2011年10月护理质量分析 质 改 部
反馈概要 护理质量评估情况 护理不良事件 整改措施
9月份质量问题改进措施有效性跟踪情况 1、方法： 1）结合优质护理服务工作评价标准现场查看护理措施落实情况； 2）访谈患者和护理人员； 3）不良事件上报统计。
2、效果评估 心电监护管理：各连接线整理规范，报警范围设置规范。 雾化管理：雾化用药放置规范，能按操作规程操作。
一、主要评估内容 Ⅰ级指标 Ⅱ级指标 过程 基础护理 危重患者护理 专科护理 结果 护理不良事件
二、关键指标合格率 项目 本月合格率 评审要求 计算方法 基础护理 93.5% ≥90% 基础护理合格率=基础护理考核合格患者数/基础护理考核患者总数×100％ 危重患者护理 93.6% 危重患者护理合格率=危重护理考核合格患者数/危重护理考核患者总数×100％
三、护理质量评估主要缺陷
（一）分级护理 1、护理级别与患者的病情、自理能力不相符 。 2、未及时满足一级护理患者生活需求。
（二）危重患者护理 1、病情评估和护理： 1）责任护士未掌握所负责患者的诊疗护理信息。 2）健康教育、康复指导和心理护理落实不够。 3）针对潜在并发症缺乏预见性的防护措施。 2、交接和转运 ： 1）危重患者检查（无痛胃镜、肠镜等）前后缺交接记录。 2）手术病人交接内容与患者实际不符 。 交接缺陷： 护理记录为“留置导尿畅” 而同时手术交接记录为“携带引流管无”
（三）专科护理 1、跌倒、压疮预防管理： 1）入院录：Braden评分与实际不符。 2）病情变化：未及时重新评分或评分与实际不符合。床头缺相应警示牌，防护措施和宣教未及时落实。 Braden评分中活动能力是指 改变或控制躯体位置（翻身）的能力 活动情况中的活动能力是指 走动的能力
（三）专科护理 2、留置针和用药： 3、胃管护理欠规范： 1）深静脉留置针护理不规范，留置期间部分导管回送，存在感染风险。 2）特殊口服药（降压药、降糖药）交由患者自行服用，存在安全隐患。 3、胃管护理欠规范： 普通胃管超过1个月未更换。 颈内静脉留置外露长度由5cm变为0cm，说明回送5cm。
其中小于93分的病历21份，占19.4%。 按小于90分不合格算： 不合格7份，不合格率占6.5%。 （四）护理书写 质量月活动病历书写评比共抽查护理书写108份（内科57份，外科51份）结果如下： 其中小于93分的病历21份，占19.4%。 按小于90分不合格算： 不合格7份，不合格率占6.5%。
四、护理不良事件分析
2011年10月上报护理不良事件7起
护理不良事件片区分布 护理不良事件时间分布
五、实施改进措施 （一）分级护理和危重患者护理 五、实施改进措施 （一）分级护理和危重患者护理 序号 问题 措施 责任人 时间 要求 1 护理级别与病情不符 责任护士需与主管医生沟通，根据病情及时更改护理级别，确保护理级别和病情、自理能力相符 。 责任护士 持续 2 交接和转运 1、对手术病人交接记录单进行修订，对容易疏漏的管道进行标示。 已完成（见附件） 2、规范特殊检查前后的交接记录：无痛胃镜、肠镜等检查后需记录病人返回病房时的情况和相应宣教。
五、实施改进措施 （一）分级护理和危重患者护理 五、实施改进措施 （一）分级护理和危重患者护理 序号 问题 措施 责任人 时间 要求 3 病情评估 1）组织学习卫生部三级医院优质护理服务检查评价标准，熟悉责任护士的评估内容包括如下7项： （1）一般资料（床号、姓名、性别、年龄、主管医师）；（2）主要诊断、第一诊断；（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；（4）治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期；（5）主要辅助检查的阳性结果；（6）主要护理问题及护理措施；（7）病情变化的观察重点。 护士长 11月30日前
五、实施改进措施 （二）专科护理 问题 措施 责任人 时间要求 跌倒、压疮预防管理 1）定时针对科内自查中发现的典型缺陷进行案例分享。 五、实施改进措施 （二）专科护理 问题 措施 责任人 时间要求 跌倒、压疮预防管理 1）定时针对科内自查中发现的典型缺陷进行案例分享。 2）组织学习患者安全目标相关制度和流程。 护士长 持续 胃管护理 1）进口胃管（复尔凯鼻胃管等）按照说明书要求42天（6周）更换一次。 2）普通硅胶胃管每2周更换一次。
五、实施改进措施 （三）护理书写 书写缺陷 1、组织护理书写共性问题面对面讨论会 质改部 11月30日前 2、罗列常见缺陷进行分享 问题 五、实施改进措施 （三）护理书写 问题 措施 责任人 完成时间 书写缺陷 1、组织护理书写共性问题面对面讨论会 质改部 11月30日前 2、罗列常见缺陷进行分享
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