品行障碍 (Conduct disorder,CD)

概念 品行障碍(Conduct Disorder, CD)是指在儿童少年期反复、持续出现的攻击性和反社会行为。这些行为违反了与年龄相适应的社会行为规范和道德准则，影响儿童少年本身的学习和社交功能，损害他人或公共利益。

行为特点 反复持续出现 这些行为偏离正常儿童常轨，且在严重程度上及持续时间超过同龄儿童所允许的范围 具有社会环境适应困难的特征 它不是由于躯体疾病或精神障碍所致的疾病行为 内在生物学缺陷可能为产生以上行为的基础，但也与家庭、学校教育、社会环境等文化因素有关

沿 革 早在19世纪初Pinel用躁狂不伴谵妄来形容这类儿童 1837年Prichard提出悖德性精神病这一诊断 沿 革 早在19世纪初Pinel用躁狂不伴谵妄来形容这类儿童 1837年Prichard提出悖德性精神病这一诊断 1944年Hewitt和Jenkins最早将儿童的品行障碍纳入行为障碍之中,并将儿童的行为障碍分为三类,即:社会化违法行为、非社会化的攻击性行为及过度抑制行为 1976年Rutter提出了至今仍颇有影响的行为障碍分类观,他认为违法犯罪行为直接与攻击性行为相关,因而采用了反社会行为障碍、神经症行为障碍以及混合型行为障碍来对行为障碍加以描述

1980 年美国精神病学会DSM - Ⅲ正式将攻击性行为和反社会性行为单独列为品行障碍,用以诊断具有从强奸到暴力行为的儿童。并将品行障碍分为三个类型: 单独攻击型、团伙型和未定型 1994年DSM-IV将品行障碍归在“注意缺陷及破坏性行为”类别下面，根据行为异常是否出现于10岁以前而划分为儿童期发病和少年期发病（在10岁前无任何品行障碍特征）两个亚型。

1991年 ICD - 10 亦将反社会性行为和攻击性行为单独列为品行障碍,并将之分为: (1) 局限于家庭关系的品行障碍; (2) 非社交性品行障碍; (3) 社交性品行障碍;(4) 未特定的品行障碍。

流 行 病 学 各地报道的结果很不一致 患病率在少年期高于少年前期，并且有明显的性别差异，男孩高于女孩，男女的患病率之比为（3～12）：1。 Rutter等1970年报道英国怀特岛10岁儿童的患病率为3.2％ 美国1994年的文献报道男性患病率为6％～16％，女性为2％～9％ 国内罗学荣等报道总患病率为1.45％ 患病率在少年期高于少年前期，并且有明显的性别差异，男孩高于女孩，男女的患病率之比为（3～12）：1。

病 因 生物因素 心理因素 社会因素

生物学因素 遗传学 双生子、寄养子研究 神经心理缺陷 低水平EF，P300波幅下降 神经生化 5-HT、5-HIAA、DA、HVA、MAO

心理因素 情绪不稳、好攻击、冲动性和适应不良等心理特点 困难气质、早期依恋 同伴的排斥、学业失败

社会因素 1.家庭因素：不良的家庭环境 ,如父母婚姻不和、家庭暴力、父母离异、父母有犯罪史、家庭社会经济状况差等。父母管教儿童的方法不当 ,父母教育儿童的态度不一致 ,家庭成员之间亲密程度低；父母有酒依赖和反社会行为时,子女发生品行障碍的比例明显增高

社会因素 2.社会、经济因素 ：品行问题和违纪行为与劳动阶层有着明显的关联。违纪青少年来自体力劳动家庭的比例远高于非体力劳动家庭或中产阶级家庭；违纪行为的类型与违纪者的社会阶层有关

社会因素 3.亚文化因素：儿童青少年所具有的局部文化特征具有反叛性和冲动性 ；在一些青少年团体或生活阶层中 ,违法行为已被同化到他们的一般行为当中。亚文化理论认为,CD不一定是个人适应性的问题 ,而是生活在这一亚文化圈内青少年的“正常”行为而已，在这种文化氛围中 ,青少年违法行为变得司空见惯或一过性发生都被看做是正常行为的一种类型

社会因素 4.伙伴影响 ：儿童青少年违法行为是在团体中通过相互作用习得而来的，儿童触犯规则的可能性与跟违法者接触的频率、持续时间以及相互作用的性质相关，目前较为一致的看法是 ,与违纪青少年为伍者亦容易成为违纪者

社会因素 5.“标签”作用 ：儿童一旦有过数次违纪行为 ,周围人们很容易形成定势看法 ,并给这类儿童贴上“标签”。这种定势看法不仅使周围人对CD儿童的过失行为变得敏感和关注 ,也容易促使他们的违纪行为重复发生。社会对违法行为的严厉处置和社会的拒绝、排斥容易使这些青少年再度回到不良团伙中去。因为他们在这类团伙里体会到“自我”存在的价值 ,寻找到自身的社会地位。相反 ,周围如果对他们的过失行为表示极大的忍耐和宽容 ,其异常行为反而会降低和减少

临 床 表 现 攻击性行为(aggression)： 临 床 表 现 攻击性行为(aggression)： 是指侵犯和攻击他人的行为 ,可以表现为躯体攻击或言语攻击,如殴打、伤人、破坏物品及虐待他人或动物、性攻击、抢劫等行为

临 床 表 现 反社会行为(antisocial behavior)： 临 床 表 现 反社会行为(antisocial behavior)： 这类行为不合符道德规范及社会准则，如说谎、逃学、流浪不归、纵火、偷窃、欺骗、吸毒等行为。

说谎：在儿童期常由于幻想希望获得长辈或老师的表扬而撒谎，或怕做错事受处罚而撒谎。通过年龄的增长及教育，儿童知道行为的是非准则后，常自觉纠正，但有些儿童由于环境及教养因素从说谎中得到益处，因此常采用说谎达到自己目的及愿望，说谎则成为一种待人接物的行为模式，构成品行障碍。

流浪不归：这类儿童常离家出走在外流浪。在童年早期可能是出自对外界的好奇而走失不能回家；也有因在家自尊心受到损伤，得不到父母的关心而出走；或因父母争吵拿子女作为出气筒愤懑而出走；或因学习成绩不好，怕见父母受处分而出走。当第一次出走后如获得满足，即出走行为得到强化，则可多次离家出走。

偷盗：儿童1岁以内自我意识尚未形成，分不清什么是你的、我的，故看见自己喜欢的就拿。1～2岁时自我意识开始萌芽，但仍不清楚“别人的”概念，3岁后通过教育知道什么是别人的，自己不能随意拿。由于儿童对新鲜事物的喜爱及好奇（自己没有的东西，均是新鲜事物），在幼儿园中常常把自己喜欢的东西带回家玩，或把同伴的玩具带回来。此时如父母沉默认可，久而久之养成为满足自己愿望随意拿别人东西的习惯。最初是拿家中的钱或物，当被父母询问时，怕受处分，只好否认。以后偷偷的干，明知故犯则成偷窃行为。当成为习惯后，可偷走同学物品，为了玩电子游戏可偷他人的钱或摸包，构成儿童品行障碍

逃学：儿童由于厌恶学习、反抗老师或家长、贪玩等原因，而背着父母，不去上学，常常背着书包离家后，就在外面游荡或与其他儿童玩。此类儿童常常学习成绩不好，品行不佳，还常常有说谎、打架等违反校规的行为。这类儿童的家庭气氛常常不好，父母的教育意见不一致，对儿童不关心，体罚多。有的被社会上流氓勾引，结成团伙进行违法行为。

纵火：儿童常喜欢玩火，划火柴玩，燃爆竹类东西。这些事物具有新颖性及刺激性。若家长未能及时进行教育，儿童可把玩火柴，燃烧废物作为游戏，可造成意外性火灾。儿童因报复进行放火者少见。但亦有从电影电视的影响，也可因与伙伴游戏发生争吵，进行放火报复者。

性攻击：多发生12～15岁男性儿童，最初出于好奇心或恶作剧，对异性进行猬亵行为，在黄色电影及小说影响下也可产生强迫异性发生性行为。女性可因与异性发生性行为获得物质上满足，常可导致淫乱性生活或卖淫。

吸毒行为：国外多见，国内近年也开始预见现，表现为反复使用成瘾性物质。初次多为好奇，一旦成瘾后就长期反复使用，甚至贩毒。

实 验 室 检 查 心理测评： 行为评定量表：CBCL，TRF，Conners父母问卷（PSQ）和TRS 智力测验：WISC-CR，WIPPS-CR

诊 断 诊 断 原 则 依据详尽而正确的病史资料 正确的观察和精神状况检查 诊断标准和鉴别诊断

诊 断 1.发生于儿童少年时期，持续半年以上。 2.至少有临床表现中描述的行为之一。 3.不是由于其他精神疾病引起。

鉴 别 诊 断 注意缺陷多动障碍（儿童多动症） 情绪障碍 抽动-秽语综合症 儿童少年精神分裂症

鉴 别 诊 断 5. 癫痫 脑器质性精神障碍 7. 精神发育迟滞

治 疗 药 物 治 疗 非 药 物 治 疗

药 物 治 疗 主要用来处理其他伴随症状 哌醋甲酯（利他林）－－多动 碳酸锂－－情感 三环类抗抑郁剂－－抑郁 氟哌啶醇、卡马西平－－攻击行为

非 药 物 治 疗 行为矫正疗法：目的是改变患儿不良行为，主要包括阳性强化疗法和惩罚疗法。“问题解决技巧训练” 四个步骤 :①帮助儿童理解问题,将问题在头脑中以恰当的形式再现出来,②制订出获得结果的计划,③实施计划,④检验结果

非 药 物 治 疗 家庭治疗：旨在通过各种方法来改变家庭功能结构，继而改变儿童的行为，该法以家庭成员一起作为治疗对象，因此治疗的成败与家庭成员的合作程度有关。家庭功能治疗和父母管理训练是近年来发展起来的两种有代表性的方法

非 药 物 治 疗 家庭功能治疗 ：从家庭功能的整体上来分析存在的问题。治疗目的是增加家庭成员之间的直接交流和相互支持 父母管理训练 ：治疗上直接训练父母在管理孩子时采用亲社会行为方式 ,也包括改变父母和儿童之间异常的相互作用方式。用外显的积极行为示范为ＣＤ儿童提供社会学习依据

非 药 物 治 疗 社区治疗：由于种种原因许多CD儿童的家庭不愿采用家庭治疗形式 。因此 ,发展一些社区干预计划 ,借助社区内的力量来帮助这些儿童青少年 ,成为干预方法的一个基本途径。借助力量包括社区内的干预援助中心、大学生、同伴、家庭、学校乃至街道办事处和行政单位等。能够启动这样的社会系统力量 ,其效果会非常显著。也可雇佣一些大学生或成人志愿者作为CD儿童的伙伴 ,与他们建立朋友关系 ,作为行为榜样引导他们改正不良行为

品行障碍自我矫正的方法 1. 提高自我认识 ：有品行障碍的青少年应该调整自己的认识，从而改变对某些问题的错误认识，树立新的正确的认识 2. 摆脱孤独感 （1）找同学或同伴谈心；（2）参加正当有益的文娱体育活动；（3）刻苦学习，（4）写日记和作文；（5）帮助家庭做一些适当的家务劳动

品行障碍自我矫正的方法 3.控制发怒 ：（1）主动回避（2）注意转移（3）主动发泄（4）意识控制法（5）升华法 4.正确对待错误，提高自信心 ：要勇于承认错误 ,在这个基础上从错误中吸取教训，把错误变成正确的先导;同时要经常自我激励，自己鞭策自己，自己鼓励自己

品行障碍自我矫正的方法 5.榜样学习法：现代学习心理学理论认为，儿童可以模仿攻击行为，也可以模仿利他行为 6.矫正不良习惯：（1）替代性反应法 （2）切断诱因法（3）中断改变刺激法 （4）自我教育法

预 后 约40%可迁延至青少年及成人 青少年违法 反社会性人格障碍

预 防 优生优育 ,改善家庭环境 干预高危儿童 树立好的社会风气

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