胃癌围手术期化疗及规范化治疗 李 勇 广东省医学科学院 广东省人民医院胃肠外科 肿瘤中心胃肠肿瘤外科 小李说病例之 胃癌围手术期化疗及规范化治疗 李 勇 广东省医学科学院 广东省人民医院胃肠外科 肿瘤中心胃肠肿瘤外科 Liyong-lucky@yahoo.com.cn

全球的胃癌发病率 中国

2000-2005 中国主要癌症发病率 排名 男性 (ASR*) 2000 2005 1 肺癌 43.0 49.0 2 胃癌 41.9 肝癌 40.0 3 38.9 37.1 4 食管癌 27.6 24.0 5 结直肠癌 14.0 15.0 排名 女性(ASR*) 2000 2005 1 乳腺癌 19.9 24.8 2 胃癌 19.5 肺癌 22.9 3 19.2 17.4 4 肝癌 14.5 15.3 5 食管癌 12.1 9.7 * ASR: 年龄标化发病率 (per 100,000) 使用世界标准人口 从2000年－2005年： 男性中，肺癌发病率始终处于第一位 女性中，肺癌发病率从2000年的第三名上升到2005年的第二名 总体发病率呈上升趋势 Yang et al, 2005

Total number of deaths for certain cancers in the years 1990, 2000 and 2005 in China, by site and sex Source: Yang L, et al. BJC 2004

胃癌防治研究现状 局部进展与转移期胃癌(AGC)占60-80%,是当今治疗难题 胃癌临床分期现状 I 18% 56-71% TNM分期 占总体% 五年生存率% I 18% 56-71% II 15% 37% III 27% 11-18% IV 39% 5% AGC 66% 16-23%

胃癌治疗目前仍以手术为主 不同国家或地区 5年生存率 西方国家 5%-15% 日本 50% 中国 40% 总体 20%-30%

两个共识 单纯手术无法根治 姑息切除好于未手术 两个目标 提高根治率 提高切除率

胃癌化疗 生存目标 新辅助化疗 辅助化疗 晚期胃癌的化疗 姑息化疗 化 新辅化 辅化 手术 化 根治、延长PFS 疗 疗 手术 化疗＋ 手术 化疗＋ 手术 姑息化疗 延长生存期 改善生活质量

病 例 患者岑X X,男,43岁 2006-6-15因“上腹部疼痛10天”入院 病 例 患者岑X X,男,43岁 2006-6-15因“上腹部疼痛10天”入院 查体锁骨上LN(-)，腹部无阳性体征，脐周无结节，肛诊盆底无肿物 CEA CA19-9 正常 外院胃镜示: 胃窦癌; 玻片会诊:印戒细胞癌

病 例 2006-6-10 CT

病 例 2006-6-20剖腹探查术 大网膜结节 左侧腹膜转移性结节 小弯侧胃窦部肿物 3*4CM 与肝十二指肠韧带致密粘连 侵犯左肝外叶 ，胰腺 分期：T4

下一步？ 放疗 新辅助化疗 新辅助放化疗 中医中药治疗 放弃？环游世界

新辅助化疗的缺点 1 2 3 化疗毒性，致手术推迟或患者无法耐受手术 增加手术并发症 肿瘤进展，无法切除

MAGIC trial Peri-operative chemotherapy Surgery only R 503 patients ECF x 3 – surgery – ECF x 3 Cunningham D. NEJM 2006

MAGIC: Resectability Peri-op ECF N=250 Surgery alone N=253 P Median time to surgery 99 days 14 days Proceeded to surgery 219 240 R0 resection 169 166 R0 resection rate 79% (169/219) 70% (166/240) 0.03 R0 resection ITT 169/250 166/253 R0 rate ITT 68% 66% 0.64

MAGIC研究 CSC S 从CSC获益 2-y 生存 50% 41% 9% 5-y 生存 36% 23% 13% 中位生存 24 月 20月 4月 多元线性分析表明，经过年龄、PS、性别和原发灶的位置，疗效没有改变。 死亡的Hazard ratio: 调整后: 0.74 (95% CI: 0.59-0.93) 未调整: 0.75

MAGIC 两组：化疗VS单纯手术 5年OS：36%vs23%，P=0.009 PFS、局部复发率及远处转移率均改善

北京肿瘤医院季加孚教授的新辅助研究结果 a: 新辅助化疗组 b: 对照组 characteristic Number (%) a Number (%) b n = 37 Age, years Median (range) 65 (41–75) 61（27-78） Gender Male Female 23 (70.0) 10 (30.0) 30（81.1） 7（18.9） Anatomic location Proximal Body Distal Residue 15 (45.5) 1 (3.0) 2 (6.0) 3（8.1） 27（73.0） Pretreatment clinical T stage＊ T2 T3 T4 30 (91.0) 3 (9.0) 34（91.9） Postoperative pathologic stage ⅠA ⅠB Ⅱ ⅢA ⅢB Ⅳ 4 2 1 8 7 13 15 a: 新辅助化疗组 b: 对照组 18

New Strategies for Advanced Gastric Cancer Treatment 治疗方案 Cycles repeated every 2 weeks Surgery following 2-6 cycles LV 400 mg/m2 Eloxatin 100 mg/m2 5-FU 2,400 mg/m2 via 46-hours infusion 0 2 hours 48 hours

单中心研究 （2002~2005） 化疗 + 手术+化疗 手术 病例数 46 34 根治性切除率 81.4% 50% 3年生存率 78% 单中心研究 （2002~2005） 化疗 + 手术+化疗 手术 病例数 46 34 根治性切除率 81.4% 50% 3年生存率 78% 61.8% 52.9% Jia-Fu JI, et al. Proc AM Soc Clin Oncol 2004;22 (abstr 4184)

新辅助组患者3年总生存期（OS）和无病生存期（DFS）都为 75%；对照组患者3年总生存期为61%，无病生存期为58%；两者间有显著 差别 21

新辅助化疗患者远端胃癌和近端胃癌生存曲线分布无显著差别 22

对照组患者远端胃癌和近端胃癌生存曲线分布有显著差别 23

含乐沙定®的FOLFOX7用于进展期胃癌 新辅助化疗的II期多中心对照研究 初步结果 治疗 病人数 IIIb上的病人 (%) R0-A 切除率 (%) 新辅助 38 51 63 对照组 46 35 52 毒性 没有3级和4级毒性报道 Ji Jiafu, Oxaliplatin +5-flurouracil/leucovorin (FOLFOX7) as neoadjuvant plus adjuvant treatment versus adjuvant alone in locally advanced resectable gastric cancer: BJSA-01 study design and interim results；2007 ASCO GI

胃癌新辅助化疗原则 选择对胃癌疗效好的药物 不因化疗而延误手术的时机 胃癌化疗方案尚无共识 肿瘤临床分期 可以耐受化疗

可供选择的药物 新药 旧药 伊立替康 顺铂 希罗达 S1 阿霉素 紫杉类 5FU 丝裂霉素 靶向药物 奥沙利铂

新辅助化疗方法 联合用药为主流 个体化选择联合方案 术前化疗周期不宜过长，术前化疗6一8周 联合用药为主流　个体化选择联合方案 术前化疗周期不宜过长，术前化疗6一8周 胃癌新辅助化疗的有效性最高为50-70% 多在20-30%左右 国内金懋林报告联合使用奥沙利铂、5-Fu和CF对进展期胃癌的有效率为42.5% 综合法国、美国、台湾、韩国等的临床研究资料，该方案的总有效率在42.5-64％ 中位生存期8-10月

新辅助化疗方案 A、ECF/改良ECF B、DCF/改良DCF C、伊立替康＋顺铂 D、氟尿嘧啶类＋奥沙利铂 E、氟尿嘧啶类＋伊立替康 F、其他 选择？个体

病 例 2006-7-11开始FOLFOX4方案6 cycles oxaliplatin 85mg/m2 iv drip d1 病 例 2006-7-11开始FOLFOX4方案6 cycles oxaliplatin 85mg/m2 iv drip d1 Lv 200mg/m2 iv drip d1、d2 5-Fu 400mg/m2 iv d1、d2 5-Fu 600mg/m2 iv drip d1、d2 4个cycles后复查CT 明显改善，不愿手术

病 例 胃窦癌较前缩小，与肝左叶胰腺分界较前清晰 2006-8-10 CT

病 例 患者拒绝手术 2 cycles FOLFOX4化疗 拒绝化疗 6 cycles xeloda单药化疗 停药

治疗毒副作用 Ⅰ度食欲下降 Ⅰ度恶心 Ⅰ度手足综合征 无中性粒细胞减少

病 例 2006-12-27 CT

病 例 胃周脂肪间隙清晰 2007-6-13

病 例 2007-11-08再入院 上腹不适、进食减少 仍拒绝手术 Xelox方案化疗3 cycles 拒绝治疗

病 例 2007-11-9 胃轻度扩张

病 例 2008-3-11再次入院 呕吐宿食 幽门梗阻

病 例 2008-3-17CT

病 例 2008-3-20 剖腹探查术 大网膜与腹前壁、肝下缘粘连 肿瘤位于胃窦部，4*4cm，与肝、胰分界好 胃癌根治术R0、D2

根治性手术原则 目标在于根治性切除 切出足够的胃、大小网膜、引流区淋巴结 胃切缘距离肿瘤5cm 推荐D2式淋巴结清除，至少检出15枚淋巴结 不推荐常规预防性脾切除

根据肿瘤位置局部LN组的清扫情况 LD/L D2 11p 12a 14v 1 9 8a 7 D1 4d 6 5 3

病理报告 胃印戒细胞癌 肿瘤浸润胃壁全层至浆膜外 淋巴结１０／２９转移 小弯８/１８、大弯２/６、胃网膜０/５ 切缘未见癌 　小弯８/１８、大弯２/６、胃网膜０/５ 切缘未见癌 分期：T3N2M0

下一步治疗？ 放疗？ 原方案继续化疗？ 换方案继续化疗？ 化疗时间？ 观察？

An updated meta-analysis of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer 23 trials， 4919 pts CT vs 手术 胃癌根治术后进行辅助化疗 能提高 生存率和无病生存期，减少复发率 2441 OS：60.6% DFS 优势 2478 OS：53.4% 3-4度毒副反应少

术后辅助化疗方案选择 新辅助治疗的效果是术后辅助治疗方案选择的重要依据 有效者，继续原方案辅助化疗 无效者，更换方案

病 例 用xelox方案化疗6 cycles 2008-12-03 CT 胃癌术后改变 肝内胆管轻度扩张 随访至今未见复发

经验分享 氟尿嘧啶类/奥沙利铂在胃癌围手术化疗 有一定效果 氟尿嘧啶类/奥沙利铂在胃癌围手术化疗具可接受的毒副作用 REAL 2 化疗方案 维持? Stop and go

在此添加各国guideline的PDF文件的真实图（加标注突现奥沙利铂）

EOF* * NCCN上引用了Cunningham的研究认为ECF modification的方案，即含乐沙定的EOF等都是作为Category 1用于术前和术后的化疗。

经验分享 术前分期 BUS CT MR PET 内镜BUS 腹腔镜？腹腔镜BUS 剖腹探查？ 腹腔镜探查－新辅助－腹腔镜手术

腹腔镜？

讨 论 术前分期新辅助化疗的指征 新辅助化疗方案的选择 手术时机/窗口期的选择 手术难度 并发症 死亡率 辅助化疗的指征 辅助化疗方案的选择

个人体会 进展期胃癌治疗仍然需要以手术为主的综合治疗 药物的不断更新，为胃癌患者提供了更多生机 治疗原则/患者医从性的平衡？医从性不好时 “不抛弃 不放弃” 胃癌综合治疗存在问题 治疗前分期评价 预测新辅助治疗的效果 新辅助治疗方案？ 期待标准方案……

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