廖 士 程 衛生福利部委辦全國自殺防治中心計劃執行長 台大醫院精神醫學部主治醫師 自殺防治教育及推廣 廖 士 程 衛生福利部委辦全國自殺防治中心計劃執行長 台大醫院精神醫學部主治醫師 2016年6月25日(六)第一線專業人員自殺防治守門人訓練課程 13:45~14:10 2010_03_27

講員簡歷 現任職務 最高學歷 過去經歷 台灣憂鬱症防治協會理事長 衛生福利部委辦全國自殺防治中心計畫執行長 台大醫院精神醫學部主治醫師 台灣大學公衛學院流行病學與預防醫學研究所博士 過去經歷 臺北市政府心理健康委員會委員 代表自殺防治中心參與世界衛生組織2014《世界自殺報告》編纂 衛生署食品藥物管理局醫療使用管制藥品審核會委員 司法院司法人員研習所醫事案件實務研討會講座 警政署警政主管人員職務管理核心能力研習班講師

報告大綱 自殺防治教育推廣之挑戰 自殺防治之重要概念性問題 國家自殺防治策略與醫療體系自殺防治 結語

臺灣自殺防治策略與現況 自殺防治教育推廣之挑戰

1990至2014年全國自殺死亡人數 / 死亡率

李明濱 (2004). "自殺防治與醫學教育." 醫學教育 8(4): 369-370. 自殺防治工作對於醫者的挑戰 醫學面對的多數病人是極力希求健康不死 對於不治之症患者及其家屬常給醫療人員某種疲憊的無力感 然而偏偏憂鬱或自殺患者卻一心求死 有時難免影響醫病互動或誘發醫療人員的憤怒反應 李明濱 (2004). "自殺防治與醫學教育." 醫學教育 8(4): 369-370.

李明濱 (2004). "自殺防治與醫學教育." 醫學教育 8(4): 369-370. 自殺防治工作對於政策制定者的挑戰 自殺防治有賴於跨部會及機構之協調整合 除成立國家級自殺防治中心外 各縣市亦應責成心理衛生中心辦理自殺防治相關業務以結合政府與民間資源 提高憂鬱症的防治品質是自殺防治的重要策略之一 但面對如此高盛行率高失能，但低就醫率的疾病 健康照護體系勢必有所變革，方能因應。 結合基層醫療共同照護憂鬱症病患，是世界各國健康照護專家與決策者的共識。 李明濱 (2004). "自殺防治與醫學教育." 醫學教育 8(4): 369-370.

臺灣自殺防治策略與現況 自殺防治之重要概念性問題

自殺防治的醫療面向： 是找出高風險的個案予以介入就可以了嗎？

Mann JJ: Nature Reviews Neuroscience 2003;4:819-823.

自殺、自殺企圖、憂鬱症 情感性疾患 自殺企圖 ﹝憂鬱症﹞ 自殺身亡 10% 在十年內自殺身亡 15%自殺身亡 45%-70%情感性疾患 19%-24% 過去有自殺企圖

Br J Psychiatry 1997; 170: 205-28.

自殺死亡與肺癌死亡重要危險因子之 人群歸因成分(Population Attributable Fraction) Agudo A et al., J Clin Oncol 2012;30:4550-7. Lewis G et al., Br J Psychiatry. 1997;171:351-4. 台灣自殺防治中心

PAF: Population attributable fraction NNT: Number needed to treat Rate ratio, prevalence and population attributable fraction (PAF) for various approaches towards suicide prevention Rate ratio Proportion exposed per 100 000 person-years PAF Assuming an intervention reduces suicide rate by 25% NNT High-risk strategy Recent discharge (1 month) from psychiatric hospital v. general population 130 91 10.5% Recent discharge (1 month) from psychiatric hospital v. succeeding 11 months 4 7.9% 2.6% 385 Deliberate self-harm (DSH) referred to general hospital 26.9 300 7.2% 1.9% 1859 100 22.9% 5.8% 500 Doctors 2 363 0.4% <0.1% 25 000 Farmers 1.5 0.2% 33 000 Population strategy Unemployed 3 6000 10.9% Analgesic overdose n/a [9.3%] Exhaust gases [20.1%] Antidepressants [4.5%] PAF: Population attributable fraction NNT: Number needed to treat NNT = 1/ARR (absolute risk reduction) ARR = |CER - EER| CER = control group event rate EER = experimental group event rate Lewis G, Hawton K, Jones P., Br J Psychiatry. 1997;171:351-4.

Numbers Needed to Treat in Bipolar Disorder Acute Mania (Monotherapy) Acute Mania (Adjunctive) Acute Depression Maintenance (Monotherapy) Maintenance (Adjunctive) Mood Stabilizers Lithium 4 7 Divalproex DR, ER 8 Carbamazepine ER Lamotrigine 12 9 Typical Antipsychotics Chlorpromazine Haloperidol 5 6 Atypical Antipsychotics Olanzapine 3 Risperidone Oral, LAI 4 (LAI) ? (LAI) Quetiapine IR, XR Ziprasidone ? Aripiprazole 44 Asenapine Other Olanzapine + Fluoxetine (Unapproved) (Unapproved) (Unapproved) (Unapproved) FDA approved Bipolar Disorder treatments have single-digit NNTs. Yellow boldface indicates NNTs for approved treatments. LAI = Long Acting Injectable formulation. Ketter TA (ed). Handbook of Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorder, Am Psychiat Pub, Inc., Washington, DC, 2010.

鄭偉伸、黃宗正、李明濱、廖士程：老人憂鬱症與自殺防治。台灣老年醫學會雜誌 2016，印刷中。 自殺防治與憂鬱症防治的關係 憂鬱症是自殺行為的重要危險因子之一 但是…………………. 自殺防治 不是僅僅等於憂鬱症防治 憂鬱症防治 不是僅僅等於憂鬱症篩檢 網網相連面面俱到才是王道 鄭偉伸、黃宗正、李明濱、廖士程：老人憂鬱症與自殺防治。台灣老年醫學會雜誌 2016，印刷中。

自殺會傳染嗎？

盧武鉉自殺送醫不治死亡 台灣中央社新聞 2009-5-24 遺書內容 台灣中央社新聞 2009-5-24 貪污舞弊醜聞纏身的南韓前總統盧武鉉，今天清晨在 家鄉後山跳崖自殺，身受重傷被送往醫院急救後，仍 不治身亡。 遺書內容 「不必埋怨，生與死豈不一線隔？」 「實在太累啦，其間確實也讓不少人一起受累。簡直 連書都看不下去。」 「無法繼續成為各位追求的價值象徵。我已經沒有資 格再提論民主主義、進步、正義。」

世界衛生組織建議媒體 自殺報導之「六不」及「六要」 不要刊登出照片或自殺遺書 不要報導自殺方式的細節 不要簡化自殺的原因 不要將自殺光榮化或聳動化 不要使用宗教或文化的刻板印象來解讀 不要過度責備 六不 六要 當報導事件時，與醫療衛生專家密切討論 用「自殺身亡」而非「自殺成功」的描述 刊登在內頁而非頭版 凸顯不用自殺的其他解決方法 提供與自殺防治有關的求助專線與社區資源 報導危險指標以及可能的警訊徵兆

2010.4.19 Suicide News on Front Page A tragic filicide-suicide cases by charcoal burning

Monthly Number of Suicide Attempters by Charcoal Burning Reported by NSSS (2007.01-2012.06) Year and month 2010.05

Live video of ongoing suicidal attempt by charcoal burning on Facebook 2012.3.27 Suicide News on Front Page Live video of ongoing suicidal attempt by charcoal burning on Facebook

Monthly Number of Suicide Attempters by Charcoal Burning Reported by NSSS (2007.01-2012.06) Year and month 2012.04

台灣四大報自殺新聞報導 符合WHO建議「六不」原則之比例(%)

社群網站facebook之運用與推廣－ facebook公司合作案 針對網路霸凌與自殺防治推出教育指南與建議，協助臺灣民眾打造相互尊重與安全的網路空間。 facebook亦邀請知名插畫家Duncan與Nikumon創作，繪製臉書貼文指南及社群媒體內容 建議大眾「如何協助需要幫忙的朋友」(Help A Friend in Need)以及「想想再分享」(Think Before You Share)。 自殺防治中心副執行長 張書森博士

https://www.facebook.com/help/103883219702654/?__mref=message_bubble

限制致命工具可得性有效嗎？

American suicides return to a disturbing 30-year high http://www.economist.com/blogs/graphicdetail/2016/04/daily-chart-20?fsrc=scn/fb/te/bl/ed/americansuicidesreturntoadisturbing30yearhigh

American suicides return to a disturbing 30-year high http://www.economist.com/blogs/graphicdetail/2016/04/daily-chart-20?fsrc=scn/fb/te/bl/ed/americansuicidesreturntoadisturbing30yearhigh

The Means to an End http://www.economist.com/blogs/graphicdetail/2015/02/daily-chart

The Means to an End http://www.economist.com/blogs/graphicdetail/2015/02/daily-chart

The Means to an End http://www.economist.com/blogs/graphicdetail/2015/02/daily-chart

Reisch T et al., Am J Psychiatry 2013;170:977-84. 瑞士槍枝管制法施行前後方法別自殺死亡率變動趨勢 Reisch T et al., Am J Psychiatry 2013;170:977-84.

廖士程, 李明濱, 龍佛衛, 張家銘, 吳佳儀。台灣公共衛生雜誌 2015;34:227-39. 臺灣1990年至2014年自殺方式趨勢圖 廖士程, 李明濱, 龍佛衛, 張家銘, 吳佳儀。台灣公共衛生雜誌 2015;34:227-39.

Warm reminders on the packaging of charcoal (Including phone number of help line) and locked supermarket shelf

環境安全很重要

一般病房 精神科病房

自殺究竟是甚麼原因造成的？

自殺為多重因素造成之悲劇結果 自殺行為絕非單一因素可造成 自殺的成因複雜而多樣，往往包含了： 精神疾病 家庭因素 心理學因素 人際關係問題 社會經濟因素 生物性體質因素 Hawton K., BMJ 1998;317:156-157.

自殺的危險因子 遠端因子﹝Distal﹞ 近端因子﹝Proximal﹞ 遺傳因素 (Genetic loading) 性格特質 (Personality characteristics: impulsivity, aggression) 胎兒及周產期因素 (Restricted fetal growth and peri-natal circumstances) 早年創傷經驗 (Early traumatic life events) 神經生物學失調 (Serotonin and hypothalamic-pituitary dysfunction) 近端因子﹝Proximal﹞ 精神科疾患 (Psychiatric disorder) 身體疾患 (Physical disorder) 心理社會危機 (Psychosocial crisis) 致命工具的可得性 (Availability of means) 模仿效應 (Exposure to models) Hawton K & von Heeringen K: Lancet 2009;373:1372–81.

部分文獻探討台灣自殺率變化 之區域性相關因子 臺灣彩券的種類及發行量 Chen V et al. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2011:1-5. 鄉鎮城市家戶收入中位數、單親家庭比例、以及人口密度 Chang SS et al. Health Place 2011, 17(2):641-650. 空氣汙染程度、溫度、氣壓、失業率 Yang AC et al. J Affect Disord. 2011;129(1-3):275-81. 名流自殺事件報導 Cheng AT et al. Int J Epidemiol. 2007;36(6):1229-34.

防不勝防到底要怎麼防？

自殺行為的發生過程與防治方法 防治方法 生活壓力 事件 情感性或其他精神病性疾患 自殺意念 與自殺行為相關的因素 衝動 絕望且/或悲觀 Ⓐ to Ⓔ 生活壓力 事件 情感性或其他精神病性疾患 防治方法 Ⓐ 教育及認知 基層醫師 一般民眾 社區或組織的守門人 Ⓑ 高危險族群的篩檢治療 Ⓒ 藥物治療 抗憂鬱藥物 抗精神病藥物 Ⓓ 心理治療 酒癮患者治療 認知行為治療 Ⓔ 對於企圖自殺者的後續 關懷照護 Ⓕ 限制使用致命工具 Ⓖ 給予媒體自殺報導的指 導方針 Ⓑ 自殺意念 與自殺行為相關的因素 ⒸⒹ 衝動 ⒸⒹ 絕望且/或悲觀 Ⓕ 接近致命的工具 Ⓖ 模仿 自殺行動 Mann JJ et al: JAMA. 2005; 294: 2064- 2075.

防治方法與成效 介入項目 自殺率降低百分比(%) 教育 民眾 基層醫師 守門人(gatekeeper) 美國空軍 挪威陸軍 增加抗憂鬱的處方 關懷照護 限制使用致命工具 槍械 家用瓦斯 巴必妥酸鹽 車輛排放物 止痛劑 媒體管制 尚無定論 ↓22-73 ↓40 ↓33 ↓3.2 ↓1.5-9.5 ↓19-33 ↓23 Mann JJ et al: JAMA. 2005; 294: 2064- 2075.

Table 3: Comparison of the effects of risk for suicide and related adverse outcomes in the USAF population prior to implementation of the program (1990-1996) and after implementation of the program (1996-2002). Outcome Relative Risk (RR) and 95% CI Risk Reduction (1-RR) Excess Risk (RR-1) Suicide .67 [.5702, .8017]  33% -- Homicide .48 [.3260, .7357]  51% Accidental Death .82 [.7328, .9311]  18% Severe Family Violence .46 [.4335, .5090]  54% Moderate Family Violence .70 [.6900, .7272]  30% Mild Family Violence 1.18 [1.1636, 1.2040]  18%

臺灣自殺防治策略與現況 國家自殺防治策略與醫療體系自殺防治

國家自殺防治策略 公共衛生三段五級概念 全面性(universal) 選擇性(selective) 指標性(indicative) 心理健康促進與特殊防護 選擇性(selective) 高危險群發現、治療、處遇 指標性(indicative) 企圖者與家屬追踪、 關懷、處遇

自殺防治策略 思維全球化、策略國家化、行動在地化 全面性策略 心理健康促進與特殊防護 1.提供安心專線心理諮詢服務 （0800-788-995請幫幫救救我） 2.媒體互動與觀察 3.民眾教育宣導、出版自殺防治刊物 4.燒炭、農藥、殺子後自殺及高樓墜 下等自殺防治宣導 全體民眾 選擇性策略 高危險群發現、治療、處遇 1.自殺防治守門人及專業人員訓練 2.憂鬱症篩檢及早期治療 3.志工組織開發 4.校園、社區心理師駐點服務 自殺高風險及其接觸者 指標性策略 企圖者與家屬追蹤、 關懷、處遇 1.自殺企圖者關懷訪視 2.自殺遺族關懷 3.自殺死亡、通報資料實證研究 自殺企圖（未遂）者 及自殺死亡個案遺族 49

廖士程, 李明濱, 龍佛衛, 張家銘, 吳佳儀。台灣公共衛生雜誌 2015;34:227-39.

自殺防治守門人123步驟－就像 QPR (Gatekeeper) 主動關懷與積極傾聽 To Ask 適當回應與支持陪伴 To Persuade (Respond) 資源轉介與持續關懷 To Refer 1問 2應 3轉介

Medical Condition and Increased Suicide Risk Illness Increased Risk (X) HIV and AIDS 6.6 Huntington’s disease 2.9 Malignant neoplasm All sites 1.8 Head and neck 11.4 Multiple sclerosis 2.4 Peptic ulcer 2.1 Chronic renal failure Dialysis 14.5 Transplantation 3.8 Spinal cord injury Systemic lupus erythromatosis 4.3 Douglas G. Jacobs ed. The Harvard Medical School Guide to Suicide Assessment and Intervention. Jossey-Bass, 1999.

Hamptom T, JAMA 2010;303:1903-05.

臺灣自殺防治策略與現況 結語

為什麼談到自殺防治工作 總是一言難盡？

http://www.who.int/mental_health/suicide-prevention/world_report_2014/en/

Swiss Cheese 瑞士乳酪 http://patientsafetyed.duhs.duke.edu/module_e/swiss_cheese.html

當代世界自殺防治工作的五大挑戰 目前仍無法非常有效地區辨「相對少數的身亡個案」 與「相對多數的偽陽性個案」。 目前仍無法非常有效地區辨「相對少數的身亡個案」 與「相對多數的偽陽性個案」。 仍有相當比例「偽陰性個案」無法被防治工作偵測到。 醫療及社會服務輸送仍無法觸及許多潛在風險個案。 對於自殺行為的生物、心理、社會、文化等實證研究 資料，要能夠應用在不同族群，仍需進一步的努力。 各個自殺防治相關體系與單位，垂直與水平整合，仍 有進步空間。 美國羅徹斯特大學艾瑞克肯恩(Eric Caine)教授 2010.12.09臺北演講稿

我們都生活在陰溝裡 但仍有人仰望星空 We are all in the gutter, but some of us are looking at the stars. Lady Windermere's Fan: A Play About a Good Woman 王爾德 (Oscar Wilde 1854-1900)

李明濱教授的品質精進七處方 人文關懷 (humanity) 專業創新 (professionalism) 品質安全 (quality) 競爭合作 (collaboration) 開創新局 (proactive) 往外延展 (outreach) 樂觀樂活 (optimism)

Depression in Primary Care: Evidence and Practice Depression in Primary Care: Evidence and Practice. Edited by Simon Gilbody, Peter Bower Cambridge University Press, 2010, ISBN: 9780521870504

Depression in Primary Care: Evidence and Practice Depression in Primary Care: Evidence and Practice. Edited by Simon Gilbody, Peter Bower Cambridge University Press, 2010, ISBN: 9780521870504

關懷文化 轉介但持續關切 去汙名化 非批判性態度 自殺防治、人人有責 網網相連、繼往開來 自殺防治需要你我的加入 家屬、照護者、守門人、社會大眾 自殺防治、人人有責 網網相連、繼往開來 持續、完整的關懷服務 因時因地制宜 在既有的服務體系內 強化自殺防治功能 轉介但持續關切 非批判性態度 自殺防治需要你我的加入 64

Home > 研究調查 > 衛教園地 全國自殺防治中心網站 Home > 研究調查 > 衛教園地 http://www.tsos.org.tw/home/index.php?f=tocList&courseID=546

Home > 防治主題館 > 自殺防治守門人123 >自殺防治圖書館 全國自殺防治中心網站 Home > 防治主題館 > 自殺防治守門人123 >自殺防治圖書館 每一本都針對我們台灣一般性以及特殊議題，匯集專家學者的意見，所提出的說帖以及防治工作建議 http://tspc.tw/tspc/portal/theme/index.jsp?sno=96

個案為中心 家庭為單位 社區為範疇 思維全球化 策略國家化 行動在地化 自殺防治感謝有您