急性中毒的诊断和救治 中国医科大学附属第一医院急诊科 赵敏 急性中毒的诊断和救治 中国医科大学附属第一医院急诊科 赵敏

中 毒 一、  概念 二、 分类 三、中毒发展史 四、诊断程序 五、急性中毒治疗

一、  概念 中毒：化学物质进入人体在效应器官 达到一定量而引起损害的全身 性疾病。 毒物：引起中毒的化学物质。

二、中毒分类 工业 药物 农药 有毒的动植物

杀 虫 剂

Red bean

Jimson weed

Castor bean

Snake bite

Snake bite

Spider bite

Ethchlorvynol

Ivy

三、中毒发展史

20th Century Milestones in the Development of Medical Toxicology 1949 First toxicology wards open in Budapest and Cobenhagen 1953 First U.S poison control center opens in Chicago 1957 17 poison control centers in operation in United States 1958 America Association of Poison Control Centers (AAPCC)founded 1963 Initial call for development of of regional PCCs 1968 America Academy of Clinical Toxicology (AACT) established 1972 Introduction of microfiche technology to poison information 1974  American Board of Medical Toxicology (ABMT) established

1972 use microfilm, there are two intoxication data bank: TOXIFILE and POISINDEX. 1980s CD-ROM is used. 1983 First examination given for Specialists in Poison Information(SPIS) 1985 American Board of Applied Toxicology (ABAT) established 1992 Medical Toxicology recognized by American Board of Medical Specialties (ABMS) 1994 First ABMS examination in Medical Toxicology 1997 257 physicians were board certified in medical toxicology either by the ABMT and /or ABMS 2000 AGGME approval of residency training programs in Medical Toxicology

前11位常见中毒原因 (2001 AAPCC Annual Report) Number of Exposures % 解热镇痛药(Tylenol, etc.) 240,757 10.6 清洁剂 216,102 9.5 美容剂和香水，含漱 208171 9.2 异物 115,320 5.1 植物 105,560 4.7 镇静剂/催眠药/抗精神病药 100,141 4.4 咳[嗽] /感冒药 97,710 4.3 局部用药 95,854 4.2 叮/咬 93,821 4.1 抗抑郁药 92,675 4.1 杀虫剂 90,010 4.0 总计 1456,121 64.2

前10位死亡原因 (2001 AAPCC Annual Report) 类别 No. % of all . exposures 止痛剂 531 0.221 镇静剂/催眠药/抗精神病药 266 0.266 抗抑郁药 255 0.275 兴奋剂和毒品 207 0.464 心血管药物 153 0.280 酒精 108 0.168 化学制品 60 0.106 抗惊厥剂 59 0.187 气体和烟雾 44 0.066 抗组胺剂 42 0.228

四、诊断程序 （一）病史：诊断的首要环节 两个方面： 1. 事件发生时暴露的环境和继之而来 的症状 2 . 暴露于哪种毒素

暴露于什么 毒素的形式 暴露途径 接触的时间 毒素的剂量，浓度，持续时间等 其他的人 相关的毒素 暴露于什么 毒素的形式 暴露途径 接触的时间 毒素的剂量，浓度，持续时间等 其他的人

存在的症状，特异的症状 多久出现症状，顺序 进展情况 健康情况 治疗否 相关的症状 存在的症状，特异的症状 多久出现症状，顺序 进展情况 健康情况 治疗否

（二）临床评估和中毒综合征 对于突然出现的紫绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明者，考虑急性中毒。

（二）临床评估和中毒综合征 对于不明原因的昏迷，须除外下列疾病： 糖尿病酮症酸中毒昏迷 高渗性昏迷 低血糖昏迷 中暑 急性脑血管病 肝性脑病 肺性脑病等

体检必须从生命指征开始 某些毒素与生命指征的特征性变化有关 生命体征和病人最早的评估 体检必须从生命指征开始 某些毒素与生命指征的特征性变化有关

结膜炎：氯气 瞳孔：缩小 扩大 皮肤 肺部 心脏：心动过缓、心动过速 腹部：肌紧张、肠音减弱 神经系统：嗜睡 抽搐 查体 发现威胁生命的问题和确定 中毒综合征 结膜炎：氯气 瞳孔：缩小 扩大 皮肤 肺部 心脏：心动过缓、心动过速 腹部：肌紧张、肠音减弱 神经系统：嗜睡 抽搐

气 味 水果味: 乙醇,盐酸碳氢化合物，丙酮， 酮酸中毒 乙烯基: 乙氯维诺 胡萝卜：野芹毒素 枯草: 光气 苦杏仁: 氰化物,苦杏仁甙 气 味 水果味: 乙醇,盐酸碳氢化合物，丙酮， 酮酸中毒 乙烯基: 乙氯维诺 胡萝卜：野芹毒素 枯草: 光气 苦杏仁: 氰化物,苦杏仁甙 梨: 水合氯醛，副醛

气 味 大蒜:砷, 二甲基亚砜,铊,硒酸，有机磷 臭鸡蛋: H2S,硫醇 冬青油: 甲基水杨酸盐 樟脑丸: 樟脑,萘,二氯苯

中毒综合征分析 1. 阿片综合征 呼吸抑制，昏迷，瞳孔缩小，心动过缓， 肠蠕动减弱，体温降低，低血压。 2. 交感神经样中毒综合征 高血压，心动过速，易激惹，体温高， 多汗，瞳孔扩大。 可能原因：体内儿茶酚胺升高

3．抗胆碱综合征 心动过速，体温高，精神病，皮肤干 红，瞳孔扩大，尿储留，肠音减弱 4．胆碱样综合征 毒蕈碱样：流涎，流泪，多汗，支气 管泌液过多，肺水肿。 烟碱样：肌肉颤动，神经肌肉无 力，去极化瘫

辅助检查： 1 心电图： 2 血清化学： a.低钠血症：SIADH：口服降糖药 水中毒 b.高钠血症：利尿剂 c.低钾血症：β兴奋剂：氨茶碱， 肾上腺素、甘草酸、甲苯 d.高钾血症：洋地黄糖甙、利尿剂 氟化钠、琥鉑酰胆碱

3.中毒实验室 a.毒物检测 b.某些中毒化验可能影响临床的处理， 应常规做、快速做：扑热息痛，水杨 酸，氨茶碱，地高辛，甲醇，乙醇。 c. 特异性检验：AchE，正铁Hb， HbCO。 4.放射线：胸片：缓慢释放丸剂，金属

五、急性中毒治疗

急性中毒抢救原则 （一）切断毒源：迅速脱离染毒环境。在 安全处进行急救或送往医院。 （二）迅速消除威胁生命的毒效应：如心跳 骤停时行CPR，抗休克，抗心律失常等。 （三）尽快明确毒物接触史 （四）尽早足量地使用特效解毒剂 （五）毒物不明者先对症处理

急性中毒主要治疗措施 （一）立即终止接触毒物 （二） 清除尚未吸收的毒物 （三）特效解毒剂 (四）促进已吸收毒物的排出

（一）立即终止接触毒物 1.撤离现场 2. 脱去污染的衣服 3. 清洗接触部位的皮肤 4. 由胃肠道进入的毒物应停止 服用

（二） 清除尚未吸收的毒物 1. 吸入性中毒：保持气道通畅，吸氧 2. 接触中毒： 清除皮肤、眼、伤口中 的毒物 3. 口服中毒：催吐, 洗胃, 活性炭, 导泻

Wash eyes: place the victim in a supine position under a tap or use intravenous tubing to direct a stream of water across the nasal bridge into the medical aspect of the eye.

洗胃： ①〈6 h ②原则：早、反复、彻底 ③洗胃液：清水 ④每次灌入量300-500ml为宜，总量 8000-10000ml ⑤洗胃时防止吸入性肺炎、水中毒、脑水 肿。 ⑥禁忌症：深昏迷、腐蚀性中毒、挥发性 烃类化学物口服中毒。

Place the patient in the left lateral decubitus position Place the patient in the left lateral decubitus position.it prevents the material pushed into the duodenum during lavage.If the patient is obtunded,protect the airway by intubating the trachea.

（三）特效解毒剂 1.Activated Charcoal 起始量： 成人：50-100g 儿童：15-30g 重复用量：0.5g/kg q2-6h 注意：连续给 导泻：需要重复使用（根据便的情况） 注意气道保护，在应用第二次剂量前应确保肠鸣音存在。

4）指征： 结合滞留在胃肠道的药物 加强清除：茶碱, 苯巴比妥,苯妥英钠 经历肠肝循环的药物 分布范围窄的药物 蛋白结合量少的药物 半衰期长的药 药物付反应: 呕吐,误吸,便秘,胃肠梗阻.

2. 阿托品 指征 有机磷，氨基甲酸酯类杀虫剂中毒 a. 拮抗毒蕈碱作用 b. 中枢作用 对烟碱样作用无效

治疗目标：皮肤干，肺罗音消失 （瞳孔扩大不作为停止治疗的指征） 并发症：抗胆碱过量

3.Deferoxamine去铁敏 铁的螯合剂（100mg结合几乎10mg铁） 适应症： 1) 血清铁：>350-500mg/dl 2) 有症状

剂量： IV：15mg/kg/hr a.用于中重度中毒 b.成人，保守剂量：6-8g/day 可引起肺毒性 IV快速使用可引起低血压 IM：60-90mg/kg，最大量1g/儿童， 1-2g/成人，q4-8hr, 应用于轻 度中毒

4.乙醇 机理： 适应症：任何具有症状,或存在阴离子间 隙增高的代酸 负荷量： 10ml/kg，IV含有10%乙醇的 糖溶液，大于30分钟 商业烈酒 成人：100-125ml 40%乙醇 10kg儿童：15-20ml

维持量： 125mg/kg/hr 血透的病人，维持量必需增加 治疗目标：乙醇浓度100mg/dl

5.Glucagon[胰]高血糖素 由胰岛β细胞分泌的激素 适应症： 1)具有低血压和或心动过缓的β阻滞剂过量 2)具有低血压和或心动过缓的钙阻滞剂过量 机制：产生正时性，正力性心血管作用，通过β肾上腺素能受体、cAMP起作用。

剂量：1)开始：50mg/kg，大于1分钟 2)作用高峰5-7分，持续10-15分 注意：1) 尽早使用 2) 剂量超过2mg，应用蒸馏水， 盐，低分子稀释。稀释液含有 2mg的酚/1mg药。 副作用：1)最常见：恶心，呕吐 2)过敏反应：高血糖，低钾血 症，低血糖

6.N-Acetylcysteine（NAC） 机制： 1）可作为谷胱甘肽的替代产品，并 直接与毒性代谢产物结合。 2）刺激谷胱甘肽合成 3）抗炎 4）改善肝血流和肝摄取

指 征： 1.血浆扑热息痛水平在中毒范围 2.已知或怀疑摄入剂量>7.5g（或 150mg/kg儿童） 3.在摄入后8h内开始治疗

治疗：口服： a. 负荷量：140mg/kg b. 维持量：70mg/kg q4h直到72h c. 治疗必须继续直到72h d. 如果服药后1h内发生呕吐，应重复 给药。

注 意： 1）在摄入4h内，应用AC（活性炭） 2）如果必须重复应用AC，应q4h， 与NAC间隔开2h 3）孕妇

7．Naloxone Hydrochloride 纳洛酮 适应症： 1）是阿片拮抗剂 2）在氯压定中毒也有效 3）任何有呼吸抑制的昏迷病人可 诊断性治疗。不管有无阿片摄入史。

剂 量： 1.单剂量：0.4-2mg，IV /成人和儿 童, 可重复使用。作用持续时间 20min-1h。 2.如果吸毒者，开始0.1mg。 剂 量： 1.单剂量：0.4-2mg，IV /成人和儿 童, 可重复使用。作用持续时间 20min-1h。 2.如果吸毒者，开始0.1mg。 3.如果10mg后无反应，怀疑诊断。 4.如果治疗有效，应大剂量应用。 5.治疗目标：呼吸通畅

8.Physostigmine毒扁豆碱 指征：起副交感作用（逆转抗胆碱酯酶）， 应用于抗胆碱中毒 应用于：抽搐，严重的幻觉，谵妄（昏迷， 高血压，心律失常） 注意：避免用于TCA中毒，或有心脏传导 障碍者，不能应用于诊断性治疗。

剂 量： 成人： a. 诊断用药：1mg IV 缓慢>5min b. 治疗用药：0.5mg IV，5min重复，直到2mg

儿童： a. 诊断用药：0.5mg IV>5min 5min重 复，直到2mg. b. 治疗用药：应用最低的有效剂量，可 重复使用。 备好阿托品 不用持续滴流 30-60min代谢，但作用的持续时间不定

9. Pralidoxime（2-PAM）解磷定 适应症： 有机磷中毒：逆转烟碱样作用，如肌肉无力，抽动，呼吸抑制，与阿托品协同作用。

剂量： 成人：1-2g IV，0.5g/min，1h内可重复； 如果肌无力，昏迷未减轻，6-8h 可重复。 严重病例持续滴流，500mg/hr 儿童：25-50mg/kg，最大量1g 在NS中 （浓度不大于5%）超过30min 注意：在中毒后的24-48h 应用，最有效。

10. Pyridoxine（Vitamine-B6） 适应症 预防或治疗由INH中毒引起的抽搐 机理：INH抑制脑磷酸吡多醛，故补充

剂量： 与INH相同量，起始量≯70mg/kg，可重复。 a. 成人：5g（70mg/kg） 慢IV>3-5min，或5-10%糖中静点 >30-60min。 b. 儿童：70mg/kg IV，抽搐控制后， 给予静点 附加治疗：与安定有协同作用

11.Flumazenil氟马西尼 机理：竞争苯二氮卓类受体，逆转苯二氮卓 类的抗焦虑，抗惊厥，镇静和肌肉松 弛作用。 剂量：1-3mg，1-2min起作用。 成人：0.2mg IV >30s; 可重复给0.3mg; 总量3mg。 注意：作用持续时间20min-4h，比苯二氮卓 类的时间短。不能逆转苯二氮卓类诱 导的呼吸抑制。

12. Sodium Bicarbonate 碱化血液 适应症 1) 应用于治疗TCA 中毒，尤其是那些 QRS增宽 2) 其它的心脏钠通道阻滞剂中毒（可 卡因，Ia类抗心律失常药物等） 机制: 改变血pH，增加细胞外Na，减少 与 TCA的结合。

剂量： 1) 1mEq/kg，使血pH在7.45-7.55 2) 10-15min重复，或静脉输液。 注意：肾衰，肺水肿，心衰。

碱化尿液 适应症：增加阿司匹林和苯巴比妥，甲 酸，氯黄丙脲，异烟肼的排泄 机制：离子化弱酸，增加肾排泄，减少 在肾小管的再吸收。

剂量： 1)目标：使尿pH在7-8之间 2)1-2mEq/kg，IV（如果pH<或=7.35） 3)静滴：44-132mEq/L 加入1升的糖中静点； 滴速：1.5-2×正常维持，使尿量2-3ml/kg/hr 4)补K 注意： 1)监测尿量，pH，血K，意识状态，肺部 情况 2)肾衰，肺水肿，心衰。

13. 其他特效解毒剂 美蓝用于亚硝酸盐中毒 二巯基丙醇用于砷、汞、锑、铋、锰、 铅中毒 硫代硫酸钠用于砷、汞、氰化物、碘、 溴、铅中毒 乙酰胺用于氟乙酰胺中毒

(四）促进已吸收毒物的排出 利尿：大多数毒物可由肾脏排泄，水溶性与蛋白结合很弱的化合物如：苯巴比妥、眠尔通、苯丙胺、锂，较易排出 补液 吸氧 血液净化疗法

血液透析： 借助于透析膜的弥散作用来清除毒物。 水溶性、小分子、与蛋白结合少的化合物如苯巴比妥、眠尔通、苯丙胺、锂、甲醇、乙醇、扑热息痛效果好。

血液灌流： 将患者的血引出体外经过灌流器，毒物被灌流器内的吸附剂吸附，达到清除这些物质的目的。 对脂溶性高、分布容积大、蛋白结合率高的效果好。如苯巴比妥类、苯二氮卓类、三环抗抑郁类、有机磷类、洋地黄、茶碱类效果好。

血浆置换： 将患者血浆从血液中分离出来，将含有毒物的部分弃取，补充以正常血浆，来清除体内毒物的方法。 可以清除蛋白质等大分子物质，对各种毒物引起的高铁血红蛋白血症，铬酸盐，乙醇，镇静催眠药，阿司匹林，DDV中毒效果好。