前交叉韧带重建术后翻修 2004-4-5
引言： 前交叉韧带重建术目前广泛应用于功能性膝关节不稳定。长期成功率达75～90％。还有相当一部分病人重建失败。
失败原因： 分四个主要类型： 关节纤维化 伸膝装置功能不全 关节炎 复发性异常松弛
关节纤维化 由于关节纤维化而活动受限被认为是前交叉韧带重建术后最常见的合并症。虽然活动受限可以涉及屈曲、伸直或两者都有，伸直受限影响最大。轻度的伸直受限能使要求高质量动作的运动员失去运动能力。伸直受限的病人，理疗无效果，行走时呈屈膝步态，并有相应的髌股关节疼痛 ，股四头肌无力，功能较差。
伸膝装置障碍： 伸膝装置无力是前交叉韧带重建术较常见的问题。 原因包括：髌骨骨折、髌腱炎或断裂、剩余肌腱无力、股四头肌腱断裂、疤痕、髌腱路径异常、髌腱挛缩等 预防最有效的办法是使用康复手段，强调主动的股四头肌训练 疼痛及炎性反应可以冷敷疗法
手术技术方面： 不恰当的骨道位置 髁间窝成形不当 移植物选择或去材不当 移植物张力不合适 移植物在骨道内固定不当
8年前使用Cortex重建ACL，骨道扩大明显，关节镜下Cortex束断裂
术前评估： 病史、体检、X线及MRI 强调整体评估，不要将注意力仅仅放在前交叉韧带上。 ACL翻修术作为一种补救措施，恢复高强度运动的希望相应减小。 术前应提醒病人有可能由于骨性缺损，必要时需行分阶段手术。 注意不能许诺太多，避免术前术后的比较，翻修术不如初次重建成功，有时尽管技术上成功，但主观上却是失败的。
病史： 初次损伤的性质 重建前的症状 重建后的运动水平 注意细节有助于判定初次手术时做了些什麽 强调病人目前的主诉
体检： 步态评价 下肢力线 比较完整的膝关节检查 注意内外翻方向的异常松弛度 未能理解联合不稳定模式会造成手术再次失败。 活动受限应在手术前提出，不期望翻修同时试图改善活动范围，宜考虑分阶段手术，先外科手术获得活动度，再行翻修术。
X线评估： 包括前后位、侧位、45度前后屈曲负重位及切线位像 拍站立位大片评估内外翻畸形 注意股骨和胫骨骨道位置及使用固定类型 测量髌骨高度 明显的内翻或外翻畸形需在重建术前截骨或在重建术中进行
移植物选择： 自体移植 异体移植 合成材料 不可取
翻修术的技术考虑： 皮肤切口 去除内固定物 骨道位置 髁间窝成形 移植物的固定
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