目標二：落實感染管制 行政院衛生署 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

執行策略 修 二、落實抗生素使用管理機制 修 三、落實組合式照護(bundle care)的概念， 降低醫療照護相關感染 新 一、落實手部衛生遵從性及正確性 二、落實抗生素使用管理機制 三、落實組合式照護(bundle care)的概念， 降低醫療照護相關感染 修 修 新

執行策略--修訂比較 99-100年 101-102年 落實洗手遵從性及正確性 醫療照護相關感染重大事件應列為警訊事件處理 註：紅字為差異處，褐字為新版刪除或整併，藍字為新增策略，「　」為建議加強的項目。 99-100年 101-102年 落實洗手遵從性及正確性 醫療照護相關感染重大事件應列為警訊事件處理 落實抗生素正確使用的教育及監測機制 落實手部衛生遵從性及正確性 落實抗生素使用管理機制 落實組合式照護(bundle care)的概念，降低醫療照護相關感染

一般原則與參考做法

一、落實手部衛生遵從性及正確性 完善的 洗手設備 必須的 洗手時機及方式 應該洗手的人員

1.1醫療機構應建置完善的洗手設備，以提高人員落實手部衛生之可近性 一、落實手部衛生遵從性及正確性 1.1醫療機構應建置完善的洗手設備，以提高人員落實手部衛生之可近性 1.1.1建置完善的洗手設備 濕洗手設備：備有非手控式水龍頭、手部清潔液、擦手紙及洗手步驟圖。 手部清潔液可準備液態皂及手部消毒劑，或準備兼具去汙作用之手部消毒劑。 濕洗手設備應設置於所有醫療照顧單位，如病房、加護病房、血液透析室及門診診間等 乾式洗手設備：酒精乾式洗手設備。 設置於醫院出入口、電梯間等公共區域，以及病房、加護病房、血液透析室及門診診間。 工作車、急救車、換藥車亦應配置。 1.1.2定期檢視各類洗手設備，補充性洗手溶液，應標示有效期限並注意容器清潔。 其他參考資源：疾病管制局「手部衛生工作手冊」 http://web.cdc.gov.tw/ct.asp?xItem=16952&ctNode=4052&mp=250

1.2應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式 一、落實手部衛生遵從性及正確性 1.2應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式 1.2.1醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大重要時機： 執行清潔/無菌操作技術前 接觸病人週遭環境後 接觸病人前 暴觸病人體液風險後 接觸病人後

1.2應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續） 一、落實手部衛生遵從性及正確性 1.2應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式（續） 1.2.2 其他人員（院內從業人員、外包人員、病人及訪客）於進出醫院或接觸病人前後亦需進行洗手。 1.2.3執行正確的洗手方式 當雙手沾到血液、體液，或可能接觸到病毒或產孢菌時，應使用抗菌肥皂清除髒污並用清水清洗，以維護手部衛生。 在執行醫療作業時，雙手沒有明顯髒污可使用以酒精為基底的乾洗手劑維護手部衛生。 1.2.4 不得以穿戴手套取代洗手。 內 外 夾 弓 大 立 腕

二、落實抗生素使用管理機制 2.1.1 抗生素管理由主管級醫師負責。 2.1.2 抗生素藥物品項需有數量節制。 2.1.3 抗生素處方有專責審核人員。 2.1醫療機構不論規模大小，皆應由管理領導階層支持，建立基本的抗生素管理機制。管理範圍需涵蓋門診及預防性抗生素使用。 2.2.1 由審核醫師、藥師、醫檢師與使用抗生素的醫師代表..等，共同組成團隊，進行抗生素管理。 2.2.2 定期發佈細菌抗藥性統計，進行趨勢分析。 2.2.3 應定期監測與統計抗生素使用情況，對不當使用進行分析與檢討改善。 2.2.4 提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息，以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通。 2.2.5 建議運用資訊系統進行抗生素管理。 2.2應由相關醫護人員，共同組成抗生素管理團隊。

三、落實組合式照護(bundle care)的概念，降低醫療照護相關感染 實施具有實證醫學證實有效的介入措施，以集結措施的效果，讓介入成效最大化 易造成感染的醫療處置 中央導管 留置性導尿管 手術 建議參考資料連結： https://www.nics.org.tw/bundle_qa.php http://www.hps.scot.nhs.uk/haiic/ic/bundles.aspx

Definition of a Bundle 以實證醫學為基礎，針對同一類病人或是照護單位所設計的一套改善措施 三、落實組合式照護(bundle care)的概念，降低醫療照護相關感染 Definition of a Bundle 以實證醫學為基礎，針對同一類病人或是照護單位所設計的一套改善措施 使用此套改善措施時，一起實施的效果比單獨實施更好。 將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起，以protocol的方式應用在臨床上，以提升改善病人預後。

THE CARE BUNDLES CONCEPT 三、落實組合式照護(bundle care)的概念，降低醫療照護相關感染 THE CARE BUNDLES CONCEPT 是一個簡單的方法監測指引使用情況，可有效評估照護品質 提供快速且可行的改善措施 是一個審視照護流程的方式 可以辨識出需要改善的問題 可減少醫療費用支出、住院天數、併發症和預後 不是研究 組合式照護內的改善措施要素不個別審視評估其有效性 不是規定，執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準 A Baldwin, SEPSIS CARE BUNDLE, Lancashire and South Cumbria Critical Care Network , Review Date 2009

3.1對於容易造成感染之醫療處置(如血流感染、泌尿感染)，實 施具有實證醫學證實有效的介入措施，以集結這些措施的效果， 讓介入成效最大化 三、落實組合式照護(bundle care)的概念，降低醫療照護相關感染 3.1對於容易造成感染之醫療處置(如血流感染、泌尿感染)，實 施具有實證醫學證實有效的介入措施，以集結這些措施的效果， 讓介入成效最大化 3.1.1 對於置放中央導管的病人，應同時採取下列措施，以降低中央導管相關血流感染(CLA-BSI, Central Line Associated Blood Stream Infection) 確實執行手部衛生。 置放中央導管時，執行者與病人皆需使用最大面積的覆蓋防護。 置放中央導管需徹底進行皮膚消毒，消毒液採用2% chlorhexidine為佳。 慎選置放中央導管的位置，宜避免使用鼠蹊部為置放部位。 例行性評估中央導管不再需要時應立即拔除。

三、落實組合式照護(bundle care)的概念，降低醫療照護相關感染 3.1對於容易造成感染之醫療處置(如血流感染、泌尿感染)，實 施具有實證醫學證實有效的介入措施，以集結這些措施的效果， 讓介入成效最大化（續1） 3.1.2 對於留置性導尿管的病人，應同時採取下列措施，以降低留置性導尿管相關尿路感染(CA-UTI, Catheter Associated Urinary Tract Infection) 減少不必要的留置性導尿管：放置留置性導尿管要有明確的適應症，且無其他更好的替代方案。一旦適應症不再存在，要立刻移除。 放置留置性導尿管需無菌操作。 放置留置性導尿管後需注意：保持系統的封閉性、尿袋高度維持在膀胱高度以下、不得使用預防性抗生素、無症狀則不應做尿液培養篩檢。

三、落實組合式照護(bundle care)的概念，降低醫療照護相關感染 3.1對於容易造成感染之醫療處置(如血流感染、泌尿感染)，實 施具有實證醫學證實有效的介入措施，以集結這些措施的效果， 讓介入成效最大化（續2） 3.1.3 對於手術病人，建議應該同時採取下列措施，以降低手術部位感染(Surgical Site Infection) 預防性抗生素的使用；應於劃刀前1小時內靜脈注射、藥品選擇必須遵照準則、手術結束後24小時內停止使用。 適當的去除毛髮；如果手術沒有除毛之需要時，應避免去除毛髮。如有需要，應盡可能在接近傷口切開的時間完成，而且，應使用剪毛器，不宜使用剃刀。 加強糖尿病病人血糖控制；應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度以判斷是否有高血糖症，而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評估及啟動適當的治療。 維持正常體溫；建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前、手術中與恢復室內讓病人使用加熱的毯子。

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