetraacetic acid, EDTA ）盐 Na2C10H14O8N2+Ca2+→ aC10H12O8N2+2Na++2H+ 特点：对血细胞形态、血小板计数影响很小（但影响血小板聚集）。 根据国际血液学标准化委员会(International Committee for Standardization of hematology , ICSH ) 1993年文件建议，血细胞计数用EDTA-K2作抗凝剂（EDTA-K2-2H2O 1.5～2.2mg/ml血液）。

2．草酸盐（sodium oxalate）：对凝血V因子保护功能差，影响凝血酶原时间测定；草酸盐与凝血酶钙结合后形成的沉淀物，影响自动凝血仪的使用；高浓度钾或钠离子易使血细胞脱水皱缩，草酸铵使血细胞膨胀。

3．肝素(heparin) 加强抗凝血酶III（antithrombin III,AT-III）灭活丝氨酸蛋白酶的作用，从而阻止凝血酶形成，阻止血小板聚集等作用，抗凝力强。用量（15±2.5）U/ml血液。但常可引起白细胞聚集，并使血涂片在罗氏染色（Romanowskyˊs staining）时产生蓝色背景。

4．枸橼酸盐 枸橼酸钠(trisodium citrate)，能与血液中的钙离子结合形成螯合物，从而阻止血液凝固。 2Na3C6H5O7+2Ca2+ → 2CaC6H507-+6Na+ 抗凝力较弱。抗凝比例1∶9。多用于临床血液学检查、血液保养（毒性小）。

第二节 血液涂片制备和细胞染色 一、血液涂片制备 厚薄适宜（与血量多少、推片速度有关），头体尾明显：细胞分布要均匀  一、血液涂片制备 厚薄适宜（与血量多少、推片速度有关），头体尾明显：细胞分布要均匀 血膜边缘整齐（留一定空隙）

血涂片分布不均主要原因： 推片边缘不齐、用力不均匀、载片不清洁

二、血液细胞染色 （一）瑞氏染色法 (Wright’s stain) 1．瑞氏染料 酸性染料伊红（eosin, E-） 碱性染料亚甲蓝（methylene blue, M+；又名美蓝）组成复合染料。 甲醇：溶解美蓝和伊红ME；固定细胞的形态；提高对染料的吸附作用。

2．染色原理 物理吸附、化学亲和 3．pH值的影响 细胞各种成分多属蛋白质，由于蛋白质系两性电解质，所带电荷随溶液pH而定。 在偏酸时正电荷（H＋）增多，易与伊红结合，染色偏红。 在偏碱时负电荷增多，易与美蓝或天青结合，染色偏蓝。 染料贮存时间愈久，染色效果愈好。 染液贮存，必须加塞，以防止甲醇挥发和被氧化成甲酸。 加入甘油,防止甲醇挥发，染色清晰。

（二）姬姆萨染色法 姬姆萨染液：由天青、伊红组成。

【方法学评价】 1.血涂片制备 手工推片法:血量少、操作简单、重复差。

2.血液细胞染色 瑞氏染色法：最经典、最常用 瑞氏-姬姆萨复合染液：取长补短

第二章 血液一般检验 第一节 红细胞检验 红细胞（red blood cell ；erythrocyte）起源于骨髓造血干细胞（colony forming unit-spleen，CFU-S） 红细胞的主要生理功能：通过胞内的血红蛋白来实现的。

一、红细胞计数(red blood cell count，RBC) 【检测原理】 1．手工显微镜法 2．血液分析仪法 利用电阻抗和（或）光散射原理

红细胞计数 2ml稀释液 充分混匀 10ul血液 充池、静止 镜下计数 计算：RBC/L=N×5×10×106×200

Neubauer计数盘

3mm WBC WBC WBC WBC 1mm

【方法学评价】 1．手工显微镜法 2．血液分析仪法 为目前主要临床检验细胞计数方法 变异系数（coefficient of variation, CV ）小。

【质量控制】 1．手工法 误差来源包括：标本、操作、器材、固有误差（计数域误差） 2．仪器法 严格按操作规程；定期作室内和室间质控。

【参考值】   成年：男性 (4～5.5)×1012/L 女性 (3.5～5.0)×1012/L 新生儿 (6.0～7.0)×1012/L。

【临床意义】 1．生理性变化 (1)年龄与性别的差异 (2)精神因素 (3)剧烈体力运动和劳动 (4)气压降低 (5)妊娠中、后期

2．病理性变化 （1）红细胞和血红蛋白量减少：在临床最常见于各种原因的贫血。 1）急性、慢性红细胞丢失过多：如各种原因的出血。 2）红细胞寿命缩短：如各种原因的溶血 3）造血原料不足 4）骨髓造血功能减退

（2）红细胞增多 1）原发性红细胞增多：见于真性红细胞增多症、良性家族性红细胞增多症等。 2）继发性红细胞增多：常见于可以引起低氧血症的疾病：心血管病、肺疾病、异常血红蛋白病。 肾上腺皮质功能亢进（库欣病），可能与皮质激素刺激骨髓使红细胞生成偏高有关 药物肾上腺素、糖皮质激素、雄激素等。 (3）相对性红细胞增多

二、血红蛋白(hemoglobin, Hb或HGB)测定 （一）血红蛋白分子结构及成分 色素：亚铁血红素 蛋白质：珠蛋白 血红素：原卟啉和铁原子组成的一种结合物，合成受δ-氨基-γ酮戊酸合成酶（δ-aminolevulinic acid synthetase）、血红素本身和Fe2+的调节。

在正常状态，机体有99% Hb的铁原子呈Fe2+状态，称为还原Hb ,1%的 Fe3+为高铁血红蛋白，只有亚铁状态的Hb才能与氧结合，此时称氧合血红蛋白。

血红蛋白的结构 construction of hemoglobin 卟啉 卟啉 Fe 卟啉 卟啉 珠蛋白

血红蛋白的结构

(二)血红蛋白的合成 血红蛋白的合成受激素的调节。 红细胞生成素：促δ-氨基-γ酮戊酸（δ-aminolevulinic acid，ALA）生成与铁的利用，促血红素和Hb的合成； 雄激素： 在人体不同生长时期。Hb种类与比例不同。

【检测原理】 血红蛋白形式： 氧合血红蛋白（oxyhemoglobin） 碳氧血红蛋白（carboxyhemoglobin） 高铁血红蛋白（hemiglobin，Hi） 其他衍生物

1．氰化高铁血红蛋白（hemiglobincyanide, HiCN ）测定法 吸收波峰：540nm  2．其他测定法： 叠氮高铁血红蛋白法（hemiglobin azide,HiN3） 碱羟血红蛋白测定法 沙利（Sahli，已经淘汰）血红蛋白测定法等

【方法学评价】 1966年，国际血液学标准化委员会推荐氰化高铁血红蛋白测定法作为国际标准参考方法。 HiCN法简便、显色快而稳定。可检测除硫化血红蛋白（sulphon hemoglobin, SHb ）外的各种血红蛋白。 氰化钾（potassium cyanide，KCN）有剧毒 十二烷基硫酸钠血红蛋白（sodium dodecyl sulfate, SDS）测定法：除SHb外，血液中各种Hb均可与低浓度SDS作用，生成SDS-Hb棕红色化合物。吸收曲线波峰在538nm，波谷在500nm，肩峰在560nm。无公害。破坏白细胞，不适于同时用于有白细胞计数和Hb测定的血细胞分析仪上使用。

叠氮高铁血红蛋白（HiN3）测定法：具有与HiCN测定法相似的优点，试剂有毒性。 碱羟血红蛋白(AHD 575)测定法 沙利法为传统血红蛋白测定法，已淘汰。

【质量控制】 血标本、方法、器材、采血部位  【参考值】 成年：男性120～160g /L 女性：110～150g/L 新生儿：170～200g/L 老年（70岁以上）： 男性：94.2～122.2g/L 女性：86.5～111.8g/L 【临床意义】 与红细胞计数相似，但对贫血程度判断的准确性优于红细胞计数。

三、红细胞形态检查 【方法学评价】 虽然血细胞分析仪广泛用于全血细胞计数，但观察血涂片可用于估计相应血细胞数量，因而显微镜细胞数量和形态的观察现常作为对仪器分析质控的参考对照。 注意：如果血片制作不良和染色不佳，常使细胞鉴别发生困难，甚至导致错误结论。

【质量控制】 选择细胞分布均匀的区域： 红细胞堆积棒状穿钱状：细胞过于密集。但如果在血涂片较薄的区域出现，可能是红细胞外附有异型球蛋白  注意完整的检查 顺序

【临床意义】 1.红细胞大小不一 （1）  小红细胞(microcyte)：＜6μm （2） 大红细胞(macrocyte)：＞10μm。常见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、恶性贫血等。 （3）  巨红细胞(megalocyte)：＞15μm

（4）红细胞大小不均(anisocytosis)：同一患者红细胞之间直径相差一倍以上。如大达12μm，小仅2 （4）红细胞大小不均(anisocytosis)：同一患者红细胞之间直径相差一倍以上。如大达12μm，小仅2.5μm。常见于严重的增生性贫血，巨幼细胞性贫血时尤为明显。

2.红细胞内血红蛋白含量改变 （1）正常色素性(normochromic)：见于急性失血、再生障碍性贫血、白血病等。 （2）低色素性(hypochromic)：见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血，某些血红蛋白病。 （3）高色素性(hyperchromic)： 最常见于巨幼细胞性贫血。 （4）多色性(polychromatic)：刚脱核而尚未完全成熟的红细胞，体积较大。正常人外周血占1%左右。尤见于溶血性或急性失血性贫血。 （5）细胞着色不一（anisochromia）：双形性贫血（dimorphic anemia）,多见于铁粒幼红细胞性贫血。

5．红细胞形状改变 （1）  球形红细胞(spherocyte)：见于遗传性和获得性球形细胞增多症（如自身免疫溶血性贫血或直接理化损伤如烧伤等）。

（2）  椭圆形红细胞(elliptocyte)：见于遗传性椭圆形细胞增多症、大细胞性贫血；偶见于缺铁性贫血、骨髓纤维化、巨幼细胞贫血、镰形细胞性贫血。正常人血液约占1%。

（3）  靶形细胞(target cell)：常见于各种低色素性贫血、尤见于珠蛋白生成障碍性贫血、HbC病，及阻塞性黄疸、脾切除后。

（4）  口形红细胞(stomatocyte)：常见于口形红细胞增多症，小儿消化系统疾患引起的贫血及酒清中毒、某些溶血性贫血、肝病。

（5）  镰形红细胞(sickle cell)：镰状细胞贫血（HbS-S，HbS-C），在缺氧的条件下，可有大量镰状红细胞。

（6）  棘红细胞(acanthocyte)：见于遗传性或获得性β-脂蛋白缺乏症；于脾切除后、酒精中毒性肝脏疾病、尿毒症。 棘红细胞应与皱缩红细胞（也称锯齿状红细胞）区别（crenated cell, echinocyte）。

（7）  新月形红细胞（meniscocyte）：见于某些溶血性贫血（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症），其意义不明。正常人无。

（8）  泪滴形红细胞（tear drop cell）：可能是细胞内含有Heinz小体或包涵体所致。见于贫血、骨髓纤维化症，偶见正常人。

（9）  缗钱状红细胞(rouleaux formation)：见于血浆中纤维蛋白原和免疫球蛋白增高性等疾病。 （10）裂红细胞(schistocyte)：红细胞碎片（cell fragments），有各种形态如刺形(burr)、盔形(helmet)等。见于弥漫性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、严重烧伤。正常人＜2%。 （11）红细胞形态不整(poikilocytosis) 在某些感染或严重贫血时多见，最常见于巨幼细胞性贫血。

（12）双相性红细胞

（12)有核红细胞(nucleated erythrocyte) 即幼稚红细胞。正常时，1周之内婴幼儿血片中可见到少量有核红细胞，在成人为病理情况。 1）溶血性贫血：最常见。表明骨髓有良好的调节功能。 2）造血系统恶性疾患或骨髓转移性肿瘤：见于各种急、慢性白血病及红白血病。 3）脾切除后

4．红细胞内出现异常结构 （1）  嗜碱性点彩红细胞（basophilic stippling cell）：重金属损伤细胞膜使嗜碱性物质凝集。嗜碱性物质变性，血红蛋白合成过程中，原卟啉与亚铁结合受阻，以铅的作用最为明显，常作为铅中毒诊断筛选指标。

（1）  豪焦小体(Howell–Jollyˊs body)：又称为染色质小体。见于脾切除术后、无脾症、脾萎缩、脾功能低下、红白血病和某些贫血患者；在巨幼细胞贫血时更易见到。 （2）  卡波环(Cabot ring)：现认为可能是胞质脂蛋白变性，常与豪焦小体同时存在。

（3）寄生虫：疟原虫、微丝蚴、杜利什曼原虫感染时可见红细胞质内相应病原体。